中国痛风指南

中国痛风指南痛风是一种因尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关，可表现为急性关节炎、痛风石形成、慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等。其管理需遵循“分层分类、个体化、全程管理”原则，涵盖诊断、急性发作期治疗、缓解期降尿酸治疗、伴随疾病管理及生活方式干预等多个环节。一、诊断标准与评估痛风的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学特征，强调“金标准”与综合判断的结合。（一）临床表现急性痛风性关节炎典型发作表现为：①起病急骤，多在夜间或清晨突发关节红肿热痛；②单关节受累为主，首次发作70%以上累及单侧第一跖趾关节（足大趾），其次为足背、踝关节、膝关节等；③疼痛剧烈（VAS评分≥7分），呈“刀割样”或“咬噬样”；④具有自限性，未治疗者5-7天可自行缓解，但易反复发作；⑤部分患者发作前有诱因，如高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动、外伤、受凉或使用利尿剂等。慢性痛风性关节炎多见于未规范治疗者，表现为受累关节持续肿痛、活动受限，可伴痛风石形成（常见于耳廓、指/趾关节、肘关节等部位），外观为皮下隆起的黄白色结节，质地较硬，表面皮肤菲薄时可破溃流出白色尿酸盐结晶。（二）实验室检查1.血尿酸（SUA）检测：非同日2次空腹血尿酸＞420μmol/L（男性）或＞360μmol/L（女性）可诊断高尿酸血症，但需注意急性发作期因应激反应，部分患者血尿酸可能正常，需在发作缓解2周后复查。2.关节液或痛风石穿刺检查：在偏振光显微镜下观察到双折光的针状尿酸盐结晶（MSU）是诊断痛风的“金标准”，尤其适用于不典型关节炎或疑似病例。3.炎症指标：急性发作期白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）可升高，缓解期恢复正常。（三）影像学检查1.超声检查：关节超声可见“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）、“暴雪征”（关节腔大量尿酸盐结晶），对早期病变敏感性高。2.X线检查：急性发作期无特异性表现；慢性期可见骨质穿凿样、虫蚀样缺损（边缘有硬化），关节间隙狭窄。3.双能CT（DECT）：可特异性识别尿酸盐沉积（呈绿色伪彩），对痛风石检出率高于超声和X线，适用于隐匿性痛风石的诊断。（四）鉴别诊断需与类风湿关节炎（多关节对称性肿痛，类风湿因子阳性）、假性痛风（焦磷酸钙结晶沉积，膝关节多见，X线可见软骨钙化）、化脓性关节炎（关节液培养阳性，白细胞计数显著升高）等鉴别。二、急性发作期治疗目标为快速缓解疼痛、控制炎症，治疗需在发作24小时内启动，优先选择单药足量，避免联用增加副作用风险。（一）药物选择1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为一线用药，推荐选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid）或非选择性NSAIDs（如依托考昔120mgqd，仅用1-3天）。注意：消化道溃疡、心血管高危患者需联用质子泵抑制剂（PPI）；肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用。2.秋水仙碱：传统一线药物，推荐小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mgqd），避免急性期大剂量（＞1.5mg/d）使用以减少腹泻等胃肠道反应。肾功能不全（eGFR10-30ml/min）者剂量减半，eGFR＜10ml/min禁用。3.糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或无效者。口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程5-10天；关节腔注射（如曲安奈德40mg/次）适用于单关节受累者，避免同一关节短期内重复注射。（二）注意事项急性发作期不建议启动降尿酸治疗，以免血尿酸波动诱发或延长发作；若已规律使用降尿酸药物（如别嘌醇）且发作，可继续原剂量并加用抗炎药物。三、缓解期降尿酸治疗目标为长期稳定控制血尿酸至目标值，预防急性发作、痛风石形成及器官损害。启动时机为急性发作缓解2-4周后，需结合患者痛风发作频率、是否存在痛风石及合并症制定个体化方案。（一）血尿酸控制目标-无痛风石、发作次数＜2次/年：SUA＜360μmol/L；-有痛风石、发作次数≥2次/年或合并尿酸性肾病、肾结石：SUA＜300μmol/L（不建议＜180μmol/L，可能增加神经退行性疾病风险）。（二）降尿酸药物选择1.抑制尿酸生成药（ULT）：-别嘌醇：初始剂量50-100mg/d，每2-4周递增50-100mg，最大剂量800mg/d（中国人群建议不超过600mg/d）。用药前需检测HLA-B5801基因（汉族人群阳性率约6-8%），阳性者禁用（避免剥脱性皮炎等严重过敏反应）。肾功能不全者需调整剂量（eGFR30-60ml/min：50-100mg/d；eGFR10-30ml/min：50mg/d；eGFR＜10ml/min禁用）。-非布司他：黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，初始剂量20-40mg/d，2-4周后根据SUA调整（最大80mg/d）。对HLA-B5801阳性者仍可使用，但需注意心血管风险（冠心病、心梗病史者慎用）。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）无需调整剂量，重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）需谨慎。2.促进尿酸排泄药（URAT）：-苯溴马隆：初始剂量25-50mg/d，早餐后服用，1-2周后可增至50-100mg/d。适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸＜600mg）、无肾结石者。需联用碳酸氢钠（3-6g/d）碱化尿液（pH维持6.2-6.9），避免尿酸盐结晶沉积。严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）、尿酸性肾结石禁用。3.新型降尿酸药：-拉布立酶（重组尿酸氧化酶）：适用于难治性痛风（SUA持续＞540μmol/L伴痛风石或肾功能不全），通过静脉注射快速降低血尿酸，需注意过敏反应（建议用药前予抗组胺药）。-普瑞凯希（聚乙二醇化尿酸酶）：长效剂型，每2周1次静脉注射，用于传统药物无效的慢性痛风石性痛风。（三）联合用药单药治疗SUA未达标时，可联合ULT+URAT（如别嘌醇+苯溴马隆）或ULT+新型药物，联合治疗需监测肾功能及尿酸排泄情况，避免尿酸盐结晶沉积。四、伴随疾病管理痛风常与代谢综合征（高血压、糖尿病、高脂血症）、慢性肾病（CKD）、心血管疾病等共病，需综合干预。1.高血压：优先选择氯沙坦（兼具降尿酸作用）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免利尿剂（氢氯噻嗪可升高血尿酸）。2.糖尿病：选择对尿酸影响小的降糖药（如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂），避免胰岛素（可能促进尿酸重吸收）。3.高脂血症：高甘油三酯血症首选非诺贝特（可轻度降尿酸），高胆固醇血症首选阿托伐他汀（弱降尿酸作用），避免烟酸类药物（升高血尿酸）。4.慢性肾病（CKD）：根据eGFR调整降尿酸药物剂量（别嘌醇减量，苯溴马隆eGFR＜30ml/min禁用），避免使用NSAIDs（加重肾损伤），碱化尿液维持pH6.2-6.9。5.心血管疾病：非布司他需谨慎用于冠心病患者，优先选择别嘌醇；避免急性发作期使用大剂量NSAIDs（增加心梗风险）。五、生活方式干预生活方式调整是痛风管理的基础，需贯穿全程。（一）饮食管理-限制高嘌呤食物：动物内脏（肝、肾、脑）、部分海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类）、浓肉汤/鱼汤；-避免饮酒：啤酒（含大量鸟苷酸）、烈酒（乙醇促进尿酸生成并抑制排泄），葡萄酒适量（＜100ml/d）；-控制果糖摄入：避免含糖饮料（如果汁、碳酸饮料）、蜂蜜及高果糖水果（如荔枝、龙眼、杨梅）；-推荐饮食：低脂/脱脂乳制品（如牛奶、酸奶）、新鲜蔬菜（除香菇、菠菜等嘌呤较高的蔬菜外，其余不限）、适量水果（如樱桃、草莓，可能降低发作风险）、全谷物；-蛋白质来源：优选鸡蛋、豆类（适量，植物嘌呤影响较小）。（二）运动与体重管理-运动：规律中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动（诱发急性发作）和关节损伤；-体重：目标BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，减重速度建议0.5-1kg/周（快速减重可能导致血尿酸波动）。（三）其他建议-饮水：每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常者），推荐白开水、淡茶水，避免含糖饮料；-避免诱因：注意关节保暖（寒冷可诱发结晶析出），避免长时间站立或步行，慎用利尿剂、小剂量阿司匹林（＜325mg/d可能升高血尿酸）。六、长期随访与患者教育1.随访频率：初始治疗（3个月内）每2-4周检测SUA、肝肾功能；达标后每3-6个月复查；有痛风石者每6-12个月评估痛风石大小（超声或DECT）。2.自我管理：教会患者识别急性发作先兆（关节轻微疼痛、灼热感），提前使用秋水仙碱0.5mgbid预防；记录饮食、用药及发作日志，便于调整方案。3.特殊人群管理：-老年患者：多合并肝肾功能减退，优先选择小剂量起始、副作用小的药物（如非布司他20mg/d），避免秋水仙碱与他汀类药物联用（增加肌病风险）；-孕妇及哺乳期：急性发作期首选关节腔注射糖皮质激素，次选小剂量秋水仙碱（哺乳期需暂停哺乳），禁用别嘌醇、非布司他、苯溴马隆；-儿童青少年：痛风罕见，多为遗传性酶缺陷（如Lesch-Nyhan综合征），需基因检测明确病因，治疗以别嘌醇为主，剂量按体表面积计算。七、并发症处理1.痛风石：SUA持续＜300μmol/L时，小痛风石可逐渐溶解（约需6-24个月）；大痛风石（直径＞1.5cm）影响关节功能、反复感染或压迫神经时，需手术切除（术后继续降尿酸治疗）。2.尿酸性肾病：表现为夜尿增多、尿比重下降，进展至CKD