esc血脂管理指南

esc血脂管理指南心血管疾病（CVD）是全球范围内导致死亡和致残的主要原因之一，而血脂异常作为其关键危险因素，一直是预防和管理的核心环节。欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲动脉硬化学会（EAS）基于最新循证医学证据，定期更新血脂管理指南，旨在通过科学、系统的干预策略降低心血管事件风险。以下从风险评估、治疗目标、干预措施及特殊人群管理等方面展开详细阐述。一、心血管风险综合评估：分层管理的基础准确评估个体心血管风险是制定血脂管理策略的前提。ESC指南强调采用“整体风险”评估模式，结合传统危险因素、新兴指标及临床背景，将人群分为极低危、低危、中危、高危和极高危五个层级。其中，SCORE2（SystematicCOronaryRiskEvaluation2）评分系统是核心工具，通过年龄、性别、吸烟状态、收缩压、总胆固醇（TC）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值等变量，量化10年内发生致死性CVD的概率。对于无临床CVD或糖尿病的普通人群，SCORE2评分≤1%为极低危，1%-<2%为低危，2%-<5%为中危，≥5%为高危。若存在以下情况则直接列为极高危：已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，如冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）、糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿、视网膜病变）、中重度慢性肾病（CKD3-4期）、家族性高胆固醇血症（FH）合并早发CVD家族史或LDL-C显著升高（成人≥4.9mmol/L，儿童≥3.5mmol/L），以及10年SCORE2评分≥10%。值得注意的是，指南新增对“残余风险”的关注，即即使LDL-C达标，仍可能因其他因素（如高甘油三酯、低HDL-C、慢性炎症、肥胖等）存在剩余风险，需结合超敏C反应蛋白（hs-CRP）、脂蛋白(a)[Lp(a)]等指标进一步细化评估。例如，Lp(a)≥50mg/dL（约125nmol/L）可增加ASCVD风险，尤其在高危人群中需纳入风险分层。二、血脂干预目标：以LDL-C为核心的多靶点管理ESC指南明确“降LDL-C为首要目标”的原则，提出“越低越好”的治疗理念，但需基于个体风险分层制定差异化目标值。具体如下：-极高危人群：初始LDL-C目标为<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线降低≥50%（若基线LDL-C≥1.4mmol/L）；若经最大耐受治疗后仍未达标（如基线LDL-C显著升高的FH患者），应尽可能将LDL-C降至<1.0mmol/L（40mg/dL）。-高危人群：目标为<1.8mmol/L（70mg/dL），且降幅≥50%（基线≥1.8mmol/L时）。-中危人群：目标为<2.6mmol/L（100mg/dL），优先实现≥30%的降幅。-低危/极低危人群：目标为<3.0mmol/L（116mg/dL），以生活方式干预为主。除LDL-C外，指南强调非HDL-C（总胆固醇减去HDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）作为次要目标。非HDL-C目标通常比LDL-C目标值高0.8mmol/L（如极高危人群非HDL-C目标<2.2mmol/L），ApoB目标则对应为<70mg/dL（极高危）、<80mg/dL（高危）等。这是因为非HDL-C和ApoB能更全面反映致动脉粥样硬化颗粒的总量，尤其在高甘油三酯（TG）血症患者中（TG≥1.7mmol/L时，LDL-C计算可能不准确）。对于Lp(a)升高者，目前尚无明确降低Lp(a)可直接减少CVD事件的证据，但指南建议将其作为风险增强因子，提示需更严格控制其他危险因素（如LDL-C、血压、血糖），并避免吸烟等促炎因素。三、生活方式干预：贯穿全程的基础措施生活方式干预是血脂管理的基石，需在所有人群中优先实施并长期坚持。1.饮食调整推荐采用地中海饮食模式，核心为高摄入蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果（每日20-30g）及橄榄油（每日25-50g），适量摄入鱼类（每周至少2次深海鱼，如三文鱼、鲭鱼），限制红肉（每周<350g）和加工肉，避免反式脂肪（如油炸食品、部分烘焙食品）及添加糖（每日<50g，理想<25g）。饱和脂肪应占总热量的<7%（如每日<20g，以瘦肉、低脂乳制品替代肥肉、黄油），可增加植物甾醇（每日2-3g，通过强化食品或补充剂）以抑制胆固醇吸收。2.运动与体重管理建议每周进行150-300分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在最大心率的50%-70%）或75-150分钟高强度运动（如跑步、篮球），同时结合每周2次抗阻训练（如举哑铃、俯卧撑）。体重指数（BMI）应控制在18.5-24.9kg/m²，腰围男性<94cm、女性<80cm（欧洲标准），中心性肥胖者需重点减少腹部脂肪。3.戒烟与限酒吸烟可显著升高LDL-C氧化易感性并降低HDL-C，需通过行为干预、尼古丁替代疗法或药物（如伐尼克兰）彻底戒烟。酒精摄入应限制为男性每日≤20g、女性≤10g（1标准杯≈10g酒精），避免过量饮酒（男性>60g/d、女性>40g/d）导致的TG升高和肝脏脂肪沉积。4.睡眠与压力管理睡眠不足（<7小时/天）或睡眠呼吸暂停可干扰脂代谢，建议保持规律作息，必要时治疗睡眠障碍。慢性压力可通过皮质醇升高促进内脏脂肪堆积，推荐正念冥想、瑜伽等减压方式。四、药物治疗：基于风险分层的个体化策略在生活方式干预基础上，药物治疗需根据风险分层和LDL-C基线水平启动，优先选择证据充分的他汀类药物，必要时联合其他药物以实现目标。1.他汀类药物：一线治疗选择他汀通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，是降低LDL-C的核心药物。指南根据降LDL-C幅度将他汀分为高强度（LDL-C降幅≥50%）、中等强度（30%-<50%）和低强度（<30%）。极高危人群应首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20-40mg、阿托伐他汀40-80mg），若无法耐受（如肌痛、肝酶升高），则换用中等强度他汀（如瑞舒伐他汀5-10mg、阿托伐他汀10-20mg、匹伐他汀2-4mg）并联合依折麦布。高危人群初始可考虑中等强度他汀，若LDL-C未达标（降幅<50%或未达目标值），加用依折麦布。2.依折麦布：联合治疗的关键药物依折麦布通过抑制肠道NPC1L1蛋白减少胆固醇吸收，与他汀联用可额外降低LDL-C约18%-25%，且安全性良好。对于极高危或基线LDL-C显著升高（如FH患者），可在他汀基础上早期联合依折麦布，以快速达标。3.PCSK9抑制剂：高危/极高危患者的强化选择前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）通过结合PCSK9减少LDL受体降解，可额外降低LDL-C50%-60%。指南推荐用于：①极高危患者，经最大耐受他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍≥1.4mmol/L；②FH患者（纯合子或杂合子），无论基线风险，若LDL-C未达标（纯合子目标<2.6mmol/L，杂合子同极高危目标）；③不能耐受他汀治疗（如严重肌病、肝酶持续升高）的高危/极高危患者。4.其他药物：针对特定血脂异常-高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L）：若合并ASCVD或糖尿病（即残余风险高），可联用二十碳五烯酸（EPA）乙酯（如IPE，每日2g）或高纯度ω-3脂肪酸（≥90%EPA+DHA），以降低TG并可能减少CVD事件。-低HDL-C：目前无明确药物可通过升高HDL-C降低CVD风险，重点仍为控制LDL-C和TG。-Lp(a)升高：暂无获批药物，但米泊美生（反义寡核苷酸）或inclisiran（小干扰RNA）等在研药物可能通过抑制Apo(a)合成降低Lp(a)，需等待更多临床证据。五、特殊人群管理：个体化调整策略1.糖尿病患者糖尿病（尤其合并微血管病变）患者心血管风险等同于ASCVD，应列为极高危。LDL-C目标<1.4mmol/L（降幅≥50%），若合并多重心血管危险因素（如蛋白尿、视网膜病变），需更严格控制。同时关注TG（目标<1.7mmol/L）和HDL-C（男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L），优先选择对糖代谢影响小的他汀（如匹伐他汀、普伐他汀）。2.慢性肾病（CKD）患者CKD3-4期（eGFR15-59mL/min/1.73m²）患者为极高危，CKD5期（eGFR<15mL/min/1.73m²）或透析患者因LDL-C与CVD风险的相关性减弱，需权衡药物获益与风险。他汀在CKD1-3期患者中证据充分，推荐中等强度他汀；CKD4-5期患者需谨慎，避免使用经肾脏代谢的他汀（如瑞舒伐他汀），可选洛伐他汀、普伐他汀（需调整剂量）。3.家族性高胆固醇血症（FH）FH患者因LDL受体功能缺陷，LDL-C显著升高（成人≥4.9mmol/L，儿童≥3.5mmol/L），且早发CVD风险高（男性<55岁、女性<60岁）。管理核心为早期诊断（通过基因检测或临床标准如DLCN评分），并尽早启动高强度他汀联合依折麦布，若仍未达标（LDL-C≥2.6mmol/L），加用PCSK9抑制剂。儿童FH患者（≥8岁）即可开始中等强度他汀治疗，目标LDL-C<3.5mmol/L（青春期后逐步降至<2.6mmol/L）。4.老年人（≥75岁）老年人群需综合评估健康状态（如虚弱指数、合并症）而非单纯年龄。对于健康老年人（无严重共病、预期寿命>10年），仍应积极控制LDL-C（目标同一般高危/极高危）；对于虚弱或预期寿命短的患者，可适当放宽目标（如LDL-C<2.6mmol/L），优先保证生活质量。六、治疗监测与长期随访血脂管理需动态监测，以评估疗效并调整方案。初始药物治疗后4-12周应检测血脂（LDL-C、非HDL-C、TG、HDL-C）及肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK），若指标达标且无不良反应，每3-12个月复查一次；若未达标，需在6周内调整治疗（如增加他汀剂量、联