外科学总论创伤患者低血容量休克复苏要点课件

外科学总论创伤患者低血容量休克复苏要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊外科工作了12年的护士，我无数次在凌晨的急救电话铃声中冲向抢救室——那急促的鸣笛声里，往往载着一位或几位因创伤导致低血容量休克的患者。记得去年冬天的一个雨夜，一位被货车剐蹭的骑电动车男子被送进抢救室时，面色苍白如纸，指尖冰凉得像块冰，血压计显示78/45mmHg，心率132次/分。那时我盯着监护仪上不断跳动的数字，心里清楚：低血容量休克是创伤患者早期死亡的“头号杀手”，而复苏的黄金1小时，每一秒都在和死神赛跑。低血容量休克，本质是有效循环血容量锐减，导致组织灌注不足、细胞代谢障碍和器官功能损害。在创伤患者中，它最常见于大血管破裂、肝脾破裂、骨盆骨折等出血性损伤。数据显示，约30%的严重创伤患者会发生低血容量休克，其中未及时有效复苏者死亡率高达40%以上。因此，掌握其复苏要点，不仅是外科医护的核心技能，更是挽救患者生命的关键。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理创伤患者低血容量休克复苏的全流程要点，希望能为临床实践提供参考。02病例介绍病例介绍去年9月的一个下午，120送来了38岁的张先生。他是建筑工人，因脚手架坍塌被钢筋砸中左下胸及腹部，伤后3小时入院。家属说，他受伤后一直喊“肚子疼”，逐渐出现头晕、恶心，搬运时发现裤腿有大片血迹。接诊时，张先生意识模糊，呼之能应但回答迟缓；面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，甲床毛细血管再充盈时间＞3秒（正常≤2秒）；测血压72/40mmHg（右上肢），心率145次/分，呼吸28次/分（浅快）；腹部膨隆，左下胸壁可见3cm×4cm挫伤，压痛明显，无反跳痛（但因休克早期腹膜刺激征可能被掩盖）；左大腿中段肿胀，皮肤无破损（考虑闭合性骨折出血）。病例介绍急诊血常规：血红蛋白82g/L（正常130-175g/L），红细胞压积28%（正常40%-50%）；血气分析：乳酸5.2mmol/L（正常＜2mmol/L），BE（剩余碱）-6mmol/L（正常-3～+3）；中心静脉压（CVP）3cmH₂O（正常5-12cmH₂O）；床旁超声提示腹腔积液（考虑脾破裂可能），左股骨中段骨折。初步诊断：创伤性低血容量休克（重度）、脾破裂？左股骨骨折。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须快速而系统，既要抓住“容量不足”的核心，又要兼顾全身器官灌注状态。我们的评估分三步：病史与致伤机制评估通过家属及现场目击者，我们了解到致伤原因为重物砸击（高能量创伤），受伤部位集中在腹部及下肢——这提示我们：腹部可能存在实质性脏器（脾、肝）或大血管破裂，下肢闭合性骨折（股骨骨折出血量可达800-1500ml）是隐匿的失血来源。身体评估（ABCDE法则）按照急诊创伤评估的“ABCDE”流程：01B（Breathing）呼吸：呼吸浅快，双肺呼吸音清（排除血气胸）。03D（Disability）神经功能：GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），意识模糊但未昏迷。05A（Airway）气道：无舌后坠或异物阻塞，能自主呼吸。02C（Circulation）循环：血压低、心率快、四肢湿冷、毛细血管再充盈延迟，均提示严重低灌注。04E（Exposure）充分暴露：全身检查发现左下胸挫伤、腹部膨隆、左大腿肿胀，无其他开放伤口（但需警惕隐蔽出血）。06辅助检查与动态监测除了入院时的血常规、血气、CVP，我们每15分钟复测血压、心率、尿量（留置导尿后初始尿量5ml/h，提示肾灌注极差）；每30分钟复查乳酸（2小时后降至3.8mmol/L，提示复苏有效）；持续监测CVP（补液后升至8cmH₂O）。这些指标像“生命的晴雨表”，时刻反馈着复苏效果。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：体液不足与创伤后大量失血（脾破裂、骨折）有关依据：血压72/40mmHg，CVP3cmH₂O，血红蛋白82g/L，尿量＜0.5ml/(kgh)（张先生体重70kg，尿量5ml/h＜35ml/h）。2.组织灌注无效（全身）与有效循环血容量减少、微循环障碍有关依据：四肢湿冷、甲床苍白、乳酸升高（5.2mmol/L）、意识模糊（脑灌注不足）。气体交换受损与休克时呼吸代偿性增快、组织缺氧有关依据：呼吸28次/分（代偿性过度通气），血气分析示PaO₂85mmHg（正常95-100mmHg），SaO₂92%（正常＞95%）。在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾损伤（AKI）与持续低灌注、缺血再灌注损伤有关依据：乳酸显著升高、尿量少、休克持续时间＞3小时（MODS风险增加）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以容量复苏为核心，兼顾器官保护”的护理目标，并分阶段实施。目标1：2小时内纠正低血容量，CVP维持5-10cmH₂O，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：快速建立静脉通路：入院5分钟内开放2条16G静脉留置针（肘正中静脉+贵要静脉），同时建立中心静脉通路（锁骨下静脉置管），确保补液速度。液体选择与输注：遵循“晶胶结合”原则，先快速输注平衡盐溶液（乳酸林格液）1000ml（15分钟内输完），随后输注羟乙基淀粉40/0.5（万汶）500ml（30分钟内），同时交叉配血后输注红细胞悬液4U（约800ml）。补液过程中密切观察CVP：当CVP从3升至8cmH₂O时，减慢速度（避免肺水肿）。护理目标与措施止血治疗配合：急请普外科会诊，床旁超声确认脾破裂后，立即联系手术室，术前予氨甲环酸1g静滴（抗纤溶），并准备自体血回输（术中回收腹腔积血）。目标2：6小时内改善组织灌注，乳酸＜2mmol/L，意识转清，四肢转暖措施：体位管理：采取“休克体位”（头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），既利于呼吸，又促进静脉回流。氧疗支持：予高流量面罩吸氧（10L/min），维持SpO₂＞95%；若呼吸频率持续＞30次/分或PaO₂＜80mmHg，及时准备气管插管机械通气（本例SpO₂升至97%后维持面罩吸氧）。护理目标与措施血管活性药物应用：补液后血压仍低于90/60mmHg时，遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/(kgmin)微泵输注（本例补液后血压升至92/55mmHg，未用血管活性药）。保温护理：患者入院时体温35.8℃（低体温加重凝血障碍），予加盖保温毯、输入液体加温（37℃），2小时后体温回升至36.5℃。目标3：预防并发症，72小时内未发生MODS、DIC或AKI措施：动态监测指标：每小时记录尿量、尿比重（本例4小时后尿量升至40ml/h，尿比重1.018，提示肾灌注改善）；每2小时复查血气（乳酸2小时后3.8mmol/L，4小时后2.1mmol/L，6小时后1.5mmol/L）；每日查凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原），本例未出现DIC迹象。护理目标与措施器官功能保护：予质子泵抑制剂（泮托拉唑40mg静滴）预防应激性溃疡；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；维持血糖6-8mmol/L（本例血糖7.2mmol/L，未干预）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理低血容量休克复苏过程中，并发症往往“暗藏杀机”，需要护士具备“前瞻性”观察能力。结合张先生的情况，我们重点关注以下并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg，双肺湿啰音。护理：每2小时听诊肺部，监测SpO₂；若出现进行性低氧，及时报告医生，协助行气管插管和机械通气（小潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O）。本例未发生ARDS。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/(kgh)持续6小时，血肌酐＞基线值1.5倍。护理：严格记录24小时尿量，监测血肌酐（本例入院时血肌酐110μmol/L，48小时后降至85μmol/L）；避免脱水或容量过负荷（通过CVP和尿量综合判断）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀斑、穿刺点渗血、血小板＜100×10⁹/L，PT/APTT延长，纤维蛋白原＜1.5g/L。护理：每日查血常规、凝血功能；若出现渗血，避免反复穿刺，压迫止血时间延长至10分钟；遵医嘱补充冷沉淀或血小板（本例未出现）。腹腔间隔室综合征（ACS）观察要点：腹围进行性增大（入院时腹围92cm，术后2天95cm），膀胱压＞20mmHg（正常＜12mmHg），呼吸窘迫。护理：每日测量腹围，每6小时测膀胱压（经导尿管注入25ml生理盐水后测压）；若膀胱压＞25mmHg，协助医生行腹腔减压术（本例膀胱压最高18mmHg，未手术）。07健康教育健康教育张先生术后第7天转入普通病房，此时他意识清晰，血压稳定在120/75mmHg，血红蛋白105g/L。针对他和家属的健康教育，我们分阶段进行：住院期：配合治疗，预防再损伤活动指导：告知“绝对卧床至骨折固定稳定”（左股骨骨折行髓内钉固定术后），床上活动双下肢（踝泵运动）预防深静脉血栓；咳嗽时用手按压腹部切口（脾切除术后）减轻疼痛。01饮食指导：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、软面条），逐步增加高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（蔬菜、水果）饮食，避免产气食物（豆类、牛奶）以防腹胀。02复查提醒：强调“即使出院，也需每周查血常规（关注血红蛋白）、每月查肝肾功能（脾切除后肝功能可能波动）”。03出院后：康复管理，预防再次创伤康复锻炼：术后4-6周在康复师指导下进行下肢肌力训练（直腿抬高、拄拐行走），避免剧烈运动（如跑跳）3个月。创伤预防：作为建筑工人，重点强调“规范佩戴安全帽、防滑鞋，作业前检查脚手架稳定性”；家中卫生间安装扶手（防跌倒），楼梯照明充足。预警信号：若出现头晕、乏力、黑便（消化道出血）、少尿（AKI），立即就医。记得出院当天，张太太握着我的手说：“多亏你们救了他，以后我们一定注意安全。”那一刻，我深刻体会到：健康教育不仅是知识传递，更是为患者未来的安全系上“保险绳”。08总结总结回顾张先生的救治过程，低血容量休克复苏的核心是“早识别、快补液、控出血、护器官”。作为护士，我们既是“生命体征的守护者”，也是“多学科协作的桥梁