中国临床肿瘤学会csco+淋巴瘤诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会csco+淋巴瘤诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南2025版基于近年来淋巴瘤领域在病理分型、分子机制、治疗药物及诊疗技术上的突破性进展，结合中国人群特征及临床实践需求，对淋巴瘤的规范化诊疗进行系统更新。本指南覆盖霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类别，重点聚焦诊断分层、精准治疗及全程管理，强调多学科协作（MDT）与个体化策略。一、诊断与分层（一）病理诊断病理活检是淋巴瘤确诊的金标准。2025版指南严格遵循世界卫生组织（WHO）2024年淋巴造血系统肿瘤分类更新，细化亚型诊断标准。例如，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）需明确“生发中心B细胞样（GCB）”与“非GCB”分子亚型（通过Hans或Choi算法），同时检测双打击/三打击（MYC、BCL2和/或BCL6重排）、BCL2/BCL6蛋白表达及PD-L1（CPS评分）状态；套细胞淋巴瘤（MCL）需检测SOX11表达及Ki-67增殖指数；外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）需排除ALK阳性间变大细胞淋巴瘤（ALCL）等特殊亚型。（二）分子与基因检测新增循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测作为传统组织活检的补充，尤其适用于难以获取组织或治疗后评估患者。推荐所有DLBCL、高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）患者进行FISH检测MYC/BCL2/BCL6重排；MCL患者检测t(11;14)(q13;q32)（CCND1-IGH融合）及NOTCH1/2、ATM突变；伯基特淋巴瘤（BL）需确认MYC重排且BCL2/BCL6阴性；NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）检测EBV编码小RNA（EBER）及CD56、TIA-1表达。（三）分期与预后评估采用Lugano2023分期系统，结合PET-CT（Deauville评分）与增强CT进行肿瘤负荷评估。AnnArbor分期中，I/II期定义为单个或相邻淋巴结区域受累，III/IV期涉及膈上下或结外器官侵犯。预后评分系统根据亚型调整：经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）使用IPS评分（国际预后评分）；DLBCL使用NCCN-IPI（修订版国际预后指数）；FL使用FLIPI-2；MCL使用MIPI（套细胞淋巴瘤国际预后指数）及Ki-67≥30%作为高危因素。二、治疗策略（一）霍奇金淋巴瘤（HL）1.早期cHL（I-II期，无大肿块或B症状）：首选ABVD方案（阿霉素+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪）4周期，联合受累野放疗（IFRT，20-30Gy）。PET-CT评估2周期后Deauville评分≤3分者可减少放疗剂量至20Gy；评分4-5分者升级为BEACOPPesc（博来霉素+依托泊苷+阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松，增强剂量）方案。2.晚期cHL（III-IV期或大肿块）：BEACOPPesc6周期联合IFRT（20-30Gy）为标准方案。年龄＞60岁或无法耐受强化疗者，采用ABVD6周期±放疗。3.复发/难治性cHL：首次复发者予挽救化疗（如ICE：异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷；或DHAP：顺铂+阿糖胞苷+地塞米松）联合PD-1抑制剂（如替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗），缓解后行自体造血干细胞移植（ASCT）。ASCT后复发或移植不耐受者，推荐BrentuximabVedotin（BV）单药或联合PD-1抑制剂；三线及以上治疗可考虑CAR-T细胞治疗（如Tisagenlecleucel）或双特异性抗体（如CD3/CD19双抗）。（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）-初治患者：根据NCCN-IPI分层，低危（评分0-1）予R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）6周期；中高危（评分≥2）或双打击/三打击淋巴瘤推荐R-DA-EPOCH（利妥昔单抗+剂量调整依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素）6周期，或PolatuzumabVedotin联合R-CHP（Pola-R-CHP）。伴MYC/BCL2双表达（非重排）者加用BCL2抑制剂（如维奈克拉）。-复发/难治性DLBCL：一线治疗后12个月内复发或原发耐药者，予挽救化疗（如GDP：吉西他滨+顺铂+地塞米松；或DHAP）联合利妥昔单抗，缓解后ASCT。ASCT失败或不适合移植者，优先选择CAR-T细胞治疗（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛），或双特异性抗体（如Glofitamab）、PI3Kδ抑制剂（如Umbralisib）联合方案。PD-L1高表达（CPS≥10）者可尝试PD-1抑制剂单药或联合治疗。2.滤泡性淋巴瘤（FL）-无症状I-II期：推荐观察等待，每3-6个月随访；有症状或III-IV期（FLIPI-2高危）予R-CHOP、BR（苯达莫司汀+利妥昔单抗）或R-bendamustine方案4-6周期，缓解后利妥昔单抗维持治疗（每2个月1次，共2年）。-复发/难治性FL：首次复发可重复原方案；多次复发者使用PI3Kδ抑制剂（如Parsaclisib）、EZH2抑制剂（如Tazemetostat）或CD20×CD3双抗（如Mosunetuzumab）。高危患者（组织学转化为DLBCL）按DLBCL治疗。3.套细胞淋巴瘤（MCL）-年轻患者（≤65岁）：诱导治疗予R-HyperCVAD（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松）交替R-MA（利妥昔单抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷），缓解后ASCT巩固；老年或体弱患者予BR或伊布替尼联合利妥昔单抗（IR方案）。-复发/难治性MCL：首选BTK抑制剂（泽布替尼、奥布替尼）单药或联合PI3K抑制剂；不耐受靶向治疗者使用CAR-T细胞治疗（如BrexucabtageneAutoleucel）或维奈克拉联合方案。4.T/NK细胞淋巴瘤-外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）：一线予CHOEP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+依托泊苷+泼尼松）6周期，或罗米地辛联合CHOP。复发者使用普拉曲沙、西达本胺或PD-1抑制剂（如卡瑞利珠单抗，尤其PD-L1阳性患者）。-NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）：局限期（I-II期）予SMILE方案（地塞米松+甲氨蝶呤+异环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+依托泊苷）诱导后局部放疗（50-54Gy）；进展期予P-GemOx（培门冬酶+吉西他滨+奥沙利铂），复发者使用PD-1抑制剂联合西达本胺或抗PD-L1单抗。三、支持治疗与全程管理1.化疗相关毒性管理：中性粒细胞减少予G-CSF预防（尤其高危患者）；恶心呕吐采用5-HT3受体拮抗剂联合NK-1受体拮抗剂；奥沙利铂相关神经毒性予钙镁合剂预处理。2.靶向药物副作用：BTK抑制剂（伊布替尼等）监测出血、房颤及感染，必要时调整剂量；PI3K抑制剂需警惕腹泻、肺炎，予质子泵抑制剂预防；PD-1抑制剂关注免疫相关肺炎、肝炎，予激素或免疫抑制剂治疗。3.CAR-T细胞治疗管理：预处理期予氟达拉滨+环磷酰胺，回输后严密监测CRS（分级管理，托珠单抗+激素）及ICANS（抗癫痫药物、降颅压治疗）。4.长期随访：治疗结束后2年内每3个月评估（PET-CT或增强CT、LDH、β2-