老年人便秘诊疗指南(2025年版)

老年人便秘诊疗指南(2025年版)老年人便秘是指60岁及以上人群出现排便困难、排便次数减少（每周少于3次）或粪便干硬等症状，且症状持续至少3个月（基于罗马Ⅳ标准并结合老年人临床特点调整观察期）。作为老年人群常见的消化系统问题，其患病率随年龄增长显著升高，流行病学数据显示我国60岁以上老年人便秘患病率约为15%-20%，80岁以上可达30%以上，女性、独居、合并慢性疾病及长期用药者风险更高。便秘不仅影响生活质量，还可能诱发或加重心脑血管事件（如用力排便导致血压升高、心梗）、增加结直肠疾病风险，甚至引发粪便嵌塞、肠梗阻等急症，因此规范诊疗对改善老年人生存质量具有重要意义。一、病理生理机制老年人便秘的发生是多因素综合作用的结果，核心机制涉及肠道动力异常、排便协调障碍及外部因素干扰。1.肠道动力异常：随年龄增长，结肠平滑肌细胞数量减少、神经递质（如5-羟色胺、P物质）分泌减少，导致结肠传输时间延长（正常结肠传输时间约24-72小时，老年便秘患者可延长至96小时以上）。同时，直肠对扩张的敏感性降低，排便反射阈值升高，即使粪便到达直肠也难以触发有效便意。2.排便协调障碍：约40%的老年便秘患者存在出口梗阻型便秘，表现为盆底肌矛盾收缩（排便时肛门外括约肌、耻骨直肠肌不松弛反而收缩）或腹肌无力。前者与长期抑制便意、盆底肌训练不足有关，后者常见于长期卧床或营养不良的老年人，腹肌收缩力减弱导致排便时腹腔压力不足。3.神经调节异常：自主神经病变（如糖尿病周围神经病变）可影响肠道神经丛功能，导致肠壁神经节细胞减少、神经传导速度减慢；中枢神经退行性变（如帕金森病、阿尔茨海默病）可干扰排便中枢对盆底肌的调控，进一步加重动力紊乱。4.体液因素：老年人唾液腺、胃肠腺体分泌减少，肠液不足导致粪便含水量下降；甲状腺功能减退、高钙血症等内分泌疾病可降低肠道兴奋性，减缓蠕动。5.药物及疾病影响：抗胆碱能药物（如阿托品、三环类抗抑郁药）、钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）、阿片类镇痛药（如吗啡）等可直接抑制肠道蠕动；慢性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭）导致长期缺氧或全身代谢紊乱，间接影响肠道功能。二、临床评估与诊断（一）全面病史采集需重点关注以下内容：-排便习惯：包括排便频率、粪便性状（参考布里斯托粪便分类，1-2型为干硬便，提示便秘）、排便时间（超过10分钟/次提示困难）、是否需手法辅助（如手指按压肛门周围）。-症状特点：是否伴腹痛、腹胀（餐后加重提示动力障碍）、里急后重（可能为出口梗阻）、便血或黑便（需警惕结直肠肿瘤）。-用药史：详细记录近3个月内使用的药物，尤其是抗胆碱能药、阿片类、钙剂等，评估药物与便秘的时间关联性。-基础疾病：糖尿病（自主神经病变）、帕金森病（多巴胺能神经元减少影响肠道）、脑血管病（中枢调控障碍）等是便秘的高危因素。-生活方式：饮食中膳食纤维摄入量（每日＜25g提示不足）、每日饮水量（＜1500ml提示脱水风险）、活动量（久坐或卧床者风险增加）。（二）体格检查-腹部检查：触诊有无包块（粪块或肿瘤）、压痛（粪便嵌塞时左下腹可及条索状包块）；听诊肠鸣音（减弱提示动力不足，亢进需排除不全性肠梗阻）。-直肠指检：必查项目，可判断肛门括约肌张力（松弛或痉挛）、直肠内粪便量及硬度（干硬粪块提示嵌塞）、是否存在直肠占位（如肿瘤）或直肠前突（女性多见）。（三）辅助检查-实验室检查：血常规（贫血提示消化道出血或肿瘤）、血生化（电解质紊乱如低钾可加重便秘）、甲状腺功能（排除甲减）、钙磷（高钙血症）。-影像学检查：-结肠传输试验：口服含20粒不透X线标记物后，分别于24小时、48小时、72小时摄片，72小时后标记物残留＞4粒提示慢传输型便秘。-排粪造影：动态X线检查可显示排便时直肠肛管角度（正常约90°-110°，增大提示直肠前突，减小提示盆底肌矛盾收缩）、是否存在直肠黏膜脱垂。-内镜检查：年龄＞70岁、有报警症状（便血、体重下降＞5%、贫血）或粪便隐血阳性者，需行结肠镜检查排除结直肠癌、炎症性肠病等器质性疾病。-功能评估：肛门直肠测压可检测肛门括约肌静息压、收缩压及直肠感知阈值（阈值升高提示敏感性降低）；球囊排出试验（将50ml气囊置入直肠，＞1分钟无法排出提示出口梗阻）。（四）诊断标准结合罗马Ⅳ标准并针对老年人调整，需满足以下至少2项，且症状持续≥3个月（近3个月症状符合，且诊断前症状出现至少6个月）：1.排便费力（≥25%的排便次数）；2.粪便干硬（布里斯托1-2型，≥25%的排便次数）；3.排便不尽感（≥25%的排便次数）；4.肛门直肠阻塞感（≥25%的排便次数）；5.需手法辅助排便（如手指按压、灌肠，≥25%的排便次数）；6.排便次数＜3次/周。同时需排除器质性疾病（如肿瘤、肠梗阻）及药物性因素，最终分为慢传输型、出口梗阻型及混合型便秘（最常见）。三、规范化治疗治疗目标为缓解症状、恢复规律排便（每周≥3次且无费力）、预防并发症（如粪便嵌塞），需遵循“个体化、阶梯式”原则，优先非药物治疗，逐步过渡至药物干预，避免长期依赖刺激性泻药。（一）非药物治疗1.饮食调整：-增加膳食纤维：每日摄入量25-30g（如燕麦50g含膳食纤维5g，苹果200g含膳食纤维2.4g），建议选择可溶性纤维（如果胶、燕麦β-葡聚糖），因其吸水膨胀性强，可软化粪便。需注意：膳食纤维需与充足水分（每日1500-2000ml）配合，否则可能加重便秘。-调整脂肪摄入：适量摄入橄榄油、坚果（每日10-15g），脂肪可刺激胆囊收缩素分泌，促进肠道蠕动。-避免或减少收敛性食物：如浓茶、柿子（高鞣酸）、精细主食（低纤维）。2.运动干预：-有氧运动：每日30-45分钟（如散步、太极拳、八段锦），可提高全身代谢率，促进结肠蠕动。研究显示，每周≥150分钟中等强度运动可使便秘发生率降低20%。-盆底肌训练（凯格尔运动）：适用于出口梗阻型患者，方法为收缩肛门括约肌（类似中断排尿动作），持续5秒后放松，重复10-15次/组，3组/日，8-12周可见效。-腹部按摩：以脐为中心，顺时针方向环形按摩（每次10-15分钟，2次/日），可刺激结肠蠕动，尤其适用于长期卧床者。3.排便习惯培养：-定时排便：利用“胃结肠反射”（餐后30分钟内结肠蠕动增强），建议早餐后尝试排便，建立条件反射。-避免抑制便意：有便意时及时如厕，长期抑制可导致直肠敏感性进一步下降。-调整体位：使用马桶时可垫脚凳（高度15-20cm），使髋关节屈曲＞90°，模拟蹲姿，降低排便阻力。4.心理干预：约30%的老年便秘患者合并焦虑或抑郁（GAD-7焦虑量表评分＞7分或PHQ-9抑郁量表评分＞10分），负面情绪可通过“脑-肠轴”抑制肠道蠕动。建议：-认知行为疗法：纠正“每日必须排便”的错误观念（健康人排便频率可为2-3次/日至1次/3日），减轻焦虑；-社会支持：鼓励家属参与，增加陪伴时间，减少独居导致的心理压力；-严重者可短期使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林，起始剂量25mg/日），注意避免抗胆碱能副作用。（二）药物治疗1.一线药物（首选，安全性高）：-容积性泻药：欧车前（每次5-10g，2次/日）、甲基纤维素（每次2g，3次/日）。通过吸收水分膨胀，增加粪便体积，刺激肠道蠕动。适用于轻中度便秘及预防复发，需与充足饮水同服，肠梗阻患者禁用。-渗透性泻药：-聚乙二醇（PEG）：分子量4000，不被肠道吸收，通过氢键结合水分软化粪便（每次10-20g，1-2次/日）。老年患者耐受性好，对电解质影响小，尤其适用于合并糖尿病、肾功能不全者（肌酐清除率＞30ml/min无需调整剂量）。-乳果糖：在结肠被细菌分解为乳酸和醋酸，降低肠道pH值，刺激蠕动（每次10-15ml，1-2次/日）。可能引起腹胀（初始剂量减半可缓解），长期使用需监测血氨（肝性脑病患者慎用）。2.二线药物（一线无效时使用）：-促动力药：普芦卡必利（5-HT4受体激动剂），可促进结肠蠕动（起始剂量0.5mg/日，1周后增至1mg/日）。适用于慢传输型便秘，中重度肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）需减量至0.5mg/日，避免与QT间期延长药物联用。-促分泌药：鲁比前列酮（氯离子通道激活剂），增加肠液分泌（每次24μg，2次/日）。适用于慢性特发性便秘，腹泻是主要副作用（发生率约15%），需从小剂量起始。3.三线药物（短期使用，避免长期依赖）：-刺激性泻药：比沙可啶（每次5-10mg，睡前服用）、番泻叶（每次1-2g，代茶饮）。通过刺激肠黏膜神经丛促进蠕动，起效快（6-12小时），但长期使用（＞3个月）可导致结肠黑变病（病理表现为黏膜色素沉着）、肠神经损伤，仅建议用于粪便嵌塞或急性发作期。-灌肠与栓剂：甘油栓（塞入肛门，5-10分钟起效）、开塞露（10-20ml/次）适用于粪便滞留直肠者；生理盐水灌肠（500-1000ml）用于严重粪便嵌塞，但需注意老年人对液体吸收能力差，避免过量导致水中毒。（三）特殊情况处理1.粪便嵌塞：表现为肛门坠胀、里急后重但无有效排便，直肠指检可触及干硬粪块。处理原则：-软化粪便：口服矿物油（30-60ml/日）或聚乙二醇（20-30g/日）3-5天；-局部处理：开塞露（40ml/次）或温肥皂水灌肠（300-500ml）软化直肠下段粪便；-手工辅助排便：戴手套涂抹润滑油后，缓慢将粪块捏碎取出（动作轻柔，避免损伤直肠黏膜），术后予缓泻剂预防复发。2.合并慢性疾病的便秘：-糖尿病：自主神经病变导致结肠传输减慢，优先选择聚乙二醇（不影响血糖），联合甲钴胺（0.5mg/次，3次/日）营养神经；-帕金森病：多巴胺能神经元减少影响肠道蠕动，可加用普芦卡必利（起始剂量0.5mg/日），避免使用抗胆碱能镇吐药（如东莨菪碱）；-脑血管病：长期卧床导致腹肌无力，需加强被动运动（如家属辅助翻身、下肢屈伸），配合腹部按摩及容积性泻药；-术后便秘：腹部或盆腔手术后因疼痛抑制排便、麻醉药物影响，建议术后24小时开始早期活动（床边坐立、室内行走），预防性使用聚乙二醇（10g/日）直至正常排便。3.长期卧床患者：调整体位为半卧位（床头抬高30°），利用重力辅助排便；每日进行被动盆底肌训练（家属辅助收缩-放松肛门）；饮食中增加匀浆膳（含膳食纤维的糊状食物），避免纯流质导致粪便量不足。四、随访与预防-短期随访（治疗1-4周）：每1-2周评估症状改善（排便频率、费力程度）及药物副作用（如腹泻、腹胀），调整药物剂量或种类；-长期随访（治疗＞4周）：每1-3个月复查，关注是否出现报警症状（便血、体重下降），监测长