外科学总论椎管内麻醉课件

外科学总论椎管内麻醉课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在手术室的无影灯下，我常想起带教老师说过的一句话：“椎管内麻醉是外科医生的‘隐形助手’，却是我们护士的‘重点战场’。”作为临床工作12年的手术室护士，我见证过无数台依赖椎管内麻醉的手术——从下肢骨折固定到剖宫产，从肛肠手术到腹部探查……这种将局麻药注入椎管内（蛛网膜下腔或硬膜外腔）、阻断部分脊神经传导的麻醉方式，以其起效快、对全身影响小、术后恢复灵活等优势，成为下肢及下腹部手术的“主力选择”。但看似“常规”的操作背后，隐藏着无数需要警惕的细节：患者脊柱是否畸形？凝血功能是否正常？麻醉后是否会出现低血压？更关键的是，从患者进入手术室前的紧张安抚，到麻醉穿刺时的体位配合，再到术后并发症的预防，护理工作始终贯穿全程。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊椎管内麻醉护理的“台前幕后”。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位62岁的男性患者老王。他因“右股骨粗隆间骨折”需行“闭合复位髓内钉内固定术”。术前评估显示，老王身高172cm，体重78kg，BMI26.6（超重），既往有高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/85mmHg左右），无糖尿病、凝血功能异常或脊柱手术史。麻醉医生综合评估后，选择“腰-硬联合麻醉”（CSEA）：蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.5ml（重比重液），硬膜外腔留置导管备用。选择椎管内麻醉的原因很明确：患者下肢手术范围明确，椎管内麻醉能提供良好的肌肉松弛和镇痛；相较于全身麻醉，可减少老年患者术后认知功能障碍风险；且患者脊柱无畸形（术前X线提示腰椎生理曲度正常），穿刺条件良好。病例介绍记得术前访视时，老王攥着床头卡问我：“护士，打这个麻醉会不会瘫痪？我听老伙计说打腰麻后腰痛得直不起来……”他眼里的焦虑，让我意识到：对患者而言，“椎管内麻醉”不仅是专业术语，更是对未知风险的恐惧。而我们的护理，正是要从“消除恐惧”开始。03护理评估护理评估护理评估是椎管内麻醉护理的“地基”。我们需要从术前、术中、术后三个阶段，系统收集信息，为后续护理诊断和措施提供依据。术前评估：防患于未然一般情况：老王的年龄（62岁）、体重（超重可能增加穿刺难度）、生命体征（血压132/86mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分）、意识状态（清醒，焦虑）。专科评估：重点检查脊柱情况——腰椎棘突无压痛、无侧弯或后凸畸形，皮肤无感染（穿刺区域需绝对清洁）；双下肢感觉、运动功能（术前肌力5级，痛觉正常，用于术后对比）。实验室及辅助检查：血常规（Hb135g/L，无贫血）、凝血功能（PT12.3s，APTT35s，INR1.0，无凝血异常）、心电图（窦性心律，无心肌缺血）。心理状态：老王反复询问“麻醉风险”“术后会不会留后遗症”，提示存在明显的焦虑情绪。术中评估：动态监测是关键麻醉穿刺时，我们协助患者取侧卧位：头尽量前屈，背部与手术床垂直，双膝尽量向腹部屈曲——这个体位能最大化椎间隙，降低穿刺难度。穿刺过程中，我注意到老王因紧张而轻微发抖，立即轻声安抚：“您放松，像虾米一样蜷起来就好，我们动作很快。”麻醉起效后（约5分钟），立即评估阻滞平面：用棉签轻划腹部皮肤，老王诉“肚脐以下没感觉”（T10平面），符合手术需求。同时持续监测生命体征：血压120/75mmHg（较基础值下降约10%，属正常波动），心率72次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。术后评估：从“麻醉恢复”到“功能康复”麻醉平面消退情况：双下肢痛觉恢复（针刺足背有反应），肌力4级（能抬离床面）；穿刺点情况：无渗血、渗液；手术结束送返病房前，我们重点评估：生命体征：血压128/82mmHg（稳定），心率75次/分；主诉：老王说“伤口有点胀，但能忍”，无头痛、恶心。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：低血压与交感神经阻滞导致血管扩张有关（依据：椎管内麻醉常见并发症，尤其老年患者对血压波动耐受力差）；05疼痛与手术创伤及麻醉平面消退后痛觉恢复有关（依据：术后主诉伤口胀痛）；焦虑与担心麻醉效果及并发症有关（依据：术前反复询问风险，睡眠差，心率较基础值稍快）；潜在并发症：头痛与脑脊液外漏导致颅内压降低有关（依据：腰麻后头痛发生率约1%~3%，与穿刺针型号、操作次数相关）；知识缺乏：缺乏椎管内麻醉围术期注意事项的相关知识（依据：术前不了解术后需去枕平卧、早期活动的意义）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对老王的情况，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：患者焦虑程度减轻，能配合麻醉及手术措施：术前1天访视时，用通俗语言解释椎管内麻醉的过程（“就像在后背打一针，局部麻醉后下半身没知觉，但您全程清醒”），展示穿刺体位示意图，指导练习“虾米蜷曲”动作；介绍成功病例（“上周有位和您同龄的大爷做了同样的麻醉，术后恢复得很好”），减轻陌生感；允许家属陪伴至手术室门口，术中医护人员保持温和沟通（如“您现在感觉腿发热吗？这是麻醉起效了”）。目标2：患者术中及术后血压维持在基础值±20%范围内（即≥104/68mmHg）措施：目标1：患者焦虑程度减轻，能配合麻醉及手术术前建立静脉通路（18G留置针），快速补液500ml（平衡盐），预防麻醉后血管扩张导致的血容量相对不足；麻醉后每5分钟监测血压、心率，若收缩压＜基础值的80%（＜104mmHg），立即通知医生，遵医嘱静注麻黄碱5~10mg，并加快输液速度；术后返回病房后，继续监测血压q30min×4次，平稳后改为q2h，避免突然改变体位（如由平卧位快速坐起）。目标3：患者术后72小时内无头痛或头痛程度≤3分（NRS评分）措施：术中协助麻醉医生使用25G细针穿刺（减少硬脊膜损伤），避免反复穿刺（本例一次成功）；目标1：患者焦虑程度减轻，能配合麻醉及手术术后严格去枕平卧6小时（减少脑脊液漏出），6小时后可垫薄枕，24小时内避免剧烈抬头；若出现头痛（多为枕部、额部钝痛，坐起加重，平卧缓解），指导多饮水（每日2000~3000ml），必要时静脉补充生理盐水，严重者遵医嘱使用咖啡因或硬膜外血补丁。目标4：患者术后疼痛评分≤4分（NRS评分），能耐受并配合康复训练措施：麻醉医生在硬膜外导管中注入0.125%罗哌卡因（术后镇痛），连接镇痛泵（背景剂量5ml/h，PCA剂量2ml/次，锁定时间15min）；术后30分钟评估疼痛，若评分＞4分，通知医生调整镇痛方案（如追加芬太尼）；指导非药物镇痛（听音乐、深呼吸），分散注意力。目标1：患者焦虑程度减轻，能配合麻醉及手术目标5：患者及家属能复述椎管内麻醉术后注意事项措施：术后返回病房时，向患者及家属宣教：“6小时内去枕平卧，不要抬头，避免头痛；6小时后可以翻身，但动作慢一点；明天开始要做踝泵运动，预防血栓。”用图文手册强化记忆，重点标注“出现头痛、腿麻加重、穿刺点渗液要立即叫护士”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理椎管内麻醉虽成熟，但并发症可能危及生命，护理人员必须“眼观六路，耳听八方”。结合老王的情况，我们重点关注以下并发症：1.低血压（最常见，发生率约20%~50%）观察：麻醉后5~15分钟是高发期，表现为血压下降、心率增快（代偿性）、面色苍白、出冷汗。护理：立即加快输液（晶体液500ml快速滴注），协助患者取平卧位（若为剖宫产可左侧倾斜30，避免子宫压迫下腔静脉），遵医嘱使用血管活性药物（如麻黄碱）。老王术中血压最低115/70mmHg（未达干预阈值），通过加快补液后回升至125/80mmHg。头痛（腰麻后头痛，PDPH）观察：多发生在术后6~72小时，特点是“坐起痛、平卧轻”，可伴恶心、畏光。护理：一旦发生，首先安抚患者（“这是常见反应，我们有办法缓解”），指导多饮水、静脉补液（每日2500~3000ml），必要时使用镇痛药物（如对乙酰氨基酚）。若48小时未缓解，联系麻醉医生行硬膜外血补丁（注入自体血5~10ml封闭漏口）。老王术后未出现头痛，与细针穿刺和严格去枕平卧有关。神经损伤（罕见但严重）观察：术后出现下肢麻木、刺痛、肌力下降（如无法抬足），需与麻醉平面未消退鉴别（麻醉后6小时应完全恢复）。护理：立即通知医生，完善肌电图、MRI检查，早期使用神经营养药物（如甲钴胺），配合康复训练（如针灸、理疗）。本例患者术后6小时双下肢肌力恢复至5级，无神经损伤表现。4.全脊髓麻醉（最危险，发生率约0.1%）观察：多因硬膜外局麻药误入蛛网膜下腔，表现为短时间内（数分钟）意识丧失、呼吸停止、血压测不出。护理：立即呼救，开放气道（气管插管），机械通气，快速补液，使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持循环，同时准备心肺复苏。好在本例未发生，但我们每月都会进行相关急救演练。07健康教育健康教育健康教育是“预防并发症”的最后一道防线。我们针对老王的需求，分阶段进行：术前教育（重点：消除恐惧+配合要点）01“您明天手术前6小时不能吃饭，4小时不能喝水，避免麻醉后呕吐呛到。”“打麻醉时需要像虾米一样蜷起来，背部尽量拱起，这样医生更容易找到位置，减少疼痛。”“麻醉后下半身会没知觉，但您能听到我们说话，有任何不舒服（比如胸闷、恶心）要马上告诉我们。”020304术后教育（重点：康复+预警）“今天6小时内不要抬头，也不要垫枕头，预防头痛；6小时后可以轻轻翻身，家属帮忙拍拍背，预防肺炎。”“明天开始要做踝泵运动（勾脚、伸脚），每小时做5分钟，预防腿上长血栓。”0506术前教育（重点：消除恐惧+配合要点）“如果出现头痛（坐起来更痛）、穿刺点红肿渗液、腿完全动不了，一定要立刻按呼叫铃！”老王出院时，他老伴拉着我的手说：“多亏你们提前讲清楚，我们在家也不慌了。”这让我更确信：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能听懂的语言，把风险变成“可控制的细节”。08总结总结从老王的病例中，我深刻体会到：椎管内麻醉的成功，是麻醉医生、外科医生与护士“三角协作”的结果。护理工作看似“辅助”，实则贯穿全程——术前用耐心化解焦虑，术中用专业配合穿刺，术后用细致预防并发症。记得有位麻醉前辈说：“椎管内麻醉是‘有温度的麻醉