内科学总论弥散性血管内凝血课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论弥散性血管内凝血课件01前言前言作为在急诊和重症医学科摸爬滚打了十余年的护理工作者，我对弥散性血管内凝血（DIC）的“凶险”始终印象深刻。记得带教时，老师常说：“DIC不是病，是机体的‘崩溃信号’。”它像一场体内的“血栓-出血风暴”，凝血与抗凝系统失衡，血小板和凝血因子被过度消耗，患者可能前一刻还在正常交流，下一秒就出现消化道大出血或颅内出血——这种“过山车”式的病情变化，让每个接触过DIC患者的医护人员都神经紧绷。DIC可继发于感染、创伤、恶性肿瘤、产科急症等多种疾病，据统计，脓毒症患者中DIC发生率高达30%-50%，而严重创伤患者中约15%会进展为DIC。它的死亡率高达30%-80%，关键就在于“早识别、早干预”。作为临床护理的一线人员，我们不仅要配合医生完成救治，更要通过细致的观察和精准的护理，为患者争取“黄金时间”。今天，我就结合一个让我至今难忘的病例，和大家聊聊DIC患者的护理全程。02病例介绍病例介绍那是2022年11月的一个深夜，我在急诊值大夜班。“叮——”抢救室的门铃急促响起，推床被护士小吴快速推进来，上面躺着一位45岁的男性患者张先生。他面色苍白，呼吸急促，家属哭着说：“他发烧三天了，以为是感冒，今天突然吐了好多血，胳膊上还青一块紫一块……”我迅速查看患者：体温39.2℃，血压85/50mmHg（正常应≥90/60mmHg），心率128次/分（正常60-100次/分），意识模糊但能简单应答。皮肤可见散在瘀点、瘀斑，口腔黏膜有血疱，穿刺部位（上午在外院输过液）渗血不止。家属补充：患者一周前被锈钉扎伤过左脚，当时没在意，最近三天开始发烧、乏力。病例介绍急查血常规：血小板42×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；凝血功能：PT22秒（正常11-14秒），APTT68秒（正常25-35秒），纤维蛋白原（FIB）0.8g/L（正常2-4g/L）；D-二聚体12.6μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；外周血涂片可见破碎红细胞（＞3%）。结合病史（感染诱发）、临床表现（出血、休克）及实验室检查，医生立即诊断：脓毒症继发DIC（消耗性低凝期）。03护理评估护理评估面对张先生这样的DIC患者，护理评估必须“快、准、全”，既要抓住危及生命的紧急情况，也要系统梳理潜在风险。我当时的评估思路是“三主线”：病因-病理-症状，具体如下：病因评估患者有明确的感染诱因——左脚被锈钉扎伤后未规范处理，局部红肿、化脓（查体可见左足背红肿，有脓性分泌物），结合高热（39.2℃），考虑为革兰氏阴性菌感染（常见诱发DIC的病原体）。感染释放的内毒素激活了凝血系统，启动了DIC的“多米诺骨牌”。病理生理评估DIC分三期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期。张先生已出现出血（呕血、皮肤瘀斑、穿刺点渗血）、血小板及FIB显著降低、PT/APTT延长，符合消耗性低凝期特征，且D-二聚体升高提示继发纤溶亢进已启动，病情进展迅速。全身症状评估出血情况：重点观察显性出血（呕血、口腔血疱）和隐性出血（肠鸣音活跃需警惕消化道出血；头痛、瞳孔不等大需警惕颅内出血）。张先生目前呕血约200ml，无头痛，但需动态监测。01循环状态：血压85/50mmHg，心率快（128次/分），四肢湿冷（皮肤温度34.5℃），提示休克（低血容量性+分布性休克）。02器官功能：尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h，患者体重70kg，应≥35ml/h），提示肾灌注不足；意识模糊（GCS评分13分），可能与脑灌注不足或代谢性酸中毒有关。0304护理诊断护理诊断基于评估结果，我和医疗团队共同梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：1.有失血性休克的危险（与DIC导致的广泛出血、凝血因子消耗有关）2.组织灌注无效（与微血栓形成、休克导致多器官血流不足有关）在右侧编辑区输入内容依据：尿量减少（30ml/h），意识模糊，四肢末梢发绀。依据：血压偏低（85/50mmHg），心率快，皮肤湿冷，呕血史。皮肤黏膜完整性受损（与DIC出血、继发感染有关）依据：皮肤瘀斑、口腔血疱、左足化脓性伤口。体温过高（与脓毒症感染有关）依据：体温39.2℃，伴寒战（家属诉患者夜间有寒战）。焦虑/恐惧（与病情危重、环境陌生有关）依据：患者意识模糊但能感知紧张氛围，家属反复询问“能不能救”，情绪崩溃。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急救-支持-预防”三位一体的护理目标，具体措施细化到每小时、每分钟。目标1：2小时内控制活动性出血，4小时内血压稳定在≥90/60mmHg措施：出血监测：每15分钟记录呕血、渗血量（使用称重法：1ml血液≈1g）；观察鼻腔、牙龈、注射部位是否有新发出血；触诊腹部（软/硬）、听诊肠鸣音（活跃/亢进提示消化道出血）；每2小时查瞳孔、意识（GCS评分），警惕颅内出血。止血护理：口腔血疱用无菌棉签轻压，避免挑破（防止继发感染）；穿刺点渗血用无菌纱布加压包扎（压力适中，避免影响远端血运）；遵医嘱输注冷沉淀（补充FIB）、血小板（提升血小板计数），输注时严格核对，观察有无输血反应（如寒战、皮疹）。护理目标与措施容量管理：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物），快速输注晶体液（乳酸林格液），根据中心静脉压（CVP）调整速度（目标CVP8-12cmH₂O）；去甲肾上腺素泵入（起始剂量0.05μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。目标2：6小时内尿量≥35ml/h，四肢转暖，意识转清措施：器官灌注监测：每小时记录尿量（留置导尿），观察尿液颜色（深茶色提示血红蛋白尿）；触摸四肢末梢（从“湿冷”到“温暖干燥”是灌注改善的标志）；每小时评估意识（呼唤能睁眼、正确回答问题为好转）。护理目标与措施改善微循环：遵医嘱使用低分子肝素（需动态监测APTT，维持在正常值1.5-2倍），对抗微血栓；抬高下肢15（促进静脉回流），避免过紧的衣物/约束带（防止压迫血管）。目标3：48小时内皮肤黏膜无新破损，感染伤口分泌物减少措施：皮肤护理：使用气垫床（每2小时翻身），避免受压部位瘀斑加重；瘀斑处用无菌敷料覆盖（防摩擦），禁止按摩（防止出血扩散）。口腔护理：用生理盐水+1%碳酸氢钠交替漱口（每日4次），血疱破裂处涂溃疡糊（保护创面）；避免使用硬毛牙刷（改用棉棒清洁）。护理目标与措施伤口处理：左足伤口用3%过氧化氢冲洗（抗厌氧菌），碘伏消毒后覆盖银离子敷料（抗菌），每日换药2次，观察分泌物颜色（由黄稠转清为好转）。目标4：2小时内体温降至38.5℃以下，4小时内稳定措施：物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开腹部、足底），冰帽保护头部（防高热脑损伤）；温水擦浴（水温32-34℃），注意保暖（避免寒战增加耗氧）。药物降温：遵医嘱静注对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药加重出血），用药后30分钟复测体温，观察出汗情况（及时更换衣物，防受凉）。目标5：24小时内患者及家属焦虑缓解，配合治疗措施：护理目标与措施沟通技巧：对患者（意识模糊时）轻声告知“我们在全力抢救，您很安全”；对家属用“时间轴”解释病情：“现在是DIC消耗期，我们正在补充凝血因子、控制感染，接下来12小时是关键观察期。”参与感建立：允许家属签署知情同意书时提问，用通俗语言解释“为什么输冷沉淀”（“就像给您爱人的血液加‘胶水’，帮助止血”）；提供陪护椅、热水，安排固定护士对接（减少陌生感）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DIC的并发症往往“环环相扣”，一个器官衰竭可能诱发多个系统崩溃，因此护理中必须“眼观六路，耳听八方”。急性肾损伤（AKI）观察：尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，血肌酐升高（每4小时复查肾功能）；尿液颜色变深（血红蛋白管型）。护理：限制液体入量（量出为入，前一日尿量+500ml）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；监测血钾（高钾血症是AKI致死主因）。呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：呼吸频率＞30次/分，血氧饱和度＜92%（吸空气），听诊双肺湿啰音。护理：协助取半卧位（改善通气）；遵医嘱无创通气（PEEP8-10cmH₂O），必要时气管插管；记录每小时氧合指数（PaO₂/FiO₂＜300提示ARDS）。颅内出血观察：剧烈头痛、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大（一侧散大）、意识突然恶化（GCS评分下降≥2分）。护理：立即通知医生，头部抬高15-30（降低颅内压）；避免用力排便（可用缓泻剂）；准备甘露醇（20%，快速静滴）。张先生在入院后12小时出现尿量下降至20ml/h，血肌酐从89μmol/L升至132μmol/L，我们立即汇报医生，调整补液速度并加用小剂量多巴胺（2μg/kg/min）改善肾灌注，4小时后尿量回升至40ml/h，肌酐稳定，避免了AKI进展。07健康教育健康教育DIC患者病情稳定后，健康教育是“防复发、促康复”的关键。针对张先生（出院时血小板120×10⁹/L，FIB2.1g/L，感染控制），我们的教育内容分“近期”和“远期”：1.近期（出院1个月内）出血预防：避免碰撞（穿软底鞋、不用硬毛牙刷）；勿用力擤鼻（可用生理盐水滴鼻）；观察大便颜色（黑便提示消化道出血）、尿液颜色（血尿提示肾出血），有异常立即就诊。用药指导：继续口服抗生素（完成疗程，不可自行停药）；若仍在使用华法林等抗凝药（本例患者未用），需定期查INR（目标2-3）。复查计划：出院后第3天、7天、14天查血常规（血小板）、凝血功能（PT/APTT/FIB），1个月后复查D-二聚体。远期（出院1个月后）1病因管理：本例患者因外伤后未规范处理诱发感染，需强调“小伤口也要重视”——被锐器刺伤后立即用流动水冲洗15分钟，碘伏消毒，24小时内注射破伤风抗毒素（本例患者未注射，是教训）。2健康生活：均衡饮食（补充维生素K，如菠菜、西兰花，促进凝血因子合成）；避免劳累（每日睡眠≥7小时）；控制基础病（如有糖尿病需严格控糖，因高血糖易继发感染）。3家属一开始总说“没想到感冒会这么严重”，我们反复强调：“DIC的‘根’在原发病，控制感染、创伤等诱因比治疗DIC本身更重要。”出院时，张先生的妻子握着我的手说：“以后家里再有人受伤，我们一定第一时间去医院！”08总结总结从张先生的救治中，我深刻体会到：DIC的护理是“细节决定生死”的艺术。一个穿刺点的渗血可能是出血加重的信号，一次尿量的减少可能预示肾损伤的开始，家属的一句“他今天没大便”可能隐藏着消化道出血的风险。12最后，我想用张先生出院时的一张照片结