中国狼疮肾炎诊治和管理指南(2025版)要点解读

中国狼疮肾炎诊治和管理指南(2025版)要点解读狼疮肾炎（LupusNephritis,LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的器官受累表现，约40%-70%的SLE患者病程中会出现肾脏损害，是导致终末期肾病（ESRD）和死亡的主要原因。2025版《中国狼疮肾炎诊治和管理指南》（以下简称“新版指南”）基于近年来国内外临床研究进展及循证医学证据，结合中国患者特征，对LN的诊断、治疗及全程管理进行了系统性更新，重点聚焦精准诊断、分层治疗、并发症防控及长期预后优化。以下从核心要点展开解读。一、诊断标准与评估体系的优化新版指南强调LN的诊断需基于“临床-血清学-病理”三位一体的综合评估，避免单一指标误判。临床诊断需满足SLE分类标准（如2019年ACR/EULAR标准）且合并肾脏损害证据，肾脏损害定义为：尿蛋白定量≥0.5g/24h或尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥0.5g/g，或尿沉渣显示活动性肾炎（红细胞管型、变形红细胞伴或不伴白细胞管型），或估算肾小球滤过率（eGFR）下降（eGFR<90ml/min/1.73m²）。血清学指标方面，除传统抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体、补体（C3/C4）外，新增抗C1q抗体、尿单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等生物标志物的推荐。抗C1q抗体阳性（滴度≥20U/ml）提示肾脏活动风险增加，联合抗dsDNA抗体可提高活动性LN的诊断特异度；尿MCP-1>250pg/ml或尿NGAL>150ng/ml对肾小管间质损伤的评估具有重要参考价值。肾活检仍是LN分型和指导治疗的金标准。新版指南明确所有临床疑诊LN且无禁忌证的患者均应行肾活检，推荐采用改良ISN/RPS2003分型，并增加对肾小管间质病变（TIL）和血管病变的半定量评分（0-3分）。对于重复肾活检的指征，新增“初始治疗3-6个月无缓解（尿蛋白下降<50%或eGFR下降>20%）”“临床复发且怀疑病理类型转变”“长期维持治疗中出现不明原因肾功能恶化”三种情况，强调通过动态病理评估调整治疗策略。二、治疗策略的分层与精准化新版指南将LN治疗分为诱导缓解、维持缓解及长期管理三个阶段，根据病理类型（III/IV型、V型、III/IV+V型）、疾病活动度（SLEDAI-2K评分≥10分或肾脏活动指数≥4分）、风险分层（低风险：尿蛋白<3.5g/d且eGFR≥60ml/min/1.73m²；高风险：尿蛋白≥3.5g/d或eGFR<60ml/min/1.73m²或肾活检显示新月体/坏死性病变）制定个体化方案。（一）诱导缓解治疗（目标：6-12个月内达到部分缓解）1.III/IV型LN（活动期）：-低风险患者：推荐激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d，4-6周后渐减）联合霉酚酸酯（MMF，2-3g/d），或激素联合他克莫司（TAC，0.05-0.1mg/kg/d，血药浓度5-10ng/ml）。MMF因口服方便、胃肠道耐受性好，优先用于轻中度活动患者；TAC对激素抵抗或合并肝脏损害患者更具优势。-高风险患者（如伴新月体/坏死性病变、eGFR<60ml/min）：推荐激素（甲泼尼龙0.5-1g/d冲击3天，序贯泼尼松0.5-1mg/kg/d）联合MMF（3g/d）或环磷酰胺（CTX，0.5-1g/m²静脉滴注，每2-4周1次，总剂量≤8-10g）。新增贝利尤单抗（10mg/kg，第0、2、4周静脉注射，之后每4周1次）联合标准治疗的推荐，证据等级为B级，适用于抗dsDNA抗体持续阳性或补体低下的患者。-妊娠或计划妊娠患者：避免使用CTX（致畸风险），首选激素联合MMF（需换用低剂量，2g/d）或羟氯喹（HCQ，400mg/d），TAC需严格监测血药浓度（目标3-7ng/ml）。2.V型LN（膜性狼疮肾炎）：单纯V型（无III/IV型病变）且尿蛋白<3.5g/d者，推荐HCQ（400mg/d）联合ACEI/ARB（如缬沙坦80-160mg/d）控制蛋白尿，密切观察；尿蛋白≥3.5g/d或伴eGFR下降者，采用激素（0.5mg/kg/d）联合MMF（2-3g/d）或利妥昔单抗（375mg/m²每周1次×4次）。V型合并III/IV型（即III/IV+V型）按III/IV型高风险方案治疗。（二）维持缓解治疗（目标：长期维持完全缓解，预防复发）完全缓解（CR）定义为：尿蛋白定量<0.5g/24h（或UPCR<0.5g/g），eGFR稳定（较基线变化<10%），血清抗dsDNA抗体阴性，补体C3/C4正常；部分缓解（PR）为尿蛋白定量0.5-3.5g/24h（或UPCR0.5-3.5g/g）且较基线下降≥50%，eGFR稳定。维持期首选MMF（1-2g/d）或硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d），需根据患者耐受性调整。TAC可作为不能耐受MMF/AZA的替代（血药浓度3-5ng/ml）。激素逐步减量至≤5mg/d（泼尼松等效剂量），6个月内减至≤7.5mg/d，避免长期大剂量使用。对于复发高风险患者（如抗dsDNA抗体持续阳性、病理慢性指数≥3分），推荐延长贝利尤单抗维持治疗（每4周1次，持续至2年）。新版指南特别强调“降阶梯”策略：诱导缓解后若持续CR12个月以上，可尝试将MMF减至1g/d或换用AZA；若维持CR24个月以上且无复发史，可考虑停用免疫抑制剂（保留HCQ），但需每3个月监测尿蛋白及血清学指标。三、并发症管理与全程风险防控LN患者常合并感染、心血管疾病（CVD）、骨质疏松、血栓等并发症，新版指南将其纳入“治疗-管理”一体化流程。（一）感染防控激素（>7.5mg/d）和免疫抑制剂（如MMF>2g/d、CTX累计剂量>8g）使用是感染的独立危险因素。推荐所有患者接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗（如卡介苗）。对长期使用激素（>5mg/d≥3个月）或MMF（>1g/d）的患者，需筛查结核（T-SPOT.TB）、乙肝（HBV-DNA），结核潜伏感染予异烟肼+利福平预防9个月；HBV携带者需联合恩替卡韦抗病毒。肺孢子菌肺炎（PCP）高风险患者（激素>20mg/d≥4周或CTX累计剂量>4g）予复方磺胺甲噁唑（0.48g，每周3次）预防。（二）心血管风险干预LN患者CVD风险较普通人群高5-10倍，重点控制血压（目标<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）及蛋白尿。推荐ACEI/ARB作为一线降压药（需监测血肌酐和血钾，若血肌酐升高>30%需减量或停用）；他汀类药物（如阿托伐他汀20mg/d）用于LDL-C未达标的患者；糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。（三）骨质疏松防治激素使用≥5mg/d≥3个月的患者，需补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d），骨密度（BMD）检测提示骨量减少（T值-2.0~-2.5）或骨质疏松（T值≤-2.5）时，加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）。（四）血栓预防抗磷脂抗体（aPL）阳性（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体或抗β2-GPI抗体中≥1项阳性）患者，若合并血小板减少（<100×10⁹/L）或既往血栓史，予低分子肝素（如依诺肝素4000IU/d）抗凝；无血栓史的aPL阳性患者，推荐HCQ（400mg/d）降低血栓风险。四、特殊人群管理与长期随访（一）儿童及青少年LN儿童LN病理以III/IV型为主（占70%以上），治疗强调快速控制活动同时保护生长发育。诱导期推荐激素（1-2mg/kg/d，最大60mg/d）联合MMF（20-30mg/kg/d，最大3g/d），避免CTX（影响性腺发育）；维持期优先选择MMF（15-20mg/kg/d）或AZA（1-2mg/kg/d）。需监测身高、骨龄及性发育，每6个月评估生长激素水平，必要时联合生长激素治疗。（二）老年LN（≥65岁）老年患者多合并糖尿病、高血压等基础病，病理以V型或III/IV+V型多见，治疗需权衡疗效与风险。诱导期激素剂量减半（0.3-0.5mg/kg/d），避免大剂量冲击；免疫抑制剂首选MMF（1-2g/d）或TAC（0.03-0.05mg/kg/d），CTX因骨髓抑制风险高仅用于无其他选择的患者。（三）妊娠与生育管理计划妊娠的LN患者需满足：病情稳定（CR或PR且SLEDAI-2K≤4分）≥6个月，停用CTX≥6个月、霉酚酸类药物≥3个月，激素≤10mg/d（泼尼松等效剂量）。妊娠期间需每2-4周监测尿蛋白、eGFR、抗dsDNA抗体及补体，HCQ全程保留（可降低胎儿丢失率），激素可调整为泼尼松龙（胎盘代谢灭活），TAC（血药浓度3-5ng/ml）或AZA（≤2mg/kg/d）可短期使用，禁用MMF（致畸）。产后需加强随访，产后3个月内复发风险增加30%，可短期增加激素剂量（如泼尼松15-20mg/d）。（四）长期随访方案所有LN患者需建立终身随访档案，随访频率根据病情调整：缓解期每3个月1次（监测尿蛋白、UPCR、eGFR、C3/C4、抗dsDNA抗体），活动期每1-2个月1次。随访内容包括：①临床评估：水肿、血压、尿量；②实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、24小时尿蛋白；③血清学：抗dsDNA抗体、补体；④并发症筛查：每年1次BMD、心脏超声，每2年1次颈动脉超声。五、关键更新与循证依据新版指南的核心更新体现在三方面：一是生物标志物的临床应用，通过多指标联合提高诊断准确性；二是生物制剂（如贝利尤单抗）从二线推荐升级为一线联合治疗，改善传统方案应答不佳患者的预后；三是强调“精准分层”，根据病理类型、风险等级制定差异化策略，避免过度治疗或治疗不足。循证依据主要来自中国LN队列研究（如CLNT研究）、国际多中心试验（如BLISS-LN、LUNAR研究）及真实世界数据。例如，CLNT研究证实，中国患者对MMF的耐受性优于CTX（胃肠道反应减少40%），且3年肾脏存活率（92.3%vs85.7%）更高；