内科学临床技能白血病的免疫治疗课件

内科学临床技能白血病的免疫治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在血液科的治疗室里，我常看着墙上那排泛黄的病历——十年前，急性淋巴细胞白血病（ALL）的年轻患者生存率不过50%，如今，随着CAR-T细胞治疗、双特异性抗体、免疫检查点抑制剂等免疫疗法的突破，部分难治复发患者的长期生存率已跃升至80%以上。这些数字背后，是无数个家庭从绝望到希望的转折，也是我们医护团队从“被动应对化疗副作用”到“主动设计精准免疫防护”的能力迭代。白血病作为造血系统恶性肿瘤，传统治疗依赖化疗和造血干细胞移植，但耐药、复发、移植物抗宿主病（GVHD）始终是绕不开的难题。免疫治疗的出现，如同为我们打开了一扇“精准狙击”的窗：它利用患者自身免疫系统识别并清除白血病细胞，既避免了化疗的“无差别攻击”，又弥补了移植后免疫重建的脆弱期短板。然而，免疫治疗并非“万能钥匙”，其独特的副作用（如细胞因子释放综合征、神经毒性）和复杂的护理需求，对临床护理提出了更高要求。今天，我将结合一例真实的CAR-T治疗病例，与大家分享白血病免疫治疗的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们收治了28岁的患者小吴。他是一名小学体育老师，半年前确诊B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL），经4疗程VDCLP方案化疗后达到完全缓解（CR），但3个月后骨髓穿刺提示微小残留病（MRD）阳性，流式细胞术检测到1.2%的CD19+白血病细胞——这意味着复发风险极高。转至我科时，小吴的状态让人心疼：面色苍白，自述“爬两层楼就喘”，血常规显示血红蛋白78g/L，血小板52×10⁹/L，白细胞3.1×10⁹/L（原始细胞占15%）。他的妻子攥着病历本，眼睛红肿：“医生，他才28岁，孩子刚满1岁……我们不想放弃。”病例介绍经多学科会诊（MDT）评估，小吴符合CD19CAR-T细胞治疗指征。4月10日，我们为他采集了外周血单个核细胞，送至实验室进行CAR-T细胞制备；4月25日完成清淋化疗（氟达拉滨+环磷酰胺）；5月8日回输CAR-T细胞（剂量2×10⁶/kg）。整个过程中，护理团队全程参与，从细胞采集前的心理建设，到回输后的并发症监测，每个环节都凝聚着“人”的温度。03护理评估护理评估对小吴的护理评估，我们遵循“生理-心理-社会”三维模式，贯穿治疗前、中、后全程。治疗前评估（CAR-T制备期）1生理状态：贫血（Hb78g/L）、血小板减少（PLT52×10⁹/L），无发热，肝肾功能正常（ALT28U/L，Cr72μmol/L），心电图窦性心律（68次/分）。2心理状态：小吴反复询问“CAR-T能治好吗？”“副作用有多严重？”，睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时）；妻子表现出过度代偿（包揽所有陪护事务，拒绝家属轮换），提示家庭照护压力大。3社会支持：夫妻双方父母均务农，家庭月收入约8000元，CAR-T治疗费用（约45万元）需借款，经济负担重。治疗中评估（清淋化疗期）清淋化疗（氟达拉滨30mg/m²d1-3，环磷酰胺300mg/m²d1-3）后，小吴出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC1.2×10⁹/L）、恶心（NRS评分2分），无呕吐；自述“嘴里发苦，不想吃饭”，24小时进食量约300g（以粥、面条为主）。治疗后评估（CAR-T回输期）回输后第2天，小吴开始发热（T38.5℃），伴乏力、肌痛；第3天出现轻度呼吸困难（RR22次/分），氧饱和度95%（未吸氧）；实验室检查：IL-689pg/mL（正常＜7pg/mL），CRP120mg/L，符合细胞因子释放综合征（CRS）1级诊断。同时，他出现短暂焦虑（“我是不是快不行了？”），睡眠仍差，但妻子在护士指导下学会了“情绪安抚四步法”（倾听、共情、科普、转移），家庭支持系统逐渐稳定。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：02依据：回输后CRS发生率约70%-90%，神经毒性发生率约20%-40%，小吴已出现发热、乏力等早期症状。1.有细胞因子释放综合征（CRS）及神经毒性的风险与CAR-T细胞激活免疫系统释放大量细胞因子有关03依据：清淋期进食量仅为正常的1/3，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。2.营养失调：低于机体需要量与化疗/免疫治疗引起的食欲下降、消化吸收功能减弱有关焦虑与疾病预后不确定、治疗费用高、躯体不适有关依据：SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），睡眠质量PSQI评分10分（＞7分提示睡眠障碍）。在右侧编辑区输入内容4.有感染的风险与清淋化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少有关依据：清淋后WBC1.2×10⁹/L，中性粒细胞0.5×10⁹/L（Ⅲ度骨髓抑制）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，核心是“预防-监测-干预”闭环管理。目标1：72小时内控制CRS级别不超过2级，无3级及以上神经毒性预防措施：回输前3天开始每日监测IL-6、CRP、铁蛋白等炎症因子；备好托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）、地塞米松等急救药物；向患者及家属宣教CRS症状（发热、呼吸困难、头痛）及报告时机（体温＞38.5℃或出现新发症状）。监测措施：回输后每4小时监测生命体征（重点关注RR、SpO₂），每日查血常规、血生化、凝血功能；使用CRS分级量表（2018版ASTCT标准）动态评估：1级（仅发热）、2级（需要吸氧）、3级（需要升压药或机械通气）。小吴回输后第2天发热至38.5℃，属1级，予物理降温（冰袋敷腋窝），未用退烧药；第3天出现气促（RR22次/分），SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min后升至98%），升级为2级，遵医嘱予托珠单抗400mg静脉滴注，2小时后体温降至37.8℃，气促缓解。护理目标与措施目标2：1周内每日进食量达800-1000g，前白蛋白升至220mg/L以上措施：①饮食指导：清淋期以“温软、高蛋白、高铁”为原则，推荐肉末粥（瘦肉50g+大米50g）、蒸水蛋（鸡蛋2个）、红枣山药羹（红枣10颗+山药100g）；回输后CRS期因消化功能减弱，改为少食多餐（每日6餐），加餐选择酸奶（200ml）、营养粉（全营养配方粉50g冲饮）。②食欲刺激：餐前含服陈皮糖（刺激唾液分泌），播放轻食类短视频（通过视觉刺激提升食欲）。③营养支持：若经口摄入不足（＜500g/d），予肠内营养剂（瑞代）500ml/d鼻饲，小吴配合良好，第5天进食量达900g，前白蛋白升至215mg/L。目标3：1周内SAS评分降至45分以下，PSQI评分≤7分护理目标与措施措施：①认知行为干预：用“三问法”缓解焦虑——“您最担心的具体是什么？（小吴：‘怕治不好，孩子没爸爸’）”“这个担心发生的概率有多大？（结合文献：CAR-T治疗B-ALL复发患者的1年OS约60%）”“我们现在能做些什么降低风险？（按时用药、配合监测）”。②家庭支持强化：指导妻子每天与小吴进行15分钟“情绪日记”分享（记录当天的小确幸，如“今天护士姐姐教我折了纸青蛙”）。③睡眠干预：睡前1小时避免看手机，予温水泡脚（40℃，15分钟），播放白噪音（雨声），小吴第4天睡眠时长增至6小时，SAS评分降至48分。目标4：住院期间不发生感染（体温≤37.5℃，无咳嗽、腹泻等感染症状）护理目标与措施措施：①环境管理：入住层流床，每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床单元2次，限制探视（仅妻子1人，需戴口罩、手消毒）。②口腔/肛周护理：每日用复方氯己定含漱液（三餐后+睡前），便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（5分钟）。③粒细胞刺激：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，小吴第7天中性粒细胞升至1.2×10⁹/L，未出现感染。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的并发症是护理的“重点战场”，需早识别、早干预。结合小吴的治疗过程，我们总结了以下关键并发症的护理经验：细胞因子释放综合征（CRS）观察要点：发热（最常见，多为38-40℃）、心动过速（HR＞100次/分）、呼吸困难（RR＞20次/分或SpO₂＜92%）、低血压（SBP＜90mmHg）；实验室指标关注IL-6、铁蛋白（＞1000ng/mL提示重度CRS）。分级护理：1级（仅发热）：物理降温（冰袋、温水擦浴），鼓励饮水（1500-2000ml/d）；2级（需吸氧）：鼻导管或面罩吸氧（2-4L/min），监测血气分析；3级（需升压药/机械通气）：立即通知医生，建立中心静脉通路，予去甲肾上腺素维持血压，必要时转入ICU。小吴的2级CRS经托珠单抗治疗后24小时内缓解，未进展。神经毒性（ICANS）观察要点：早期表现为头痛、震颤、语言障碍（如说话含糊），进展期可出现意识模糊、癫痫发作、脑水肿。小吴回输后第5天诉“太阳穴跳痛”，我们立即评估：定向力正常（能准确说出日期、地点），无震颤，予对乙酰氨基酚（500mg口服）后缓解，未发展为重度神经毒性。护理关键：每班次进行神经功能评估（GLS量表：定向力、语言、运动），床头抬高30（降低颅内压），避免用力排便（必要时予乳果糖通便）。血液学毒性CAR-T治疗后常出现3-4级骨髓抑制（小吴回输后第10天WBC0.8×10⁹/L，Hb65g/L，PLT25×10⁹/L）。护理需重点关注：①出血预防：避免碰撞（使用软毛牙刷、电动剃须刀），PLT＜20×10⁹/L时绝对卧床；②贫血护理：Hb＜70g/L时遵医嘱输注红细胞，输注过程中监测心率、呼吸（小吴输注2U红细胞后，乏力明显缓解）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“陪伴式成长”。我们针对小吴一家的需求，分阶段制定了教育计划：治疗前（CAR-T制备期）疾病知识：用“比喻法”解释CAR-T原理——“就像给您的T细胞装了‘GPS导航’，专门找CD19+的白血病细胞打”；强调清淋化疗的目的（为CAR-T细胞“腾空间”）。配合要点：采集细胞前需保持充足睡眠（＞7小时）、避免感染（戴口罩、勤洗手）；清淋期可能出现恶心（可含服姜片缓解）、脱发（提前准备帽子）。治疗中（回输后1个月）自我监测：教会小吴使用电子体温计（每日测体温4次），记录“症状日记”（包括发热时间、伴随症状、饮食量）；指导妻子观察“危险信号”（如意识模糊、呼吸困难加重），并立即联系医护。生活指导：避免生吃不洁食物（如刺身、沙拉），水果需去皮（苹果、梨）；活动以“床边慢走”为主（每次10分钟，每日3次），避免劳累。3.治疗后（出院3个月内）随访计划：强调定期复查的重要性（出院后第1、2、4、8周查骨髓MRD）；告知门诊联系方式（24小时值班电话），出现发热（＞38℃）、皮疹（可能是迟发性CRS）需立即就诊。心理调适：推荐加入“白血病患者互助群”（但提醒甄别信息），鼓励小吴参与“轻运动”（如瑜伽、太极），逐步回归社会（小吴出院2个月后已能接送孩子上幼儿园）。08总结总结站在小吴的出院病房前，他抱着孩子冲我们笑：“护士老师，我今天查MRD阴性了！”那一刻，所有的熬夜监测、反复宣教都有了意义