内科学总论创伤性休克救治课件

内科学总论创伤性休克救治课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊重症监护室的护士，我见过太多因创伤而命悬一线的患者。创伤性休克，这个在内科学总论中反复强调的“急危重症”，每一次都像一场与死神的赛跑——从患者被推进抢救室的那一刻起，我们的每一个判断、每一步操作，都直接关乎着生命的存续。记得带教老师曾说：“创伤性休克不是单一器官的问题，而是全身循环系统的崩溃。”它常由严重创伤（如车祸、坠落、刀刺伤）引发，失血、疼痛、组织损伤共同作用，导致有效循环血容量锐减、组织灌注不足。数据显示，我国每年因创伤死亡的人数超70万，其中约30%与休克未及时控制相关。更棘手的是，从受伤到“黄金1小时”内的救治效果，直接决定了患者的预后——这1小时里，多耽误1分钟，死亡率就可能上升5%。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家分享创伤性休克救治中的护理要点。因为在这场生命保卫战中，医生负责“止血、补液、手术”的关键决策，而护士则是“监测、干预、支持”的全程守护者。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，120的警笛声划破了急诊的宁静。推床被快速推进抢救室时，我看到患者是位28岁的男性，浑身湿透，左下肢血肉模糊，右胸可见大片瘀斑。家属哭着说：“他骑电动车被卡车撞了，已经昏迷20分钟！”我迅速核对院前记录：受伤时间21:10（当前21:35），现场未止血，未补液。触诊患者桡动脉，搏动细弱；测血压65/40mmHg，心率135次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度88%（未吸氧）。格拉斯哥评分（GCS）8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）。左大腿中下段可见30cm不规则裂伤，肌肉外翻，活动性出血；右胸压痛明显，听诊呼吸音减弱。病例介绍“立即开放两条静脉通路！”值班医生下达指令。我一边准备中心静脉置管包，一边观察患者：皮肤苍白湿冷，甲床发绀，尿量（导尿后）仅5ml/h。血常规提示血红蛋白72g/L，血气分析显示乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6），碱剩余-6.8mmol/L——这些指标都在警示：患者处于失血性休克代偿期向抑制期过渡的关键阶段，再拖延可能发展为不可逆休克。03护理评估护理评估面对这样的患者，系统的护理评估是制定干预方案的基石。我们从“时间-损伤-生理-心理”四个维度展开：病史与致伤因素评估通过家属补充询问：患者既往体健，无高血压、糖尿病史；受伤时为电动车与卡车侧面碰撞，患者被甩出车外，左下肢被车轮碾压，右胸撞击路沿；现场无专业急救，仅用衣物简单包扎左下肢（但未加压）。身体状况评估（ABCDE法则）0504020301A（气道）：无异物阻塞，无舌后坠，但因疼痛和休克，患者咳嗽反射减弱。B（呼吸）：呼吸急促，右胸压痛，胸廓挤压征阳性（提示肋骨骨折），听诊右肺呼吸音弱，考虑血气胸可能。C（循环）：血压低、心率快、脉细速，皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒（正常<2秒），尿量少（休克早期肾灌注不足的典型表现）。D（神经）：GCS8分，提示中度昏迷，需警惕颅内损伤（但CT未回报前暂未发现瞳孔不等大）。E（暴露）：除左下肢裂伤外，全身无其他开放性伤口，但右肩、背部可见大面积软组织挫伤。辅助检查评估急查结果：血红蛋白72g/L（正常120-160），红细胞压积24%（正常40-50）；凝血功能：PT16秒（正常11-14），APTT45秒（正常25-35），提示凝血功能异常（休克导致的消耗性凝血障碍）；胸部CT示右侧第5-7肋骨骨折，右侧胸腔少量积液（血胸）；腹部B超未见内脏破裂（排除肝脾损伤）；下肢X线示左股骨中段粉碎性骨折。心理社会评估患者年轻，是家庭主要经济来源（家属提及“刚结婚，孩子才1岁”）。家属情绪极度焦虑，反复询问“能救过来吗？”“会不会残疾？”，甚至因过度哭泣出现手脚麻木（呼吸性碱中毒先兆）。患者虽昏迷，但疼痛刺激下会皱眉、肢体回缩，提示存在潜在的恐惧应激。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响预后-心理支持”排序：01有效循环血容量不足：与大量失血（左下肢裂伤）、毛细血管渗漏（创伤后炎症反应）有关。依据：血压65/40mmHg，心率135次/分，尿量5ml/h，血红蛋白72g/L。02组织灌注量改变（全身）：与休克导致的微循环障碍有关。依据：皮肤湿冷、甲床发绀、乳酸升高（4.2mmol/L）、碱剩余负值增大（-6.8mmol/L）。03气体交换受损：与肋骨骨折、血胸导致的肺通气/血流比例失调有关。依据：血氧饱和度88%（未吸氧），呼吸28次/分，右肺呼吸音减弱。04护理诊断急性疼痛：与骨折、软组织损伤有关。依据：GCS评分中运动反应4分（刺痛时肢体回缩），家属描述“受伤后一直喊疼”。1有感染的危险：与开放性伤口（左下肢裂伤）、免疫力下降（休克状态）有关。依据：伤口可见泥沙污染，肌肉组织暴露。2焦虑/恐惧（患者及家属）：与病情危重、对预后不确定有关。依据：家属情绪失控，患者疼痛刺激下的应激反应。305护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“快速纠正休克、保护器官功能、缓解痛苦、预防并发症”。目标1：30分钟内纠正有效循环血容量不足，1小时内血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/(kgh)（患者体重70kg，即≥35ml/h）措施：快速补液：建立中心静脉（颈内静脉）与外周静脉双通路，中心静脉用于监测CVP（初始CVP3cmH₂O，提示血容量严重不足），外周静脉输注复方乳酸钠（先晶后胶）。前30分钟输注1000ml晶体液，同时备红细胞4U、血浆400ml（根据凝血结果调整）。护理目标与措施控制出血：左下肢伤口用无菌纱布加压包扎（压力以能触及足背动脉搏动为准），抬高下肢15促进静脉回流。与医生协作，紧急联系骨科会诊行骨折临时固定（避免移动导致二次出血）。监测指标：每5分钟记录血压、心率、CVP；每15分钟记录尿量（导尿管接精密尿袋）；动态复查血红蛋白（1小时后复查升至85g/L，提示补液有效）。目标2：2小时内改善组织灌注，乳酸≤2mmol/L，碱剩余≥-3mmol/L措施：改善微循环：在血容量基本纠正后（CVP≥5cmH₂O），遵医嘱予小剂量多巴胺（2-5μg/kgmin），增强心肌收缩力同时扩张肾血管。护理目标与措施保温复温：患者体温35.8℃（低体温加重凝血障碍），使用升温毯维持体温36-37℃，输入的液体提前加温至37℃。血气监测：每小时复查血气，乳酸从4.2mmol/L（21:40）降至2.8mmol/L（22:40），碱剩余从-6.8mmol/L升至-4.1mmol/L（22:40），提示组织灌注逐步改善。目标3：1小时内血氧饱和度≥95%（吸空气），呼吸频率≤24次/分措施：氧疗：先予高流量面罩吸氧（10L/min），血氧升至92%；因患者呼吸费力，遵医嘱改为无创通气（模式CPAP，压力8cmH₂O），30分钟后血氧稳定在96%。护理目标与措施胸部护理：协助医生行胸腔闭式引流（引出淡红色液体约200ml），观察引流瓶水柱波动（正常4-6cm），避免管道扭曲、受压。呼吸训练：待患者意识好转（GCS升至12分），指导其深呼吸、有效咳嗽（手按右胸减轻疼痛），每日4次，每次5分钟。目标4：2小时内疼痛评分≤4分（NRS评分，患者清醒后评估）措施：药物镇痛：先予静脉注射芬太尼0.05mg（避免剂量过大抑制呼吸），观察30分钟，患者肢体放松、皱眉消失；清醒后改用哌替啶50mg肌注（每6小时一次），联合口服塞来昔布（非甾体抗炎药）。护理目标与措施非药物干预：调整体位（半卧位减轻胸腹部压力），播放轻音乐（患者家属说他平时爱听流行歌），通过沟通分散注意力（“你女儿还等你回家呢，咱们先把疼忍住，慢慢就好了”）。目标5：住院期间无感染迹象（体温≤38℃，白细胞≤12×10⁹/L，伤口无红肿渗液）措施：伤口处理：急诊行清创术（清除坏死组织、异物，3%过氧化氢冲洗），术后每日换药（无菌操作），观察伤口边缘有无红肿（术后第3天可见少量渗液，培养无细菌生长）。抗生素使用：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2gq8h（覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌），用药前做皮试，观察有无过敏反应（患者无皮疹、瘙痒）。护理目标与措施环境管理：入住单间，限制探视（每日仅家属1人），室内紫外线消毒2次/日，保持温度22-24℃，湿度50-60%。目标6：24小时内患者及家属焦虑评分≤5分（HAMA量表）措施：患者心理支持：清醒后主动告知病情（“你现在血压、呼吸都稳定了，接下来要做骨折手术，我们会全程陪着你”），用简单语言解释操作（“现在要抽血，有点疼，但很快就好”）。家属沟通：安排固定护士对接，每2小时更新病情（“刚才复查的血气结果很好，乳酸降下来了”）；指导家属陪伴技巧（“拉着他的手，和他说说话，他能听见”）；提供休息区（备热水、饼干），避免家属因饥饿加重焦虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤性休克救治中，并发症是“隐形杀手”。我们重点监测以下4类，做到“早发现、早干预”：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率>30次/分，血氧饱和度下降（吸高浓度氧仍<90%），胸片示双肺浸润影。护理：持续监测呼吸频率、血氧，每2小时听诊双肺呼吸音；若出现ARDS，配合医生行气管插管+机械通气（小潮气量4-6ml/kg），记录气道压力（平台压≤30cmH₂O）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止，凝血功能提示PT/APTT延长，D-二聚体升高（>1000μg/L）。护理：静脉穿刺后按压5分钟以上，避免肌肉注射（易形成血肿）；遵医嘱输注冷沉淀、血小板，观察有无输血反应（寒战、皮疹）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量<0.5ml/(kgh)持续6小时，血肌酐升高（>基础值1.5倍）。护理：严格记录24小时出入量（入量=前1小时尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若进展为少尿期，配合血液净化治疗（CRRT）。多器官功能障碍综合征（MODS）观察要点：除上述器官外，出现意识改变（GCS下降）、转氨酶升高（ALT>80U/L）、腹胀（肠鸣音减弱）。护理：多学科协作（邀请肾内科、消化科会诊），维持内环境稳定（血钾3.5-5.0mmol/L，血糖6-10mmol/L），早期肠内营养（术后24小时予鼻饲瑞代50ml/h）。在本例中，患者术后第2天出现低热（37.8℃），白细胞11×10⁹/L，考虑吸收热，未予特殊处理；术后第5天尿量稳定在1500ml/d，血肌酐85μmol/L（正常），未发生AKI；至出院前，所有并发症指标均正常。07健康教育健康教育患者转入普通病房后，健康教育是“从救治到康复”的关键衔接。我们分阶段、分对象开展：患者教育（术后1周）03症状监测：教会患者自我观察（伤口红肿、渗液→立即告知护士；呼吸急促、胸痛→警惕肺栓塞）。02饮食指导：高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高维生素（新鲜果蔬），避免辛辣刺激（防便秘）；多饮水（每日1500-2000ml），但需结合尿量调整。01活动指导：左下肢制动（避免负重），右下肢及双上肢可做被动/主动运动（预防深静脉血栓），每日3次，每次10分钟；翻身时保持轴线翻身（骨科要求）。家属教育（贯穿全程）院前急救知识：“如果再次发生外伤，首先用干净布料加压包扎出血点（至少压10分钟），不要随意搬动骨折部位（可能加重出血）。”照护技巧：“帮他拍背排痰时，手呈杯状，从下往上叩（避开骨折处）；按摩下肢时，从远心端向近心端推（促进血液回流）。”心理支持：“他现在可能因为不能工作而烦躁，多和他说‘我们等你康复’，少提‘家里压力大’——情绪稳定对恢复很重要。”3.出院指导（出院前3天）复诊计划：术后1个月复查X线（看骨折愈合），3个月复查CT（看肋骨恢复）；若出现发热、伤口渗液，24小时内返院。康复训练：出院后至康复科制定计划（2个月开始拄拐行走，6个月逐步负重）。家属教育（贯穿全程）生活方式：戒烟（尼古丁影响血液循环），避免剧烈运动（1年内不骑电动车）。患者出院时，家属握着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是救命的‘细节控’——从按压力度到说话语气，都关乎着能不能挺过来。”这句话，比任何表扬都让我觉得值得。08总结总结回顾这个病例，我深刻体会到：创伤性休克的救治，是“时间、技术、温度”的三重考验。从急诊的快速评估到术后的康复指导，护理贯穿全程——我们不仅要“快”（30分钟内完成补液），更要“细”（每5分钟监测生命