髋部骨折老年患者围手术期管理与快速康复指南

髋部骨折老年患者围手术期管理与快速康复指南髋部骨折是老年人群常见的严重创伤，流行病学数据显示，65岁以上人群年发病率约为1.5%，80岁以上则升至3%，且随着人口老龄化呈逐年上升趋势。由于老年患者常合并多种基础疾病，生理储备功能下降，围手术期管理复杂，术后并发症风险高。快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念通过优化围手术期各环节管理，可有效降低并发症发生率，缩短住院时间，改善功能预后，已成为髋部骨折老年患者管理的核心策略。以下从术前评估与准备、术中优化、术后康复及并发症预防等方面系统阐述具体管理措施。一、术前评估与准备老年髋部骨折患者术前评估需兼顾骨折本身与全身状况，重点关注合并症控制、器官功能储备及手术耐受性。（一）全面评估1.一般状况与合并症：采用美国麻醉医师协会（ASA）分级评估手术风险，Ⅲ级及以上患者需多学科会诊。记录高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾功能不全等基础疾病病史及近期治疗情况。通过Charlson合并症指数量化合并症对预后的影响，评分≥5分提示高风险。2.认知功能：约30%老年髋部骨折患者存在认知障碍，需通过简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查。认知障碍患者术后谵妄风险增加2-3倍，需提前制定针对性管理方案。3.营养状态：老年患者常因食欲减退、消化吸收功能下降出现营养不良，血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜150mg/L或近3个月体重下降＞5%提示营养不良风险。需计算每日能量需求（25-30kcal/kg），蛋白质摄入量≥1.2g/kg/d，必要时补充维生素D（800-1000IU/d）及钙剂（1000-1200mg/d）。4.血液学与影像学：检测血红蛋白（Hb）、血小板、凝血功能（INR、D-二聚体）、肝肾功能、电解质及心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP）。胸部X线或CT筛查肺部感染，心电图及心脏超声评估心功能，必要时行冠脉CTA或动态心电图排除心肌缺血。（二）术前优化1.合并症控制：高血压患者目标血压≤140/90mmHg（糖尿病或肾病患者≤130/80mmHg），避免过度降压导致脑灌注不足；糖尿病患者空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后2小时≤12mmol/L，避免低血糖；心功能不全者通过利尿剂、β受体阻滞剂及ACEI/ARB改善射血分数（LVEF≥40%）；COPD患者予支气管扩张剂、激素雾化，FEV1/FVC≥50%且无急性感染方可手术；贫血患者（Hb＜80g/L）输注红细胞悬液，Hb≥80g/L且无缺氧症状者可通过铁剂（口服多糖铁复合物150mg/d）或促红素（EPO3000IU皮下注射，每周2-3次）纠正。2.血栓预防：入院后即启动机械预防（间歇充气加压装置、弹力袜），无抗凝禁忌者予低分子肝素（4000-5000IU/d），肾功能不全（CrCl＜30ml/min）者调整剂量为2000-3000IU/d。3.心理与教育：通过图文手册、视频演示向患者及家属讲解手术流程、术后康复计划（如早期活动、疼痛管理），减轻焦虑。对认知障碍患者，需重复简单指令并由家属参与教育。4.术前禁食禁饮：ERAS推荐术前6小时禁食固体食物，2小时禁清流质（如糖水、无渣饮料），避免长时间禁食导致脱水、低血糖及应激反应。二、术中管理优化术中管理以减少创伤应激、维持内环境稳定为目标，需麻醉、手术及护理团队密切协作。（一）麻醉方式选择优先选择椎管内麻醉（腰麻、硬膜外或腰硬联合麻醉），与全身麻醉相比，其可降低术后谵妄、肺部感染风险，且对循环影响较小。穿刺禁忌（如凝血功能障碍、脊柱畸形）或患者拒绝时选择全身麻醉，推荐喉罩通气以减少气道刺激。无论何种麻醉方式，均需监测脑电双频指数（BIS）维持麻醉深度（40-60），避免过深麻醉延长苏醒时间。（二）手术时机与方式1.手术时机：循证医学证据表明，伤后24-48小时内手术可显著降低死亡率（30天死亡率从11.6%降至7.2%）、深静脉血栓（DVT）及肺炎发生率。延迟手术（＞48小时）与谵妄、压疮风险增加相关，因此需在完成必要评估后尽早手术（≤48小时）。2.术式选择：股骨颈骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）推荐人工髋关节置换（半髋或全髋），可早期负重；转子间骨折根据骨折类型选择髓内固定（如PFNA）或钢板固定（如锁定钢板），稳定性骨折（EvansⅠ型）可选择动力髋螺钉（DHS）。手术需遵循“微创”原则，减少软组织剥离，使用止血带（时间≤90分钟）控制出血，目标失血量＜300ml，必要时自体血回输。（三）术中监测与支持1.体温管理：使用保温毯、加热输液（37℃）维持核心体温≥36℃，低体温（＜36℃）可导致凝血功能障碍、切口感染风险增加2-3倍。2.液体管理：采用目标导向液体治疗（GDFT），通过每搏量变异度（SVV）、中心静脉压（CVP）调整补液速度，晶体液（乳酸林格液）为主，胶体液（羟乙基淀粉）补充不超过15ml/kg，避免容量过负荷（术后肺水肿风险）或不足（肾灌注减少）。3.镇痛干预：术中予长效局麻药（罗哌卡因200mg）切口浸润，联合静脉注射帕瑞昔布40mg（非甾体抗炎药，抑制COX-2），减少术后阿片类药物需求。三、术后早期康复与并发症预防术后管理的核心是加速功能恢复，预防常见并发症（如DVT、谵妄、肺部感染），需多学科团队（外科、麻醉、康复、护理、营养）协同制定个体化方案。（一）疼痛管理多模式镇痛是关键，目标静息痛VAS≤3分，活动痛≤5分。具体方案：①神经阻滞：术后保留股神经或收肌管阻滞（0.2%罗哌卡因持续输注，2-4ml/h），持续48-72小时；②口服药物：术后6小时予塞来昔布200mgbid（无胃肠道溃疡或肾功能不全），联合对乙酰氨基酚1000mgq6h；③阿片类药物：疼痛评分＞5分时滴定使用羟考酮5-10mgq6h，避免持续静脉输注导致呼吸抑制；④非药物干预：冷敷（术区冰袋，每次15分钟，间隔1小时）、音乐疗法缓解焦虑。（二）早期活动与功能锻炼术后6小时在镇痛有效前提下取半卧位（30°），24小时内由康复治疗师辅助坐于床沿（双下肢下垂10分钟，每日2次），48小时内借助助行器站立（每次5分钟，每日3次），术后3天开始室内行走（每次10-15米，每日3-4次）。需根据骨折稳定性调整负重策略：关节置换患者术后即可部分负重（30%体重），髓内固定患者根据X线复查结果（骨痂形成）逐步过渡到完全负重（术后4-6周）。（三）并发症预防1.深静脉血栓（DVT）：术后继续低分子肝素（4000IU/d）至术后35天（转子间骨折）或6周（关节置换），联合机械预防（间歇充气加压装置持续使用至完全自主活动）。术后72小时检测D-二聚体，超声筛查高危患者（肿胀、疼痛、Homan征阳性）。2.术后谵妄：发生率约20-40%，危险因素包括年龄＞80岁、认知障碍、脱水、睡眠剥夺。预防措施：维持电解质平衡（血钠135-145mmol/L）、避免使用抗胆碱能药物（如东莨菪碱）、夜间保持病房暗光（避免持续照明）、家属陪伴。发生谵妄时予小剂量奥氮平（2.5-5mg/d），避免约束导致激越加重。3.肺部感染：术后每2小时鼓励深呼吸（吹气球训练，每日3组，每组10次）、有效咳嗽（手按压切口辅助），雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mgbid）稀释痰液。合并COPD者监测血氧饱和度（目标≥95%），必要时低流量吸氧（1-2L/min）。4.压疮：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（避免患侧卧位），保持皮肤清洁干燥（pH值4.5-5.5护理液擦拭），骨突部位（骶尾、足跟）予硅胶敷料保护。血清白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白10gqod，直至≥35g/L。（四）营养与代谢管理术后6小时恢复口服饮食，优先选择高蛋白流质（牛奶、蛋白粉），逐步过渡到半流质（粥、鸡蛋羹）及普食。每日蛋白质摄入量≥1.5g/kg（如60kg患者需90g/d），能量30-35kcal/kg。无法经口进食者予鼻胃管肠内营养（瑞代，50ml/h起始，逐步增加至100ml/h），目标热量2000kcal/d。监测血糖（空腹≤8mmol/L，餐后≤10mmol/L），使用胰岛素皮下注射（基础+餐时）控制，避免静脉输注导致低血糖。四、出院后延续性管理出院前需制定个体化康复计划，明确随访时间（术后1、3、6个月）及重点评估指标（疼痛VAS评分、Harris髋关节功能评分、活动能力）。1.康复训练：出院后继续家庭康复，包括髋关节活动度训练（屈髋≤90°，避免内收内旋）、股四头肌等长收缩（每次10秒，10次/组，3组/日）、平衡训练（单腿站立5秒，3组/日）。康复治疗师每2周电话随访，调整训练强度。2.骨质疏松管理：所有患者术后均需长期抗骨质疏松治疗，推荐阿仑膦酸钠70mg/周（餐后2小时空腹服用）联合维生素D3800IU/d，每6个月检测骨密度（DXA）及血清25-羟基维生素D（目标≥30ng/ml）。3