药品外带协议书

药品外带协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身需求，希望从甲方处外带药品，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药品名称及规格：乙方申请外带的药品名称为[药品通用名称]，规格为[具体规格]。2.数量：乙方申请外带的药品数量为[X]盒/瓶/支等（具体数量）。3.用途说明：乙方外带药品用于自身疾病的治疗，具体疾病诊断为[疾病名称]。二、甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供个人身份信息、疾病诊断证明等相关资料，以便审核外带药品的合理性。有权根据乙方的病情及治疗需求，合理确定外带药品的种类、数量及使用期限。有权对乙方外带药品的使用情况进行跟踪和监督，如发现乙方存在不合理使用药品的情况，有权要求乙方停止使用并说明原因。2.义务按照乙方的申请，为乙方提供外带药品，并确保药品的质量符合国家相关标准和规定。向乙方详细说明外带药品的用法、用量、注意事项等信息，确保乙方正确使用药品。建立乙方外带药品档案，记录外带药品的名称、规格、数量、使用期限等信息，并保存相关资料以备查阅。在乙方外带药品使用期限届满前，如乙方需要继续外带药品，应根据乙方的病情及治疗需求，及时为乙方办理续带手续。三、乙方权利义务1.权利有权按照本协议的约定，从甲方处外带药品。有权要求甲方提供外带药品的相关信息及使用指导。在自身病情发生变化或外带药品出现质量问题时，有权及时向甲方反馈，并要求甲方给予相应的处理建议。2.义务如实向甲方提供个人身份信息、疾病诊断证明等相关资料，确保外带药品申请的真实性和合理性。按照甲方的要求，支付外带药品的费用。费用标准为：药品费用按照国家药品价格政策执行，同时甲方可根据实际情况收取一定的药品外带服务费，服务费标准为[X]元/次（具体金额）。严格按照甲方说明的用法、用量、注意事项等信息使用外带药品，不得擅自更改用药方式或超量使用药品。妥善保管外带药品，确保药品不受潮、变质、损坏等。如因乙方保管不善导致药品质量问题，乙方应自行承担相应责任。在使用外带药品过程中，如出现任何不适或疑问，应及时向甲方咨询或就医，并告知甲方使用情况。外带药品使用期限届满后，如不再需要继续外带药品，应及时将剩余药品退还甲方或按照甲方要求进行处理。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供外带药品，或提供的药品质量不符合国家相关标准和规定，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此遭受的直接经济损失（如购买药品的费用、因药品质量问题导致的医疗费用增加等）以及乙方为处理药品质量问题所支出的合理费用（如交通费用、检验费用等）。若甲方未向乙方详细说明外带药品的用法、用量、注意事项等信息，导致乙方因错误使用药品而遭受损害，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿责任的承担方式及范围同前款规定。2.乙方违约责任若乙方未如实提供个人身份信息、疾病诊断证明等相关资料，导致甲方审核失误或外带药品申请不合理，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失。损失范围包括甲方因错误提供药品而可能面临的法律风险、医疗纠纷处理费用等。若乙方未按照甲方说明的用法、用量、注意事项等信息使用外带药品，擅自更改用药方式或超量使用药品，导致自身出现不良反应或其他损害后果，乙方应自行承担全部责任。同时，乙方还应赔偿甲方因此可能遭受的损失，包括但不限于甲方因乙方不合理用药行为而面临的法律责任、声誉损失等。若乙方未按照约定支付外带药品费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权停止为乙方提供外带药品服务，并要求乙方支付已发生的药品费用及违约金。若乙方未妥善保管外带药品，导致药品质量问题或遗失，乙方应按照药品的市场价格赔偿甲方相应损失。同时，乙方还应承担因药品遗失或质量问题可能给甲方及第三方造成的其他损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜