内科学总论老年感染性疾病课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论老年感染性疾病课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里被家属搀扶着做检查的老年患者，我总想起导师说过的那句话：“老年感染不是年轻人感染的‘缩小版’，它像一面镜子，照见的是衰老机体的整体脆弱性。”我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口占比超20%。在我12年的内科护理生涯中，老年感染性疾病始终是病房的“常客”——从社区获得性肺炎到尿路感染，从压疮合并感染到导管相关血流感染，这些看似常见的感染，在老年群体中往往“牵一发而动全身”。为什么老年感染如此棘手？衰老带来的免疫功能减退是基础：胸腺萎缩导致T细胞数量减少，中性粒细胞吞噬能力下降，黏膜屏障脆弱；而高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的叠加，像给感染“开了后门”；更关键的是，老年人感染的临床表现常不典型——可能没有高热，反而低体温；没有剧烈咳嗽，只有食欲骤减；甚至以意识模糊、跌倒等“非感染症状”为首发表现。去年冬天，我管过一位82岁的老爷子，家属只说“老人最近总打蔫”，结果一查是重症肺炎，血氧饱和度已经掉到85%。前言这些特点决定了，护理老年感染患者不能“头痛医头”，必须有全局观：既要控制感染，又要关注基础病；既要处理症状，又要预防并发症；既要护理患者，又要安抚家属。接下来，我以近期管过的一位典型病例为线索，和大家分享老年感染性疾病的护理实践。02病例介绍病例介绍2023年11月，我们科收了一位78岁的王奶奶。记得她被轮椅推来的时候，我先注意到她的状态——面色苍白，呼吸浅促，家属说“这两天饭都吃不下，总说胸口闷”。主诉与现病史主诉：纳差、乏力3天，伴意识模糊2小时。现病史：3天前无明显诱因出现食欲减退（平时能吃1碗饭，现在只能喝小半碗粥），乏力明显，家属以为是“天凉没胃口”，未重视。2小时前呼唤不应，推之能睁眼但反应迟钝，急送我院。既往史高血压15年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病10年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）；脑梗死病史5年（遗留右侧肢体轻度活动障碍，生活部分自理）；否认药物过敏史。查体主诉与现病史T36.2℃（低体温），P112次/分（快），R24次/分（促），BP98/60mmHg（偏低）；意识模糊（GCS评分12分），双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；右下肺可闻及细湿啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；右侧肢体肌力3级，左侧5级；双下肢无水肿。辅助检查血常规：WBC12.8×10⁹/L（升高），中性粒细胞百分比89%（升高）；C反应蛋白（CRP）126mg/L（显著升高）；降钙素原（PCT）2.3ng/mL（提示细菌感染）；血气分析：pH7.32（偏酸），PaO₂68mmHg（低氧血症），PaCO₂38mmHg；主诉与现病史胸部CT：右下肺大片状高密度影，边界模糊（符合肺炎表现）；随机血糖：16.2mmol/L（明显升高）。结合病史、查体及检查，王奶奶被诊断为：社区获得性肺炎（重症）、2型糖尿病伴高血糖状态、高血压病2级（高危）、陈旧性脑梗死。03护理评估护理评估面对王奶奶这样的老年感染患者，护理评估必须“多维度、细观察”。我和责任护士用了近1小时完成系统评估，重点关注以下几方面：健康史评估通过与家属沟通，我们补充了解到：王奶奶近1个月因天气转冷减少外出，长期居家；1周前曾有“感冒”症状（鼻塞、流涕），未用药；平时由女儿照顾，但女儿近期工作忙，陪伴时间减少，老人饮水、排痰均不主动。这些信息提示：感染可能由上呼吸道感染未控制进展而来，而照护不足是重要诱因。身体状况评估生命体征：低体温（36.2℃）、心动过速（112次/分）、呼吸急促（24次/分）、血压偏低（98/60mmHg），这些都是老年感染“不典型表现”的信号——年轻人肺炎常高热，而老年人可能因体温调节中枢功能减退出现低体温，心率、呼吸增快往往是更敏感的早期指标。意识状态：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），提示轻度意识障碍，需警惕感染性休克早期脑灌注不足。呼吸系统：右下肺湿啰音，结合CT提示肺炎，呼吸频率快、血氧低（入院时指脉氧88%），提示气体交换受损。基础疾病：糖尿病未规律监测血糖（随机血糖16.2mmol/L），高血糖会抑制白细胞吞噬功能，加重感染；高血压虽控制尚可，但感染应激可能导致血压波动。心理社会评估王奶奶女儿全程攥着病历本，反复问：“我妈怎么突然这么重？是不是我没照顾好？”可见家属存在明显的自责和焦虑；王奶奶意识模糊时偶尔呢喃“冷”“难受”，清醒后眼神无助，提示患者可能有恐惧和不适。实验室及影像学检查除了前面提到的血常规、CRP、PCT、血气和CT，我们还关注了肝肾功能（血肌酐112μmol/L，轻度升高，提示可能存在肾灌注不足）、电解质（血钾3.3mmol/L，偏低，与纳差、感染应激有关）。这些指标为后续补液、纠正电解质紊乱提供了依据。04护理诊断护理诊断01020304依据：PaO₂68mmHg，指脉氧88%（未吸氧时），呼吸24次/分，右下肺湿啰音。1.气体交换受损与肺部感染导致肺泡毛细血管膜损伤、通气/血流比例失调有关依据：体温36.2℃（低于正常范围），心率增快，外周循环较差（四肢末梢凉）。2.体温调节无效与老年人体温调节中枢功能减退、感染应激有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们梳理出以下5个主要护理诊断（按优先顺序排列）：依据：王奶奶清醒时咳嗽无力，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显痰鸣音（但CT提示肺部实变，可能痰液积聚在深部）。3.清理呼吸道无效与老年咳嗽反射减弱、痰液黏稠、体力下降有关护理诊断4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、纳差、糖尿病代谢紊乱有关依据：3天进食量明显减少，随机血糖16.2mmol/L（高血糖状态影响食欲），体重未测（但家属说“近半年瘦了5斤”）。5.潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍与重症感染、老年机体代偿能力差有关依据：血压偏低（98/60mmHg），血肌酐轻度升高，意识模糊，均提示存在休克早期表现。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、有时限。我们为王奶奶制定了72小时内的短期目标和出院前的长期目标，并针对性落实措施。目标1：48小时内改善气体交换，指脉氧维持在92%以上（吸空气或低流量吸氧）措施：氧疗管理：入院时予鼻导管吸氧2L/min，监测指脉氧，2小时后复查血气（PaO₂升至75mmHg，指脉氧92%），调整为1.5L/min维持。体位干预：取半卧位（抬高床头30），每2小时协助翻身，利用重力促进肺扩张，减少腹腔脏器对膈肌的压迫。呼吸训练：王奶奶意识转清后（约6小时），指导腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，呼气时缩嘴唇慢慢吐”），每天3次，每次5分钟，增强呼吸肌力量。护理目标与措施目标2：24小时内体温逐步回升至36.5℃-37.2℃，外周循环改善（四肢转暖）措施：保暖护理：加盖毛毯，使用恒温床垫（温度设置38℃），避免使用热水袋（防止低温烫伤）。监测与分析：每1小时测体温，同时观察皮肤颜色（入院时四肢发绀，2小时后转为淡红）、尿量（留置尿管，每小时尿量＞30ml提示肾灌注改善）。补液支持：遵医嘱予生理盐水1000ml扩容（老年患者需缓慢，控制在50ml/h），纠正低血容量导致的低体温。目标3：72小时内有效咳嗽排痰，听诊肺部湿啰音减少措施：护理目标与措施湿化气道：予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每天3次，稀释痰液。胸部物理治疗：每次雾化后予拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击），避开脊柱和肩胛骨，每次5-10分钟。诱导咳嗽：指导王奶奶“深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽”（有效咳嗽法），咳嗽时按压腹部（减少伤口疼痛，但本例无手术，主要是增强腹肌力量）。目标4：住院期间（预计10天）每日摄入能量达基础代谢需求的80%（约1200kcal），血糖控制在7-10mmol/L（餐后）措施：饮食计划：与营养科协作制定糖尿病饮食，选择易吞咽的半流质（如粥、蛋羹、碎菜面），少量多餐（每日6餐），避免高糖食物（如甜粥）。护理目标与措施血糖监测：每4小时测指尖血糖（空腹6-8mmol/L，餐后2小时7-10mmol/L），根据结果调整二甲双胍剂量（医生将原0.5gbid调整为0.5gqd，加用胰岛素皮下注射4Utid）。进食辅助：王奶奶右侧肢体活动障碍，协助用左手拿勺，必要时喂食（避免呛咳，喂食时抬高床头45，每口量5-10ml）。目标5：住院期间不发生感染性休克或早期识别并干预措施：密切监测生命体征：每小时测BP、P、R、T，记录“两慢一快”（体温下降、血压下降、心率增快）的休克预警信号。护理目标与措施观察意识变化：使用GCS评分动态评估（入院12小时后升至14分，提示好转），若出现烦躁或嗜睡加重，立即通知医生。维持循环稳定：监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O），根据CVP调整补液速度；观察尿量（每小时＞0.5ml/kg，王奶奶体重60kg，目标＞30ml/h）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年感染患者就像“多米诺骨牌”，一个器官功能异常可能引发连锁反应。在王奶奶的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：感染性休克观察要点：血压持续下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识障碍加重。护理：一旦发现，立即加快补液（遵医嘱予乳酸林格液快速输注），使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）时注意监测中心静脉压，避免外渗（外渗可导致组织坏死，需使用中心静脉置管）。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率＞30次/分或＜8次/分，指脉氧＜90%（吸氧状态下），血气分析PaO₂＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）或PaCO₂＞50mmHg（Ⅱ型呼衰）。护理：及时调整氧疗方式（如改用面罩吸氧），必要时准备无创呼吸机（王奶奶曾出现呼吸频率30次/分，指脉氧89%，予无创通气2小时后改善）；做好气管插管准备（备齐喉镜、气管导管、呼吸囊）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：除了呼吸、循环，还需关注肾功能（血肌酐＞176.8μmol/L）、肝功能（ALT＞2倍正常值）、凝血功能（PT延长＞3秒）。护理：王奶奶住院第3天血肌酐升至135μmol/L（较前升高），我们立即控制补液速度，避免加重肾负担；监测每小时尿量，记录24小时出入量（保持入量＞出量300-500ml，避免水肿）；指导家属避免自行给患者喂水（老人常因口干自行喝水，可能导致容量超负荷）。07健康教育健康教育老年感染的复发率高，健康教育是“最后一公里”的关键。王奶奶病情稳定后（住院第7天），我们针对她和女儿做了系统宣教，内容涵盖“知-信-行”三方面：疾病知识：“为什么会得肺炎？”用通俗语言解释：“奶奶的肺炎和年纪大了、免疫力下降有关，之前的‘小感冒’没及时处理，细菌跑到肺里繁殖，就成了肺炎。以后感冒了要及时吃药，别硬扛。”用药指导：“这些药怎么吃？”抗生素（头孢哌酮舒巴坦）：每天2次，饭后半小时吃，必须吃够10天（不能自行停药，否则容易耐药）。降糖药（二甲双胍+胰岛素）：胰岛素要在餐前15分钟打，打在肚子上（避开肚脐周围5cm），每次换位置；二甲双胍可能会引起肚子胀，慢慢适应，别因为难受就不吃。降压药（氨氯地平）：每天早上固定时间吃，即使血压正常也要吃，突然停药会导致血压反弹。饮食护理：“怎么吃才健康？”糖尿病饮食：主食粗细搭配（1/3粗粮），多吃蔬菜（绿叶菜不限量，土豆、山药算主食），肉蛋每天1个鸡蛋+1两瘦肉+1杯牛奶。饮水：每天喝1500ml（大概3瓶矿泉水），分多次喝（每小时100ml），别等渴了再喝（老年人渴觉减退）。防呛咳：吃饭时别说话，稀的和干的分开吃（先吃干的，再喝汤），假牙要戴紧。活动与休息：“能不能运动？”适度活动：每天下床走3次（每次10分钟），扶着助行器，避免摔倒（王奶奶右侧肢体不利，重点防跌倒）。01呼吸锻炼：每天做腹式呼吸（前面教的方法），增强肺功能。02保证睡眠：晚上10点前睡觉，白天午睡不超过1小时（避免夜间失眠）。03预防感染：“怎么避免再犯？”A接种疫苗：建议接种流感疫苗（每年10月）和23价肺炎球菌疫苗（每5年1次）。B环境管理：家里每天通风2次（每次30分钟），避免养宠物（毛屑易诱发呼吸道感染）。C手卫生：饭前便后用肥皂洗手（至少20秒），摸了公共物品别揉眼睛、摸鼻子。随访：“什么时候该来医院？”重点强调“危险信号”：体温＞38℃或＜36℃、呼吸急促（＞24次/分）、意识模糊、尿量明显减少、血糖＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L，出现这些情况立即就诊。08总结总结送走王奶奶那天，她拉着我的手说：“闺女，我现在能自己吃饭了，回家一定好好听你们的话。”她女儿也红着眼眶说：“以前总觉得老人吃点药就行，现在才知道护理这么讲究。”这12天的护理，让我更深切地体会到：老年感染性疾病的护