脊柱骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案

脊柱骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案脊柱骨折诊疗需遵循系统评估、精准分型、个体化治疗及全程康复的原则，以下从评估、诊断、分型、治疗及康复管理等方面展开具体内容。一、临床评估（一）病史采集详细询问外伤机制（如高处坠落、车祸撞击、重物砸伤等），明确外力方向（垂直压缩、屈曲、旋转或过伸）；记录疼痛起始时间、部位（颈段、胸腰段或骶尾段）及放射范围；重点关注神经功能症状，包括肢体麻木、肌力下降（需具体到单侧/双侧、近端/远端）、大小便失禁或潴留（提示马尾神经损伤）；了解既往史（骨质疏松、肿瘤、脊柱手术史）及伤后救治措施（如搬运方式、外固定使用）。（二）体格检查1.生命体征与合并伤筛查：监测血压、心率、呼吸，警惕休克（尤其合并腹腔/胸腔出血时）；检查头、胸、腹及四肢，排除多发伤（如肋骨骨折、骨盆骨折）。2.局部体征：触诊脊柱棘突及椎旁肌，定位压痛、叩击痛最明显节段；观察有无后凸畸形、肿胀或皮肤挫伤；限制脊柱主动活动（避免加重损伤），被动活动需轻柔，记录活动范围。3.神经功能评估：采用ASIA（美国脊髓损伤协会）分级系统量化脊髓损伤程度：-A级（完全性）：骶段（S4-S5）无感觉或运动功能；-B级：骶段有感觉，无运动功能；-C级：非关键肌（如股四头肌、胫前肌）肌力＜3级；-D级：非关键肌肌力≥3级；-E级：感觉、运动功能正常。同时检查鞍区（会阴部）感觉、肛门括约肌张力（指检）及球海绵体反射，判断马尾神经损伤。二、辅助检查（一）影像学检查1.X线平片：为首选筛查手段，需涵盖损伤节段上下各1-2个椎体（如胸腰段骨折需摄T10-L2正侧位）。观察内容包括：椎体高度压缩比例（前缘/中柱）、骨折线方向（横行/斜行）、棘突间距增宽（提示后方韧带复合体损伤）、椎间隙有无狭窄（椎间盘突出可能）、脱位或成角畸形（侧位片测量Cobb角）。2.CT扫描（含三维重建）：明确骨折细节，重点评估：-骨块移位方向（向椎管内/前/侧方）及椎管侵占率（矢状位重建测量骨块突入椎管的最大前后径占椎管前后径的比例）；-椎弓根、关节突、横突及棘突骨折情况；-椎体旋转或侧方移位程度（冠状位重建）。3.MRI检查：为软组织评估金标准，需在生命体征稳定后尽早完成（尤其合并神经症状时）。观察内容：-脊髓信号改变（水肿呈T2高信号，出血呈T1高信号）、脊髓受压部位及程度；-椎间盘损伤（突出或撕裂）；-韧带复合体（棘上/棘间韧带、黄韧带、关节囊）连续性（T2加权像高信号提示损伤）；-椎旁血肿范围（区分急性/亚急性期）。（二）实验室及功能检查血常规（评估失血）、凝血功能（指导抗凝或手术）、电解质（监测应激性紊乱）、骨密度（骨质疏松患者需调整固定策略）；心电图及肺功能（排除手术禁忌）。三、分型与稳定性判断（一）常用分型系统1.AO分型（基于损伤机制）：-A型（压缩骨折）：单纯椎体压缩，后方结构完整；-B型（牵张损伤）：前中柱压缩+后方结构牵张（如Chance骨折，经椎体-椎间盘-棘突水平撕裂）；-C型（旋转损伤）：合并旋转暴力，常伴关节突脱位或骨折。2.TLICS评分（胸腰椎损伤分类及严重度评分）：-骨折形态（压缩1分，爆裂2分，平移/旋转3分）；-后方韧带复合体（完整0分，可疑1分，损伤2分）；-神经功能（正常0分，神经根损伤1分，脊髓/马尾损伤2分）；总分≤3分：保守治疗；4分：可保守或手术（需结合患者意愿）；≥5分：手术治疗。3.Denis三柱理论：前柱（前纵韧带+椎体前2/3+椎间盘前2/3）、中柱（后纵韧带+椎体后1/3+椎间盘后1/3）、后柱（椎弓、黄韧带、棘间韧带）。中柱损伤提示不稳定，需手术干预。四、治疗方案（一）保守治疗适应症：稳定性骨折（如AOA1型压缩骨折，椎体前缘压缩＜50%，Cobb角＜30°，TLICS≤3分，无神经损伤）；全身情况差无法耐受手术者。具体措施：1.制动与体位：卧硬板床（胸腰椎骨折取仰卧位，可在骨折处垫薄枕缓慢复位），轴向翻身（3人协同，保持头-颈-躯干直线），避免坐起或扭转。颈椎骨折需用颈托固定（中立位），严重者需HALO架牵引（牵引重量2-4kg，每日X线监测复位）。2.药物治疗：-镇痛：非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid，注意胃肠道及心血管风险）；重度疼痛可短期使用阿片类（如羟考酮5-10mgq6h）；-神经营养：甲钴胺0.5mgtidpo，鼠神经生长因子18μgqdim（神经损伤时）；-抗骨质疏松：碳酸钙D3片600mgqdpo+阿仑膦酸钠70mgqwpo（骨密度T值＜-2.5）；-脱水：神经水肿者予20%甘露醇125mlq8hivgtt（连用3-5天）+地塞米松5mgivqd（避免长期使用）。3.康复训练：-早期（1-2周）：四肢主动活动（预防深静脉血栓），腰背肌等长收缩（5秒/次，10次/组，3组/日）；-中期（3-6周）：在支具保护下逐步坐起（每次15-30分钟，每日2-3次），佩戴胸腰椎支具（TLSO）站立（每次5-10分钟，逐步延长）；-后期（6周后）：支具保护下行走（避免负重＞5kg），加强核心肌群训练（如桥式运动：屈膝抬臀，保持10秒，10次/组）。（二）手术治疗适应症：不稳定骨折（TLICS≥4分）；神经功能进行性恶化；椎管侵占＞50%；Cobb角＞30°；合并脱位或韧带复合体断裂（MRI提示高信号）。手术时机：无脊髓损伤者，建议伤后24-72小时内手术（减少卧床并发症）；脊髓损伤者，若神经功能进行性下降（如ASIA分级从D级降至C级），需急诊手术（6小时内）；一般脊髓损伤建议伤后24小时内减压（最新研究显示早期手术可改善神经恢复）。手术方式选择：1.颈椎骨折：-前路手术：适用于椎体压缩/爆裂骨折伴椎间盘突出（如C5椎体爆裂，骨块突入椎管）。术式为椎体次全切除+钛笼植骨+前路钢板固定（如Orion钢板），需确保植骨块高度恢复（避免术后后凸）。-后路手术：适用于后方结构损伤（如椎弓根骨折、关节突脱位）。常用椎弓根螺钉固定（C2-C7）或侧块螺钉固定（C3-C6），合并脱位时需术中牵引复位（颅骨牵引，重量3-5kg）。-前后联合手术：严重三柱损伤（如Jefferson骨折伴横韧带断裂），先行后路复位固定，再前路植骨融合。2.胸腰椎骨折：-后路椎弓根螺钉内固定：最常用术式，适用于多数不稳定骨折（如AOB型、C型）。经伤椎置钉可增强固定稳定性（伤椎置钉率＞50%时，复位丢失率降低40%）。术中需C臂透视确认螺钉位置（正位螺钉位于椎弓根影内，侧位螺钉指向椎体前中1/3），复位策略包括撑开（恢复椎体高度）、加压（闭合后方骨折间隙）。-前路减压融合术：适用于前方骨块严重压迫脊髓（椎管侵占＞60%）或陈旧性骨折后凸畸形（Cobb角＞40°）。经胸腔或腹膜后入路，切除病椎及突入椎管的骨块，取自体髂骨或钛笼植骨，钢板固定。-前后联合手术：严重爆裂骨折伴后方韧带复合体断裂（TLICS评分≥6分），先行后路复位固定，再前路减压植骨，可降低术后后凸矫正丢失率（从30%降至10%）。3.骶尾椎骨折：-无移位或轻度移位（＜1cm）：卧床3-4周，口服止痛药（如双氯芬酸钠75mgbid），避免坐硬凳（使用气圈垫）；-明显移位（＞1cm）或合并直肠压迫（指检触及骨块）：急诊手法复位（戴手套经肛门推挤尾骨），复位失败则切开复位（经骶尾后入路，克氏针固定）。神经功能保护策略：-甲泼尼龙冲击治疗：仅用于伤后8小时内的完全性脊髓损伤（ASIAA/B级），方案为30mg/kgiv（15分钟内），间隔45分钟后5.4mg/kg/h持续23小时（注意监测血糖、胃黏膜保护）；-高压氧治疗：术后24-72小时开始，2.0-2.5ATA（绝对大气压），每日1次，10次为1疗程，可改善脊髓缺氧；-电生理监测：术中行体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）监测，实时预警脊髓损伤。五、并发症管理1.脊髓损伤加重：多因术中操作不当（如过度牵拉）或术后血肿压迫。需立即复查MRI，确认压迫源后急诊手术清除血肿或调整内固定。2.脑脊液漏：常见于后路手术切开硬脊膜（发生率约3-5%）。处理：头低脚高位（15°），卧床72小时，避免用力咳嗽；漏液量大时予腰大池引流（10-15ml/h），一般7-10天可愈合；经久不愈需二次手术缝合硬脊膜。3.深静脉血栓（DVT）：高危患者（卧床＞3天、骨折严重）予低分子肝素4000IUqdsc（伤后24小时无活动性出血后开始），联合气压治疗（每日2次，每次30分钟）；确诊DVT后予抗凝（利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd），避免早期活动以防肺栓塞。4.肺部感染：鼓励深呼吸训练（吹气球，每日3次，每次10分钟），雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+特布他林5mg，bid）；痰培养阳性者根据药敏使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3givq8h）。5.内固定失败：表现为疼痛复发、X线见螺钉松动/断裂（发生率约2-5%）。轻度松动可延长支具固定3个月；严重者需翻修（更换更长螺钉，增加植骨量）。六、康复与随访早期康复（术后1-4周）：-颈椎术后：颈托固定8-12周，术后24小时开始肩、肘、腕关节主动活动；-胸腰椎术后：卧床期间行直腿抬高训练（30°-60°，10次/组，3组/日），术后3天在支具保护下坐起（每次10分钟），术后1周逐步站立（每次5分钟）。中期康复（术后5-12周）：-颈椎：去除颈托后行颈部屈伸/旋转训练（幅度＜30°，避免过伸）；-胸腰椎：支具保护下行走（每日2次，每次15分钟），加强腰背肌训练（如小燕飞：俯卧位抬胸抬腿，保持5秒，10次/组）。后期康复（术后3-6个月）：-逐步恢复日常活动（避免弯腰搬重物），6个月后可轻度运动（如游泳、散步）；-骨质疏松患者需延长康复期至1年，避