药费垫付协议书

药费垫付协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方因自身医疗需求，可能需要乙方为其垫付药费，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、协议背景与目的甲方在接受医疗治疗过程中，可能因资金周转困难等原因，无法及时支付所需药费。乙方基于对甲方的信任及自身意愿，愿意为甲方垫付药费，以保障甲方能够顺利接受治疗，缓解甲方经济压力，同时规范双方在药费垫付过程中的行为，确保双方权益得到法律保障。二、垫付药费的具体描述（一）垫付范围乙方同意为甲方垫付其在[指定医疗机构名称]接受治疗期间，因医生诊断病情所需开具并使用的各类药品费用。具体药品清单以甲方在该医疗机构实际购买的药品明细为准，但需符合国家法律法规及医保政策规定，且为治疗甲方当前疾病所必需的药品。（二）垫付金额上限乙方本次为甲方垫付药费的累计金额上限为人民币[X]元。若甲方在治疗过程中所需药费超过此上限，甲方应自行承担超出部分的费用支付责任。（三）垫付流程1.甲方在每次就诊结束后，应及时向乙方提供本次就诊的病历、诊断证明、药品明细清单等相关资料。资料应确保真实、完整、清晰，能够准确反映甲方的病情及用药情况。2.乙方在收到甲方提供的上述资料后，应在[X]个工作日内对资料进行审核。审核内容包括但不限于资料的完整性、真实性、药品费用的合理性等。若乙方对资料存在疑问，有权要求甲方进一步补充或解释相关信息。3.经乙方审核无误后，乙方将按照甲方提供的医疗机构的缴费通知，在[X]个工作日内为甲方垫付相应的药费。垫付方式为乙方将药费直接支付至甲方指定的医疗机构账户。三、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及时垫付药费。在乙方垫付药费后，有权获取乙方提供的垫付费用明细及相关凭证。2.义务如实向乙方提供自身病情及治疗所需药品的相关信息，保证所提供资料的真实性、完整性和准确性。按照医疗机构的要求积极配合治疗，按时就诊、按时服药，不得因乙方垫付药费而延误治疗或擅自改变治疗方案。在乙方垫付药费后，应按照本协议约定及时偿还乙方垫付的药费。未经乙方书面同意，不得将本协议项下的权利义务转让给第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供与药费垫付相关的真实、完整、准确的资料。有权对甲方提供的资料进行审核，如发现资料存在问题，有权要求甲方补充或解释。在甲方未按照本协议约定偿还垫付药费的情况下，有权采取合法措施追讨欠款，包括但不限于通过法律途径解决，并要求甲方承担因追讨欠款所产生的合理费用（如律师费、诉讼费、差旅费等）。2.义务按照本协议约定的垫付流程和金额上限，及时、足额地为甲方垫付药费。为甲方垫付药费后，应向甲方提供垫付费用明细及相关凭证，以便甲方核对和留存。对甲方提供的个人信息和病情资料严格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。四、费用偿还（一）偿还方式甲方应在本协议约定的还款期限内，将乙方垫付的药费偿还至乙方指定的银行账户。还款方式可选择银行转账、支票等双方认可的方式。（二）还款期限甲方应在每次乙方垫付药费后的[X]个工作日内，向乙方偿还该次垫付的药费。若甲方因特殊原因无法按时偿还，应提前[X]个工作日向乙方提出书面申请，经乙方书面同意后，可适当延长还款期限，但最长延长时间不得超过[X]个工作日。（三）逾期偿还责任若甲方未按照本协议约定的还款期限偿还乙方垫付的药费，每逾期一日，应按照未偿还金额的[X%]向乙方支付逾期违约金直至全部款项偿还完毕之日止。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方立即偿还全部垫付药费及逾期违约金，同时乙方有权采取法律手段追讨欠款，由此给乙方造成的一切损失（包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失等）均由甲方承担。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供资料、未按时偿还垫付药费或擅自转让权利义务等，应承担违约责任，除按照本协议约定支付逾期违约金、偿还全部垫付药费及相关费用外，还应赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.如甲方提供虚假资料骗取乙方垫付药费，乙方有权要求甲方返还全部垫付药费，并按照垫付药费金额的[X%]向乙方支付违约金。若甲方的行为构成犯罪，乙方将依法追究甲方的刑事责任。（二）乙方违约责任若乙方违反本协议约定，未按时、足额垫付药费或泄露甲方个人信息及病情资料，应承担违约责任，除应立即纠正违约行为外，还应赔偿甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中，双方如发生争议应首先通过友好协商解决。协商应在[X]个工作日内进行，双方应充分沟通各自的意见和诉求，寻求达成一致解决方案。（二）诉讼解决若双方在协商后[X]个工作日内未能解决争议，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，若出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；本协议约定的解除条件成就的。协议解除后，双方应按照法律法规及本协议约定办理相关手续，结清已发生的费用及款项。（二）