诊所退钱协议书

诊所退钱协议书甲方：[诊所名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[负责人姓名]地址：[诊所地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方曾在甲方诊所接受相关医疗服务，现因[具体退钱原因]，甲乙双方经友好协商，就甲方退还乙方相关费用事宜，达成如下协议：一、服务内容及费用说明乙方于[具体日期]至甲方诊所就诊，接受了以下医疗服务：1.诊断项目：[详细列出诊断项目，如身体检查、疾病诊断等]，费用为[X]元。2.治疗项目：[逐一说明治疗项目，如药物治疗、手术治疗等]，各项治疗费用分别为[X1]元、[X2]元……3.其他服务：[如有其他相关服务，如护理服务、康复指导等，详细说明]，费用为[X]元。乙方共计向甲方支付医疗费用总计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与退费相关的合理证明材料，如病历、缴费凭证等。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停退费流程，并要求乙方承担相应违约责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方退还相应费用。向乙方提供详细的退费清单，注明退费项目、金额及计算依据。对乙方在就诊过程中涉及的医疗信息严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时、足额退还费用。有权对甲方提供的退费清单进行核对，如发现问题有权要求甲方作出解释和更正。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的与退费相关的证明材料，如病历、缴费凭证等原件及复印件。配合甲方完成退费相关的手续办理，如签署相关文件、提供银行账户信息等。在收到甲方退还的费用后，向甲方出具收款凭证。三、退费金额及方式（一）退费金额经甲乙双方共同核算，甲方应退还乙方的费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。此金额系根据乙方实际接受的医疗服务项目及相关费用标准，扣除已实际发生且合理的费用后计算得出。（二）退费方式甲方将通过以下方式向乙方退还费用：1.银行转账：甲方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将退费金额一次性转账至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[具体账号]2.现金支付：若乙方要求以现金方式领取退费，甲方应在本协议生效后的[X]个工作日内，通知乙方前来甲方诊所办理现金领取手续。乙方应在接到通知后的[X]个工作日内，携带有效身份证件至甲方诊所领取现金。领取现金时，乙方应签署收款收条。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部退费金额及按照未退还金额的[X%]支付违约金。2.若甲方在退费过程中存在故意隐瞒、虚报费用等欺诈行为，乙方有权要求甲方退还全部已支付费用，并按照已支付费用的[X%]向乙方支付赔偿金。甲方除应退还乙方全部费用外，还应承担因此给乙方造成的其他损失，包括但不限于利息损失、维权费用（如律师费、诉讼费等）。（二）乙方违约责任1.若乙方提供的证明材料存在虚假、伪造等情况，导致甲方错误退费或无法正常退费的，乙方应承担全部法律责任。乙方除应返还甲方已退还的全部费用外，还应按照已退还金额的[X%]向甲方支付违约金。甲方有权采取法律措施追究乙方的责任，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新核实费用的成本、因乙方违约导致的其他间接损失等。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方办理退费手续，导致退费延迟或无法完成的，每逾期一日，应按照退费金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停退费流程，并要求乙方承担因此给甲方造成的其他损失，包括但不限于因乙方违约导致甲方无法按时履行其他财务义务而产生的违约金等。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可