内科学总论支气管扩张治疗方法课件

内科学总论支气管扩张治疗方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸科的“老熟人”，支气管扩张（简称“支扩”）在临床中并不少见。我记得刚入科时，带教老师指着CT片上“双轨征”“印戒征”的影像说：“这病看着像肺里长了‘蚯蚓’，可苦了病人——反复咳嗽、脓痰，重则大咯血，能把人折磨得脱层皮。”支气管扩张是由急慢性呼吸道感染和支气管阻塞反复作用，导致支气管壁结构破坏、支气管异常和持久性扩张的一类疾病。流行病学数据显示，我国40岁以上人群患病率约1.2%，且随年龄增长显著升高。它不仅影响患者的生活质量（比如不敢出远门怕随时咳痰，夜间咳醒成常态），更可能引发大咯血、呼吸衰竭等致命并发症。在支扩的综合治疗中，护理是贯穿全程的“隐形支柱”。我曾见过一位20年病史的患者，因规范的体位引流和痰液管理，从每月住院一次到半年未复发；也见过因忽视护理导致痰液阻塞引发窒息的案例。今天，我将结合临床真实病例，从护理视角拆解支扩治疗的关键环节，希望能为同仁们提供一些实践参考。02病例介绍病例介绍去年冬天，我们科收了一位68岁的张阿姨。她坐在轮椅上，呼吸急促，手里攥着沾满黄脓痰的纸巾，一开口就咳个不停：“大夫，我这咳嗽快10年了，以前每年冬天犯几次，今年从11月到现在，痰多得能装半杯，还带血丝……”主诉：反复咳嗽、咳脓痰10年，加重伴痰中带血2周。现病史：10年前因“肺炎”治疗不彻底后，每年秋冬季节出现咳嗽，咳黄色脓痰（每日约50ml），经抗感染治疗缓解。2周前受凉后咳嗽加剧，痰量增至每日150ml，呈黄绿色、有臭味，晨起及体位变动时明显，伴间断痰中带血（每日2-3口），自觉乏力、食欲差，夜间因咳嗽难以入睡。既往史：幼年曾患“麻疹肺炎”；否认结核、哮喘史；无吸烟史。病例介绍查体：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP130/80mmHg；慢性病容，口唇无发绀，桶状胸不明显，左下肺可闻及固定湿啰音，右下肺少许干啰音；杵状指（+）。01张阿姨的情况是典型的“感染加重期支扩”，她的病程、症状和影像表现都符合支扩的核心特征。接下来，我们需要通过系统的护理评估，明确她的护理问题。03辅助检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白35mg/L；痰培养示铜绿假单胞菌（+）；高分辨率CT（HRCT）：左肺下叶、右肺中叶支气管呈囊状扩张，周围见斑片状渗出影。0203护理评估护理评估护理评估是制定方案的“地图”，必须从生理、心理、社会多维度切入。针对张阿姨，我们重点做了以下评估：健康史评估感染诱因：幼年麻疹肺炎（支气管结构破坏的“种子”）；近年反复呼吸道感染（每年3-4次）。治疗依从性：既往发作时仅口服抗生素（未规律使用祛痰药），从未接受过体位引流指导。生活习惯：独居，冬季怕冷不愿开窗，室内通风差；饮食偏咸，每日饮水约800ml（远低于1500ml的推荐量）。020301身体状况评估症状特点：痰量（150ml/日）、性状（黄绿色、分层：上层泡沫，中层黏液，下层脓块及坏死组织）、气味（臭味提示厌氧菌感染）；咯血（痰中带血，非大咯血）；咳嗽时间（晨起及夜间卧床时加重，因体位改变痰液刺激支气管）。体征：左下肺固定湿啰音（支扩的典型体征，因扩张的支气管内痰液潴留）；杵状指（长期缺氧导致指端组织增生）。生命体征：低热（感染活动期）、呼吸频率增快（痰液阻塞导致通气效率下降）。心理社会评估情绪状态：“我这病是不是好不了了？”张阿姨反复询问，眼神焦虑。长期患病（10年）、近期症状加重、痰量增多影响社交（不敢去社区活动），导致她出现明显的焦虑情绪。家庭支持：子女在外地工作，日常由钟点工照顾，缺乏长期照护者，对疾病知识了解有限。通过评估，我们发现张阿姨的核心问题集中在痰液管理困难、感染控制需求、营养支持不足及心理压力四个方面。04护理诊断护理诊断焦虑与疾病反复、担心预后有关（依据：反复询问“能不能治好”，夜间失眠）。05有窒息的危险与大咯血或痰液阻塞气道有关（依据：痰中带血，存在感染加重导致小血管破裂风险）。03基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为张阿姨确定了以下护理诊断（按优先级排序）：01营养失调：低于机体需要量与长期感染消耗、食欲下降有关（依据：近2周体重下降2kg，自述“闻到饭味就恶心”）。04清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多及咳嗽无力有关（依据：痰量150ml/日，黄绿色脓痰，左下肺湿啰音）。02护理诊断知识缺乏：缺乏支气管扩张自我管理知识（依据：未接受过体位引流指导，不了解痰液监测的重要性）。这些诊断环环相扣——痰液排不出会加重感染，感染消耗增加会导致营养不良，而长期不适又会引发焦虑，形成“症状-心理-生理”的恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制症状、长期改善生活质量”的目标，并通过个体化措施打破恶性循环。目标1：24小时内痰液变稀，48小时内痰量减少至100ml/日，1周内肺部湿啰音减弱措施：祛痰护理：①雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每日3次），稀释痰液；②体位引流（根据CT定位，张阿姨病变在左肺下叶、右肺中叶，采取左侧卧位（头低脚高30）+右侧卧位（头低脚高20），每次15-20分钟，餐前1小时或餐后2小时进行）；③胸部叩击（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部，避开脊柱和肩胛骨，配合咳嗽时用力）。护理目标与措施用药观察：遵医嘱使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦），监测体温、痰量及痰培养结果（3天后痰色转浅，5天痰量降至80ml/日）。目标2：住院期间无窒息发生措施：咯血监测：密切观察痰中血丝的量、颜色（若出现整口鲜血或一次咯血量＞100ml，立即通知医生）；准备急救物品（吸引器、气管插管包、垂体后叶素）。体位管理：咯血时取患侧卧位（张阿姨病变在左肺下叶，取左侧卧位），防止血液流入健侧肺；大咯血时绝对卧床，头偏向一侧。目标3：1周内食欲改善，2周内体重回升0.5kg措施：护理目标与措施饮食指导：高热量、高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高维生素（新鲜果蔬）饮食；避免辛辣刺激（张阿姨爱吃咸菜，我们建议用低钠盐替代）；少量多餐（每日5-6餐）。营养支持：若食欲仍差，短期补充肠内营养剂（如瑞代），监测血清白蛋白（入院时32g/L，1周后升至35g/L）。目标4：3天内焦虑评分（SAS量表）从60分降至50分以下措施：心理疏导：用“共情+科普”模式沟通，比如：“我理解您咳嗽得整宿睡不着有多难受（共情），但咱们的痰量已经在减少，CT上的炎症也在吸收（数据支持），只要坚持排痰和用药，肯定能控制住（希望感）。”护理目标与措施社会支持：联系张阿姨的子女，指导他们每天视频问候；鼓励她加入“支扩患者互助群”，分享成功案例（群里有位患者通过规范护理3年未大发作）。目标5：出院前掌握体位引流、痰液观察及用药知识措施：一对一示范：用模型演示体位引流的正确姿势（张阿姨刚开始总担心“头低着会不会头晕”，我们解释“慢慢来，从10分钟开始适应”）；教她用透明杯观察痰液分层（“如果上层泡沫变多、下层脓块变少，说明痰液在变稀”）。图文手册：制作“支扩日常护理要点”卡片（包括：每日饮水1500ml、避免受凉的具体方法、出现哪些情况要立即就诊）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理支扩的并发症如同“不定时炸弹”，护理的关键在于“早发现、早干预”。结合张阿姨的情况，我们重点关注以下并发症：大咯血（最危急）观察要点：咯血频率（从痰中带血到整口咯血）、咯血量（＞500ml/24h为大咯血）、有无胸闷/气促（提示血块阻塞）。张阿姨入院第3天曾出现一次咯血量约50ml，我们立即让她保持患侧卧位，给予垂体后叶素静脉泵入，30分钟后出血缓解。护理关键：保持呼吸道通畅（必要时吸痰）；安抚患者情绪（恐惧会加重咯血）；记录咯血量、颜色、性状（为医生调整治疗提供依据）。肺部感染加重观察要点：体温（持续＞38.5℃）、痰量（突然增多）、痰色（由黄转绿或出现恶臭）、白细胞及CRP（持续升高）。张阿姨入院时体温37.8℃，第2天升至38.2℃，我们加强了痰液引流，并复查痰培养（提示铜绿假单胞菌耐药，调整抗生素为头孢他啶），3天后体温降至正常。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率（＞24次/分）、血氧饱和度（＜92%）、意识状态（嗜睡、烦躁）。我们为张阿姨持续监测指脉氧（入院时95%，活动后93%），指导她进行缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼与吸时间比2:1），改善通气效率。07健康教育健康教育出院前，张阿姨拉着我的手说：“以前总觉得这病治不好，现在才知道，自己好好护理比吃药还管用。”健康教育的核心，就是要把“被动治疗”变成“主动管理”。我们从以下几方面展开：疾病知识普及解释支扩的病因（感染破坏支气管结构）、症状特点（反复脓痰、咯血），强调“控制感染、减少急性发作”是关键。教会患者观察“病情加重信号”：痰量突然增加50%、出现整口咯血、发热＞3天不退、活动后气促明显。日常护理指导1痰液管理：坚持体位引流（每日2次，晨起和睡前），配合拍背；学会“有效咳嗽”（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声）。2预防感染：接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；避免去人群密集处（冬季戴口罩）；保持室内湿度50%-60%（用加湿器），定期通风（每日2次，每次30分钟）。3生活方式：戒烟（张阿姨无吸烟史，但要避免二手烟）；每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者）；适当运动（如打太极拳、散步，增强体质）。用药指导1抗生素：遵医嘱足疗程使用（不可自行停药，避免耐药）；2祛痰药：长期使用桉柠蒎或羧甲司坦（稀释痰液，减少阻塞）；3止血药：仅在咯血时使用（如云南白药），避免长期服用。心理支持鼓励患者记录“健康日记”（包括痰量、体温、活动耐力），直观看到病情改善；推荐加入患者社群（线上或线下），分享经验，减少孤独感。08总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是：支气管扩张的治疗绝不是“单纯用药”，而是“医疗+护理+患者”的三方共舞。从体位引流时患者的一句“今天痰好像