工伤住院协议书

工伤住院协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现乙方需住院接受治疗。为明确双方在乙方工伤住院期间的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、工伤事故情况乙方于年月日在甲方工作过程中，因（详细描述工伤事故发生的经过及原因）导致受伤，经诊断为（写明具体的工伤伤情）。二、住院治疗安排1.医院选择甲方应积极协助乙方选择具备相应医疗资质和条件的医院进行住院治疗，乙方应予以配合。经双方协商一致，乙方将在医院接受治疗。2.治疗方案乙方应按照医院的诊断和建议，积极配合医生进行治疗，遵守医院的各项规章制度。甲方有权了解乙方的治疗情况，但应尊重乙方的隐私和医疗自主权。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的工伤治疗进展情况。有权要求乙方提供与工伤治疗相关的资料和信息。2.义务承担乙方因工伤住院治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用（包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等）。如甲方已为乙方缴纳工伤保险，该费用由工伤保险基金支付；如甲方未为乙方缴纳工伤保险，则由甲方全额承担。按照法律法规及政策规定为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定，并承担相应的申报费用。安排专人负责与乙方及医院沟通协调，及时了解乙方的治疗情况和需求，协助解决治疗过程中出现的问题。按照乙方正常出勤时的工资福利待遇按月支付乙方停工留薪期工资。停工留薪期根据乙方的伤情及相关规定确定，最长不超过个月。如乙方的停工留薪期需要延长，甲方应按照规定办理相关手续并支付相应工资。在乙方住院期间，甲方应定期到医院看望乙方，关心乙方的治疗和生活情况。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议的约定支付医疗费用、停工留薪期工资等费用。有权要求甲方协助办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续。在住院治疗期间，有权享受必要的护理和生活照料。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及原因，配合甲方进行工伤认定及劳动能力鉴定等工作，提供相关证明材料。积极配合医院进行治疗，遵守医院的各项规章制度，听从医生的治疗建议，按时服药、接受检查治疗等。未经医生同意，不得擅自离院或拒绝治疗。按照甲方的要求，及时向甲方提供与工伤治疗相关的资料和信息，如病历、诊断证明、费用清单等。在工伤治疗结束后，按照甲方的安排及时进行康复训练或复工。四、医疗费用支付及结算1.费用支付方式甲方应在收到医院出具的医疗费用发票及相关明细后，按照本协议的约定及时支付费用。如甲方已为乙方缴纳工伤保险，甲方应在规定时间内将应由工伤保险基金支付的费用申报至社保部门，并将社保部门审核通过后的报销费用及时支付给乙方；应由甲方承担的部分费用，甲方应在收到发票后的个工作日内支付给乙方。如甲方未为乙方缴纳工伤保险，甲方应在收到发票后的个工作日内将全部医疗费用支付给乙方。2.费用结算乙方应在出院时与医院结清住院期间的全部费用，并将医院出具的正式发票及费用明细交给甲方。甲方应认真核对费用明细，如发现费用不合理或与本协议约定不符的情况，应及时与医院沟通核实，并按照实际情况进行结算。五、停工留薪期及工资福利待遇1.停工留薪期确定根据乙方的伤情及相关规定，经双方协商一致，确定乙方的停工留薪期为个月，自年月日起至年月日止。如乙方的伤情需要延长停工留薪期，乙方应在停工留薪期满前日内向甲方提出书面申请，并提交医院出具的诊断证明等相关材料。甲方应在收到申请后的个工作日内予以审核，并根据乙方的实际情况确定是否延长及延长的期限。2.工资福利待遇在停工留薪期内，甲方应按照乙方正常出勤时的工资福利待遇按月支付乙方停工留薪期工资。乙方的月工资标准为元/月（或按照乙方受伤前个月的平均工资计算）。如乙方在停工留薪期内的工资福利待遇发生调整，甲方应按照调整后的标准支付。六、违约责任1.甲方违约责任如甲方未按照本协议的约定支付医疗费用、停工留薪期工资等费用，每逾期一日，应按照未支付金额%的标准向乙方支付违约金，并承担乙方因此遭受的全部损失（包括但不限于利息损失、诉讼费、律师费等）。如甲方未按照法律法规及政策规定为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定，导致乙方无法享受相应工伤保险待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照未申报金额%的标准向乙方支付违约金。如甲方违反本协议的其他约定，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任如乙方未如实陈述工伤事故发生的经过及原因，导致甲方无法正常申报工伤认定或劳动能力鉴定，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，并按照虚报金额%的标准向甲方支付违约金。如乙方未经医生同意擅自离院或拒绝治疗，导致治疗延误或产生其他不良后果的，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如乙方违反本协议的其他约定，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。七、争议解决如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执