内科学总论重症医学基本概念课件

内科学总论重症医学基本概念课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“ICU”到“回家”的衔接08总结目录01前言前言我在ICU工作的第十三年，依然记得第一次穿好隔离衣站在监护室门口时的紧张——玻璃墙内，各种仪器的蜂鸣声此起彼伏，气管插管的患者身上连着十多根管路，护士的手在监护仪、输液泵、呼吸机之间快速切换。那时的我总觉得，重症医学是“与死神抢时间”的战场，而如今再看，它更像是一门“用专业托举生命”的艺术。重症医学（CriticalCareMedicine）作为内科学的重要分支，聚焦于急危重症患者的救治与监护，其核心是通过多器官功能支持、动态评估与精准干预，为患者赢得“生存的机会窗”。这些年，我见证过脓毒症患者从血压测不出到自主呼吸恢复的奇迹，也经历过MODS（多器官功能障碍综合征）患者因多系统衰竭离世的遗憾。正是这些真实的临床场景让我深刻体会到：重症医学不仅需要先进的设备（如ECMO、床旁血滤），更需要护理团队对“基本概念”的透彻理解——从生命体征的动态监测到器官功能的评估逻辑，从并发症的预警信号到人文关怀的渗透，每一个环节都是“重症”二字的注脚。前言接下来，我将以去年冬天收治的一位重症肺炎合并感染性休克患者为例，结合临床实践，与大家共同梳理重症医学的基本概念与护理逻辑。02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个雪夜，120送来了58岁的张叔。家属说他“发烧咳嗽一周，昨天开始说胡话，今天连床都起不来了”。我接过急诊病历：既往有糖尿病史10年，未规律用药；体温39.8℃，血压78/45mmHg（去甲肾上腺素维持中），呼吸35次/分，指脉氧82%（面罩吸氧10L/min）；血气分析提示pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂38mmHg，乳酸5.6mmol/L；胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影，以中下肺为主——典型的“白肺”表现。收入ICU时，张叔已经处于嗜睡状态，对疼痛刺激仅有肢体回缩反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝。身上插着深静脉置管（用于血管活性药物输注）、尿管（尿量20ml/h），右手背还有一条普通输液通路。监护仪上的曲线让人揪心：心率135次/分，血压在去甲肾上腺素8μg/min维持下勉强到85/50mmHg，血氧饱和度在呼吸机辅助（模式SIMV，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O）下波动于90%-93%。病例介绍这是一例典型的重症肺炎（ARDS）合并感染性休克的患者，符合重症医学的核心救治范畴——患者存在呼吸、循环、代谢多系统功能障碍，需要多器官支持与动态干预。03护理评估护理评估面对张叔这样的重症患者，护理评估绝不是“测个血压、数下呼吸”那么简单，而是需要以“系统思维”覆盖生理、病理、心理、社会多个维度，为后续护理诊断与干预提供依据。生理评估：聚焦“器官功能链”呼吸系统：张叔的呼吸频率快（35次/分），胸廓起伏浅促，听诊双肺满布湿啰音；呼吸机参数显示气道峰压32cmH₂O（正常＜30），提示肺顺应性下降；氧合指数（PaO₂/FiO₂）仅86.7（＜200符合重度ARDS），提示严重氧合障碍。循环系统：血压依赖血管活性药物，中心静脉压（CVP）8mmHg（正常2-6），但尿量仍少（0.3ml/kg/h），乳酸持续升高（6.2mmol/L），提示组织灌注不足未完全纠正；心率快（135次/分）可能是代偿性反应，也可能与缺氧、酸中毒相关。神经系统：嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（睁眼2分，语言3分，运动4分），需警惕脑水肿或脑灌注不足。生理评估：聚焦“器官功能链”代谢与内环境：血糖21.6mmol/L（糖尿病未控制），血钾3.0mmol/L（低钾血症），pH7.25（代谢性酸中毒为主），这些都会影响心肌收缩力与神经肌肉兴奋性。病理评估：追踪“病因-损伤-代偿”路径张叔的核心矛盾是感染（肺炎）引发的全身炎症反应综合征（SIRS），进而导致感染性休克（分布性休克）和ARDS（炎症因子损伤肺泡毛细血管膜）。需要评估感染控制情况（如痰培养结果）、炎症指标（降钙素原PCT12ng/ml，显著升高）、以及各器官对损伤的代偿能力（如肾脏通过尿量反映灌注，肝脏通过乳酸清除能力反映功能）。心理与社会评估：看见“患者背后的人”张叔的老伴儿守在病房外，攥着皱巴巴的缴费单掉眼泪：“他平时舍不得买药，说省点钱给儿子娶媳妇……”。患者清醒时曾嘟囔“拖累你们了”，结合GCS评分，虽然意识模糊，但仍有部分感知。这提示我们：除了生理支持，还需关注患者的心理压力（恐惧、自责）与家属的照护负担（经济压力、照护知识缺乏）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，这些问题环环相扣，需优先处理威胁生命的“急危项”，同时兼顾潜在风险。2气体交换受损：与ARDS导致的肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性下降有关（依据：氧合指数＜200，PaO₂降低，呼吸机高浓度氧依赖）。3组织灌注无效（全身）：与感染性休克导致的血管扩张、有效循环血量不足有关（依据：低血压、少尿、乳酸升高、CVP正常但尿量未达标）。4有感染加重的风险：与免疫抑制（糖尿病）、侵入性操作（气管插管、深静脉置管）有关（依据：PCT升高，存在多重感染途径）。5潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、压疮：与制动、机械通气、低蛋白血症（白蛋白28g/L）有关。护理诊断焦虑/恐惧（患者及家属）：与疾病危重性、环境陌生感、经济压力有关（依据：家属哭泣，患者意识模糊时的自责言语）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“精准对应诊断，体现重症护理的专科性”。目标1：48小时内氧合指数提升至150以上，72小时内FiO₂降至50%以下措施：呼吸机管理：采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH₂O），根据呼吸力学调整PEEP（每日行PEEP滴定试验）；每2小时翻身拍背，配合振动排痰仪促进痰液引流（张叔痰量多且粘稠，曾因痰堵导致血氧骤降至80%）；每日评估自主呼吸能力，尝试“唤醒-脱机试验”（如SpontaneousBreathingTrial，SBT）。护理目标与措施体位干预：实施俯卧位通气（每日12-16小时），这是改善ARDS氧合的关键措施。记得第一次给张叔翻俯卧位时，我们7个人配合：一人固定气管插管，两人托头肩，两人托腰臀，两人保护管路，翻身后仔细检查面部有无压红，眼睛涂红霉素眼膏预防暴露性角膜炎。氧疗监测：每小时记录指脉氧、呼吸机参数，每4小时复查血气，动态调整FiO₂与PEEP。目标2：24小时内乳酸降至2mmol/L以下，尿量维持≥0.5ml/kg/h措施：液体复苏：在CVP监测下（目标8-12mmHg），给予晶体液（生理盐水）与胶体液（羟乙基淀粉）联合输注，同时观察血压、尿量变化（张叔前4小时输入1500ml后，CVP升至10mmHg，尿量增加至30ml/h，乳酸降至4.1mmol/L）。护理目标与措施血管活性药物管理：去甲肾上腺素采用微量泵精确输注（0.1-2μg/kg/min），每15分钟记录血压，避免药液外渗（曾有患者因外渗导致局部组织坏死）；同时监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂），目标＞70%（张叔ScvO₂初始55%，补液后升至68%，仍需继续优化）。血糖控制：使用胰岛素泵维持血糖8-10mmol/L（避免低血糖），每2小时监测指血糖（张叔曾因胰岛素剂量过大出现血糖3.2mmol/L，及时推注50%葡萄糖纠正）。目标3：住院期间不发生VAP、DVT、Ⅲ期以上压疮措施：护理目标与措施VAP预防：抬高床头30（防误吸），每日口腔护理4次（氯己定含漱），定期声门下吸引（张叔气管插管带声门下吸引管，每2小时负压吸引1次，引流出淡血性液体）；严格手卫生，接触患者前后用速干手消毒剂。DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC）每日12小时，低分子肝素4000IU皮下注射qd（评估无出血风险后）；每日检查双下肢周径（大腿中部、小腿最粗处），观察有无肿胀、皮温升高。压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次（俯卧位时每2小时调整头面部受压点）；保持皮肤清洁干燥（张叔出汗多，后背垫软毛巾吸汗）；评估Braden评分（6分，极高危），加强营养支持（早期给予肠内营养，鼻饲瑞代50ml/h，逐渐加量）。目标4：患者清醒后焦虑评分（SAS）≤50分，家属掌握基础照护知识护理目标与措施措施：患者心理支持：张叔清醒后（GCS升至12分），我蹲在他床头说：“张叔，您现在在ICU，我们一直在陪着您。您想说话就用笔写，想翻身就捏我手。”给他看家属录制的视频（儿子说“爸，我们等你回家吃饺子”），每天固定时间播放轻音乐（他老伴儿说他爱听《茉莉花》）。家属教育：每日15:00-15:30是家属探视时间，我会用画图的方式解释“呼吸机怎么帮您爱人呼吸”“血压为什么需要药物维持”；教老伴儿如何用棉签蘸水湿润患者嘴唇，如何观察输液泵的报警（比如“滴速”显示“STOP”要马上叫护士）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症患者的病情如“天气多变”，并发症可能在瞬间发生，这要求我们“眼观六路，耳听八方”，抓住早期预警信号。VAP的观察：“痰量变多、变脓，体温反弹”张叔入院第3天，体温从38.2℃升至39.0℃，痰量增多（从每日50ml增至100ml），颜色由白色转为黄色粘稠。我立即留取痰培养（后回报肺炎克雷伯杆菌，对美罗培南敏感），加强气道湿化（雾化吸入生理盐水2ml+氨溴索15mgbid），调整抗生素（升级为美罗培南），3天后体温降至37.8℃，痰量减少。DVT的观察：“腿围差＞2cm，皮肤发红发热”入院第5天，我给张叔做双下肢评估时发现左小腿周径比右侧大3cm，皮肤温度偏高。立即报告医生，行下肢血管超声（提示左腘静脉血栓形成），启动抗凝治疗（低分子肝素加量），并抬高左下肢15，避免按摩（防血栓脱落）。气压伤（呼吸机相关）的观察：“呼吸音减弱，血压骤降”有一次给张叔调整PEEP至10cmH₂O后，他的心率突然升至150次/分，血压降至70/40mmHg，左侧呼吸音明显减弱。我立刻想到“可能发生了气胸”，配合医生行床旁胸片（提示左侧气胸，肺压缩30%），紧急行胸腔闭式引流，2小时后生命体征逐渐平稳。07健康教育：从“ICU”到“回家”的衔接健康教育：从“ICU”到“回家”的衔接张叔病情稳定转出ICU前，我们的健康教育重点从“救命”转向“康复”，这需要“患者能听懂，家属能操作”。对患者：强调“循序渐进”“张叔，您现在能自己呼吸了，但肺功能还没完全恢复，回家后要每天做呼吸训练——深吸气，然后像吹蜡烛一样慢慢呼气，每次10分钟，一天3次。”示范腹式呼吸，让他把手放在肚子上感受起伏。对家属：聚焦“日常照护”“阿姨，回家后要注意监测体温，每天早晚各量一次；吃饭要少油少盐，多吃鸡蛋、鱼肉（张叔白蛋白低）；胰岛素要放在冰箱冷藏，注射部位要轮换（教她捏起腹部皮肤45进针）。”给家属发《出院指导手册》，重点部分用红笔标注（如“体温＞38℃、咳嗽加重立即就诊”）。对长期管理：建立“随访网络”联系社区护士，将张叔纳入“重症康复随访群”，每周推送康复知识（如“如何预防感冒”“糖尿病饮食食谱”）；约定出院后2周、1个月、3个月复查（胸部CT、肺功能、血糖）。08总结总结回想起张叔出院那天，他穿着老伴儿带来的蓝布衫，站在ICU门口鞠躬：“姑娘们，谢谢你们救了我这条老命。”那一刻，我看着监护仪上曾经跳