中国脊髓脊柱肿瘤手术指南

中国脊髓脊柱肿瘤手术指南脊髓脊柱肿瘤手术需遵循规范化流程，涵盖术前评估、手术实施、术后管理及长期随访等关键环节，以最大程度实现肿瘤切除与神经功能保护的平衡。以下为核心内容：一、术前评估术前评估需系统整合临床、影像、神经功能及全身状态信息，为手术方案制定提供依据。（一）临床表现分析脊髓脊柱肿瘤的临床表现与肿瘤位置、性质及生长速度密切相关。良性肿瘤（如神经鞘瘤、脊膜瘤）多呈慢性病程，以局部疼痛或神经根性痛为首发症状，随肿瘤增大逐渐出现肢体麻木、肌力下降，进展期可出现脊髓压迫综合征（如步态不稳、括约肌功能障碍）。恶性肿瘤（如脊髓肉瘤、转移瘤）起病急，疼痛呈进行性加重，夜间痛明显，常伴体重下降、发热等全身症状；转移性肿瘤可能合并原发灶症状（如肺癌的咳嗽、乳腺癌的乳腺包块）。儿童患者需注意先天性肿瘤（如畸胎瘤、脂肪瘤），可合并脊柱裂、皮肤窦道等畸形。（二）影像学评估1.MRI检查：为脊髓脊柱肿瘤的首选影像检查，需行平扫+增强扫描。T1加权像可清晰显示肿瘤与脊髓、神经根的解剖关系；T2加权像有助于判断肿瘤囊变、水肿范围；增强扫描可明确肿瘤血供（如血管母细胞瘤呈结节状强化）及硬膜侵犯情况（如脊膜瘤的“硬膜尾征”）。髓内肿瘤需重点观察肿瘤与正常脊髓的界面（室管膜瘤边界清晰，星形细胞瘤边界模糊）。2.CT检查：用于评估骨结构受累情况，高分辨率CT可显示骨质破坏（如骨巨细胞瘤的“肥皂泡样”改变）、钙化（如脊膜瘤的点状钙化）及椎弓根间距增宽（提示硬膜下肿瘤）。CT三维重建可直观呈现脊柱序列、椎旁软组织侵犯范围，为内固定方案设计提供依据。3.PET-CT检查：适用于疑似转移性肿瘤或原发灶不明的患者，通过18F-FDG摄取程度鉴别肿瘤良恶性，同时筛查全身转移灶（如肺癌、乳腺癌的骨转移）。（三）神经功能评估采用标准化量表量化神经功能状态，为手术疗效评价提供基线数据。-运动功能：按MedicalResearchCouncil（MRC）肌力分级（0-5级）评估上下肢肌群（如三角肌、股四头肌）肌力，记录肌力减退的节段分布。-感觉功能：通过针刺痛觉、轻触觉检查绘制感觉减退或缺失平面，重点关注鞍区感觉（S2-S5），鞍区感觉保留提示脊髓未完全横断。-括约肌功能：询问排尿/排便习惯（如尿潴留、尿失禁），行残余尿量测定（超声或导尿），评估逼尿肌反射（球海绵体反射）。-电生理监测：术中需常规行体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）监测，术前可完善肌电图（EMG）评估神经源性损害（如神经鞘瘤对应的神经支配肌纤颤电位）。（四）病理评估术前病理诊断是制定手术策略的关键。对于硬膜外肿瘤（如骨肿瘤）、转移性肿瘤或无法通过影像明确性质的肿瘤，建议术前行经皮穿刺活检。穿刺路径需避开脊髓及大血管（如颈椎选择侧方入路，胸椎经肋横突间隙，腰椎经椎弓根外侧），避免沿神经走行方向穿刺以防神经损伤。穿刺标本需行组织学检查（HE染色）、免疫组化（如S-100蛋白标记神经源性肿瘤，EMA标记脊膜瘤）及分子检测（如IDH突变检测用于胶质瘤分级）。（五）全身状态评估重点评估心、肺、肝、肾等重要脏器功能，排除手术禁忌证。-心肺功能：老年患者或合并基础疾病者需行肺功能测定（FEV1/FVC>50%）、心电图（排除严重心律失常）及心脏超声（射血分数>50%）。-凝血功能：检测PT、APTT、D-二聚体，长期服用抗凝药者需停药（如华法林停用5天，新型口服抗凝药停用2-3天），必要时予维生素K或凝血酶原复合物纠正。-营养状态：血清白蛋白<30g/L者需术前肠内/肠外营养支持，纠正低蛋白血症以降低切口愈合不良风险。二、手术原则手术目标为在保护神经功能的前提下最大程度切除肿瘤，同时维持脊柱稳定性。需根据肿瘤位置、性质及患者个体情况制定个体化方案。（一）肿瘤切除策略1.硬膜外肿瘤：良性肿瘤（如骨母细胞瘤、骨软骨瘤）需完整切除受累骨组织及肿瘤包膜，避免残留导致复发；恶性肿瘤（如转移瘤、脊索瘤）以减压为首要目标，切除压迫脊髓的肿瘤组织，保留椎体重建所需的骨结构。2.硬膜下髓外肿瘤：神经鞘瘤多有完整包膜，沿肿瘤-神经界面分离，先切断肿瘤两端的滋养血管，再钝性剥离，尽量保留神经纤维（若神经被肿瘤完全包裹，可切断无功能神经分支）；脊膜瘤基底附着于硬膜，需电凝基底硬膜后锐性剥离，若基底硬膜侵犯严重，需切除受累硬膜并取筋膜或人工硬膜修补。3.髓内肿瘤：室管膜瘤边界清晰，沿肿瘤-脊髓界面分离，采用超声吸引（CUSA）分块切除，避免牵拉脊髓；星形细胞瘤（低级别）争取次全切除，保留正常脊髓组织；高级别胶质瘤以活检+减压为主。（二）脊柱稳定性重建肿瘤侵犯导致脊柱不稳的判断标准：①椎体破坏>50%；②椎弓根或小关节受累；③脊柱序列异常（后凸>20°或侧凸>15°）；④术后残留骨缺损>2个相邻椎体。重建方式包括：-内固定：椎弓根螺钉系统（颈胸段选择侧块螺钉或椎弓根螺钉，胸腰段首选椎弓根螺钉），需固定肿瘤上下各2个稳定椎体；儿童患者使用可延长内固定系统（如生长棒），避免影响脊柱生长。-骨缺损填充：自体骨（髂骨）、同种异体骨或人工骨（羟基磷灰石）植骨融合，合并病理性骨折者可采用人工椎体置换。三、手术技术要点（一）体位与切口-体位：颈段肿瘤取俯卧位（头架固定，下颌稍抬高避免气道受压）或坐位（减少静脉充血，但需警惕空气栓塞）；胸腰段肿瘤取俯卧位，腹部悬空以降低腹压，减少术中出血；侧卧位适用于椎旁肿瘤（如哑铃型神经鞘瘤）。-切口：以肿瘤中心为标志，沿后正中线切开，长度覆盖肿瘤上下各1-2个棘突，避免过度牵拉软组织。（二）显露与分离-椎板切除：使用高速磨钻或咬骨钳切除椎板，范围需充分显露肿瘤（上下超过肿瘤边缘5mm），避免损伤关节突（保留>50%关节突可维持稳定性）。-硬膜切开：硬膜下肿瘤需纵行切开硬膜（避开血管），用6-0缝线悬吊硬膜边缘，保持蛛网膜完整以减少脑脊液漏风险。（三）肿瘤切除关键技术-神经保护：使用手术显微镜（放大6-10倍）清晰分辨肿瘤与神经组织，神经鞘瘤分离时采用“双极电凝+显微镊”交替操作，避免电凝过热损伤神经；髓内肿瘤切除时保持术野湿润（持续生理盐水冲洗），避免脊髓干燥。-止血策略：肿瘤表面血管用双极电凝止血（功率15-20W），髓内出血采用明胶海绵+生物胶（如纤维蛋白胶）压迫，避免盲目电凝。（四）脊髓保护措施-术中监测：SEP/MEP异常（波幅下降>50%或潜伏期延长>10%）时需暂停操作，检查牵拉力度、血压（维持MAP80-100mmHg）及血容量，必要时降低体温（32-34℃）减少脊髓代谢。-脊髓灌注：避免长时间压迫脊髓，每15-20分钟放松牵开器，观察脊髓颜色（红润提示灌注良好，苍白提示缺血）。四、术后管理（一）监护与神经功能评估术后24小时内入住神经外科监护室，持续监测：-生命体征：每小时记录血压、心率、血氧饱和度（维持SpO2>95%），血压过低（MAP<70mmHg）可能导致脊髓缺血，过高（MAP>120mmHg）增加出血风险。-神经功能：每2小时评估肌力、感觉（重点检查鞍区）及括约肌功能，与术前基线对比，新发神经功能障碍需立即行MRI检查排除出血或水肿。-引流管理：硬膜外引流管保留24-48小时，每日引流量<50ml可拔除；若引流量>200ml/小时或呈血性，提示活动性出血，需紧急手术探查。（二）神经营养与支持治疗-神经营养药物：术后当日开始静脉注射甲钴胺（1mg/日），鼠神经生长因子（30μg/日），连续2周后改为口服（甲钴胺0.5mgtid）。-减轻水肿：甲强龙（100mg/日）静脉滴注3天，联合甘露醇（125mlq8h）脱水，注意监测电解质（尤其是血钾）。（三）疼痛管理采用多模式镇痛方案：-非甾体抗炎药：术后24小时内予帕瑞昔布（40mgq12h）静脉注射，减轻切口疼痛。-阿片类药物：中重度疼痛者加用芬太尼透皮贴（25μg/h），避免口服阿片类药物影响胃肠功能（尤其马尾神经损伤患者）。（四）康复治疗-早期康复（术后1-7天）：术后24小时在支具保护下轴位翻身（30°-45°），每日3-4次；下肢被动活动（髋、膝、踝关节屈伸），每次10分钟，每日3次；鼓励咳嗽、深呼吸预防肺部感染。-中期康复（术后2-4周）：逐步增加坐立时间（从每次10分钟开始，每日2-3次），无头晕、恶心后练习站立（扶床栏）；行核心肌群训练（桥式运动），增强腰背肌力量。-晚期康复（术后1-3个月）：在康复治疗师指导下进行步态训练（使用助行器），逐渐过渡到独立行走；针对肌力减退肌群（如胫前肌）行抗阻训练（弹力带）。五、并发症处理（一）出血术后6小时内为出血高危期，表现为引流液增多（>200ml/2h）、神经功能恶化（如肌力下降2级以上）。立即行急诊MRI或CT检查，确认出血位置后行椎板探查，清除血肿并彻底止血（双极电凝+止血材料）。（二）脑脊液漏多因硬膜缝合不严密或蛛网膜损伤引起，表现为切口渗液（清亮、葡萄糖定性阳性）、头痛（坐位加重，平卧缓解）。处理：①头低脚高位（15°-20°）；②腰大池引流（10-15ml/h）降低颅内压；③切口加压包扎；④保守治疗5天无效时需再次手术修补硬膜（取筋膜或人工硬膜覆盖漏口）。（三）神经功能损伤术后新发瘫痪或感觉丧失需首先排除出血或水肿，若为脊髓挫伤，予甲强龙冲击治疗（30mg/kg首剂，15mg/kgq6h×23h），联合高压氧治疗（2.0ATA，每日1次，连续10天）。同时加强康复训练（如针灸、经颅磁刺激）促进神经再生。（四）感染切口感染表现为红肿、渗液、局部皮温升高，深部感染可伴发热（>38.5℃）、C反应蛋白（CRP>100mg/L）升高。处理：①切口渗液行细菌培养+药敏；②静脉使用广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦3gq8h+甲硝唑0.5gq12h）；③深部脓肿需清创引流，清除坏死组织及内固定物（感染控制后二期重建）。六、随访与长期管理（一）随访计划-时间节点：术后1个月（评估切口愈合、神经功能恢复）、3个月（MRI复查肿瘤残留/复发）、6个月（CT评估骨融合）、1年（全面评估），之后每年1次。-评估内容：-临床：疼痛视觉模拟评分（VAS）、日常生活能力（ADL评分）。-影像：MRI平扫+增强（重点观察肿瘤边缘强化，提示复发），CT三维重建（观察内固定位置、骨融合情况）。-实验室：恶性肿瘤患者监测肿瘤标志物（如神经母细胞瘤的NSE、脊索瘤的brachyury）。（二）复发管理良性肿瘤（