胸骨骨折护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02胸骨骨折是胸部创伤中相对少见但不可忽视的损伤类型，多因直接暴力撞击（如车祸中方向盘撞击、高处坠落时前胸着地）或间接暴力传导（如剧烈挤压）所致。据临床统计，胸骨骨折约占胸部外伤的1%5%，但因其解剖位置特殊——后方紧邻心脏、大血管、气管等重要器官，常合并心肺损伤、纵隔血肿等严重并发症，病死率较单纯肋骨骨折高35倍。护理作为贯穿治疗全程的关键环节，从急诊急救到术后康复，从生理支持到心理疏导，每一个护理决策都直接影响患者的预后。今天的护理查房，我们以一例典型胸骨骨折患者为切入点，系统梳理评估要点、护理问题及干预策略，旨在提升团队对胸骨骨折患者的整体护理水平，也为临床类似病例提供参考。前言病例介绍03患者张某，男性，45岁，建筑工人。主诉“车祸后胸痛、呼吸困难2小时”入院。2小时前工作时被失控的装载机撞击前胸，当即感胸骨区剧烈锐痛，深呼吸、咳嗽时加重，伴胸闷、气促，无昏迷、咯血、意识障碍。急诊120接诊时测血压135/85mmHg，心率102次/分，呼吸26次/分（浅快），血氧饱和度92%（未吸氧）。查体见胸骨体中下段局部肿胀，压痛（+++），可触及骨擦感，胸廓挤压试验（-），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。急诊胸部CT提示：胸骨体中下段横行骨折，断端轻度移位（移位约0.5cm）；双侧少量胸腔积液；双肺下叶少许挫伤。心电图未见ST-T段异常，心肌酶谱正常范围。入院诊断：1.胸骨体中下段骨折；2.双肺挫伤；3.双侧胸腔少量积液。目前治疗方案：胸带外固定制动，静脉输注注射用头孢呋辛预防感染，氨溴索雾化祛痰，酮咯酸氨丁三醇镇痛，氧气吸入（2L/min）改善氧合，密切监测生命体征及病情变化。病例介绍护理评估04健康史评估患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。本次受伤为高能量直接暴力（装载机撞击），受伤时患者处于站立位，撞击点集中于胸骨区，符合胸骨骨折的典型致伤机制。需特别注意追问受伤后是否有一过性意识丧失（排除颅脑损伤）、有无呕血（排除食管损伤）、有无排尿困难（排除腹部脏器损伤），患者均否认相关症状，初步排除合并伤。身体状况评估1.生命体征：入院时T36.8℃，P102次/分（律齐），R26次/分（浅快），BP135/85mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧2L/min后升至95%）。30分钟前复查生命体征：P96次/分，R22次/分，SpO₂97%，提示氧合状态改善，但呼吸频率仍高于正常（正常成人12~20次/分），需警惕呼吸功能不全。2.疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者静息时疼痛评分为4分，咳嗽、翻身时达7分，自述“像有人用钳子夹着胸骨”，疼痛部位固定于胸骨区，无放射痛。疼痛影响睡眠，夜间仅能间断入睡2~3小时。3.呼吸功能评估：观察呼吸形态为浅快呼吸，胸廓活动度降低（因疼痛不敢深吸气），双侧呼吸运动对称，语颤无明显增强或减弱，双肺底可闻及少许细湿啰音（与肺挫伤、胸腔积液相关）。动脉血气分析（入院时）：pH7.42，PaO₂88mmHg（正常95100mmHg），PaCO₂38mmHg（正常3545mmHg），提示轻度低氧血症。身体状况评估4.局部体征：胸骨体中下段可见约5cm×3cm皮下瘀斑，局部肿胀明显，压痛（+++），可触及骨擦感，无开放性伤口。胸带固定位置正确（上缘平第二肋间，下缘至剑突下），松紧度可容纳1指（约2cm），皮肤无压红。心理社会状况评估患者为家庭主要经济来源，受伤后担心无法工作影响家庭收入，表现出明显焦虑情绪。入院时频繁询问“多久能上班”“会不会留后遗症”，夜间睡眠差，家属（妻子）陪同，但对疾病知识了解有限，仅知道“骨头断了要养”，缺乏对呼吸训练、康复注意事项的认知。护理诊断05护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.急性疼痛：与胸骨骨折断端刺激、周围组织损伤有关（依据：NRS评分4~7分，疼痛随活动加重）。2.低效性呼吸型态：与疼痛导致呼吸浅快、肺挫伤、胸腔积液有关（依据：呼吸22~26次/分，浅快呼吸，PaO₂88mmHg）。3.有感染的危险：与肺挫伤、胸腔积液、咳嗽排痰受限有关（依据：双肺底湿啰音，患者因疼痛不敢用力咳嗽）。4.焦虑：与担心预后、经济负担有关（依据：频繁询问预后，睡眠差，情绪紧张）。5.知识缺乏（特定的）：缺乏胸骨骨折康复、呼吸训练、疼痛管理的相关知识（依据：患者及家属对护理要点不了解）。护理目标与措施06护理目标与措施（一）急性疼痛：目标72小时内静息时NRS评分≤3分，咳嗽/翻身时≤5分药物镇痛：严格遵医嘱使用酮咯酸氨丁三醇（每68小时1次），观察用药后30分钟疼痛评分变化（目标下降23分）。注意监测胃肠道反应（如恶心、胃痛），因非甾体类药物可能诱发胃黏膜损伤，可同步给予奥美拉唑护胃。非药物干预：①体位护理：协助取半卧位（床头抬高30~45），减少胸壁张力；翻身时指导患者双手交叉按压胸骨区（类似“固定胸廓”动作），减轻震动痛。②物理镇痛：伤后48小时内局部冰敷（每次1520分钟，间隔1小时），缓解肿胀和疼痛；48小时后可改为热敷（温度4045℃），促进血液循环。③分散注意力：播放患者喜欢的音乐（如民歌），指导其进行缓慢的腹式呼吸训练（吸气时鼓腹，呼气时缩唇），通过转移注意力降低痛觉敏感度。护理目标与措施（二）低效性呼吸型态：目标3天内呼吸频率降至18~20次/分，PaO₂≥90mmHg呼吸训练：①指导“吹气球”训练：每日34次，每次1015分钟，深吸气后缓慢吹气球（以气球直径达15cm为目标），增强膈肌和肋间肌力量。②有效咳嗽指导：示范“三步咳嗽法”——深吸气→短暂屏气（23秒）→用力咳嗽23声（咳嗽时家属协助按压胸骨区减轻疼痛），每2小时1次，促进排痰和肺复张。氧疗管理：维持鼻导管吸氧2L/min，观察SpO₂变化，若低于95%及时通知医生。注意鼻腔护理，每日用生理盐水棉签清洁鼻前庭，避免鼻黏膜干燥。胸部物理治疗：协助翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部），每次5~10分钟，促进胸腔积液吸收和痰液排出。听诊双肺呼吸音，若湿啰音增多或出现哮鸣音，及时报告医生。护理目标与措施（三）有感染的危险：目标住院期间无发热（T≤37.5℃），白细胞计数正常（4~10×10⁹/L），无咳嗽咳痰加重痰液管理：观察痰液颜色、量、性状（正常应为白色泡沫痰，若变黄绿、脓性提示感染），每日记录痰量。鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml，心肾功能正常者），稀释痰液。口腔护理：每日2次用生理盐水棉球清洁口腔（昏迷患者用口腔护理包），预防口腔细菌下行感染。环境管理：保持病房温度2224℃，湿度50%60%，每日通风2次（每次30分钟），减少探视人员（每日≤2人），避免交叉感染。（四）焦虑：目标3天内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），睡眠质量改善（夜间睡眠护理目标与措施≥5小时）心理疏导：主动倾听患者诉求，用通俗语言解释病情（如“您的胸骨骨折移位不严重，胸带固定后断端会慢慢长好，一般3个月左右能恢复正常活动”），列举成功康复案例（如“上个月有位和您类似的患者，现在已经能正常上班了”）。家庭支持：与家属沟通，指导其多陪伴患者，鼓励表达关心（如“您妻子每天给您带的营养餐，说明她很在意您的康复”）。协助家属参与护理（如学习拍背方法），增强其参与感和患者的安全感。睡眠干预：创造安静的睡眠环境（夜间调暗灯光，关闭电视），指导睡前用温水泡脚15分钟，避免睡前喝咖啡、浓茶。若睡眠仍差，可遵医嘱短期使用唑吡坦（注意观察药物不良反应）。护理目标与措施（五）知识缺乏：目标出院前患者及家属能复述康复要点（如活动限制、疼痛管理、复诊时间）个性化宣教：制作“胸骨骨折康复手册”（图文结合），重点讲解：①胸带使用：24小时佩戴（睡眠时也需佩戴），2周后根据复查情况调整松紧度，4~6周后可在活动时佩戴、休息时取下。②活动指导：1个月内避免提重物（＞5kg）、扩胸运动、突然转身；3个月内避免剧烈运动（如跑步、打球）。③疼痛信号：若出现疼痛突然加重、伴胸闷/心悸，立即就诊（可能提示骨折移位或心肌损伤）。操作示范：现场演示有效咳嗽、翻身方法，让患者和家属模拟操作，确认掌握后给予反馈（如“刚才您咳嗽时按压的位置稍微偏上了，应该压在胸骨骨折的位置，再来一次试试”）。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理胸骨骨折虽多为闭合性损伤，但因邻近重要脏器，需重点关注以下并发症：观察要点：监测体温（每4小时1次），若T＞37.5℃且持续上升；观察痰液变化（变黄绿、脓性，量增多）；听诊双肺湿啰音范围扩大；白细胞计数＞10×10⁹/L或中性粒细胞比例＞70%。护理措施：加强翻身拍背（每2小时1次），必要时行雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵）稀释痰液；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），观察药物疗效（用药48~72小时后体温应下降）和不良反应（如皮疹、腹泻）。肺部感染观察要点：若患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难加重、SpO₂下降（＜90%）、患侧呼吸音减弱或消失，需警惕气胸；若出现面色苍白、血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞120次/分），需警惕血胸（多因骨折断端刺破肋间血管或胸廓内动脉）。护理措施：立即通知医生，协助行胸部X线或床旁超声检查；若确诊气胸，配合医生行胸腔闭式引流（保持引流管通畅，观察水柱波动和引流液量）；若为血胸，快速建立静脉通道，遵医嘱补液、输血，准备手术止血。气胸/血胸观察要点：因患者需制动，下肢活动减少，DVT风险增加。需观察双下肢是否对称肿胀（单侧周径差＞2cm）、皮肤温度升高、按压痛（Homan征阳性）。护理措施：指导患者行踝泵运动（每日3~4次，每次10分钟：勾脚→伸脚→旋转脚踝）；使用抗血栓压力带（从足背到大腿），促进静脉回流；若患者无禁忌，可遵医嘱皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd）。深静脉血栓（DVT）观察要点：部分患者因骨折撞击或血肿压迫可能出现心肌挫伤，表现为胸痛性质改变（持续压榨样痛）、心悸、心电图ST段抬高或压低、心肌酶谱（肌钙蛋白I、CK-MB）升高。护理措施：每日复查心电图（尤其胸痛加重时），监测心肌酶谱变化；绝对卧床休息，避免情绪激动；若确诊心肌损伤，按心内科护理常规处理（如使用硝酸甘油、β受体阻滞剂）。心肌损伤（迟发性）健康教育08出院前需对患者及家属进行系统宣教，重点强调以下内容：健康教育011个月内以休息为主，可进行散步（每次1015分钟，每日23次），避免爬楼梯、提重物；033个月后复查胸部CT（观察骨折愈合情况），根据医生建议恢复正常工作（避免重体力劳动至少6个月）。022~3个月逐渐增加活动量（如太极拳、慢跑），以不感疲劳为度；活动与休息若仍有轻度疼痛（NRS≤3分），可口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），餐后服用（减少胃刺激）；1若疼痛突然加重或伴胸闷、心悸，立即就诊（排除骨折移位、心肌损伤）；2避免自行按摩胸骨区（可能加重骨折移位）。3疼痛管理01.多摄入高蛋白食物（如鱼、鸡蛋、牛奶）促进骨折愈合；02.补充维生素C（如橙子、猕猴桃）和钙（如豆腐、虾皮）；03.避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以防刺激呼吸道引起咳嗽。饮食指导出院后2周、1个月、3个月复查胸部CT（观察骨折愈合、胸腔积液吸收情况）；若出现发热、咳嗽加重、胸痛剧烈，随时就诊；长期随访（6个月、1年）评估胸骨形态及心肺功能。复诊计划总结09总结本次护理查房围绕胸骨骨折患者的全程护理展开，从病例介绍到护理评估，从问题分析到干预措施，我们深刻认识到：胸骨骨折的护理不仅要关注骨折本身的制动与愈合，更要重视呼吸功能维护、并发症预防及心理支持。张某的案例中，通过多维度评估明确了疼痛、呼吸、感染、焦虑等核心问题，针对性采取了镇痛、呼吸训练、感染防控、心理疏导等措施，目前患者病情稳定（静息痛NRS2分，呼吸频率18次/分，SpO₂98%），