内科学总论急性肾衰竭诊断与处理课件

内科学总论急性肾衰竭诊断与处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事肾内科临床护理工作十余年的护士，我常说：“急性肾衰竭（ARF）是内科急危重症的‘急先锋’，它来得猛、变化快，稍不留意就可能把患者推向多器官衰竭的深渊。”记得去年冬天，急诊科一夜收了3位急性肾损伤患者——一位是因腹泻脱水未及时补液的老年患者，一位是服用不明成分“偏方”后少尿的中年女性，还有一位是严重脓毒症的年轻烧伤患者。他们的共性是：起病前无明确肾病病史，却在短时间内出现尿量锐减、血肌酐飙升。这让我深刻意识到，急性肾衰竭不仅是肾脏本身的“危机”，更是全身多系统失衡的集中体现。今天，我想以一个真实病例为线索，结合临床实践，和大家聊聊急性肾衰竭的护理关键点。从评估到干预，从并发症预防到患者教育，每一步都需要“眼观六路、耳听八方”，既要关注指标变化，更要读懂患者的“无声诉求”。02病例介绍病例介绍去年9月，我在肾内科参与护理了一位典型的急性肾衰竭患者——王大爷，68岁，退休教师。他因“恶心、呕吐3天，少尿1天”入院。家属描述：患者3天前因“感冒”自行服用了3天“复方感冒药”（具体成分不详），随后出现食欲下降、反酸，误以为是“胃不好”，自行服用了2片奥美拉唑；1天前发现尿量明显减少（日尿量约200ml），伴乏力、头晕，才紧急就诊。入院时查体：体温36.8℃，血压158/95mmHg（平时血压130/80mmHg），心率98次/分，呼吸22次/分；双下肢轻度水肿，心肺听诊无明显异常，腹软无压痛；精神萎靡，自述“全身没劲儿，嘴里有股子怪味儿”。急诊检验结果：血肌酐（Scr）426μmol/L（基础值约85μmol/L），尿素氮（BUN）21.3mmol/L，血钾5.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），病例介绍血钠132mmol/L；尿常规：蛋白（+），尿比重1.010；肾脏超声提示双肾大小正常（左肾10.8cm×5.2cm，右肾10.5cm×5.0cm），皮质回声稍增强，未见结石或梗阻。结合病史（药物使用史）、临床表现（少尿、氮质血症）及检查结果，初步诊断为“急性肾损伤（AKI）3期（根据KDIGO标准，Scr升高≥3倍基线值）”，考虑为“药物相关性急性肾小管坏死”。03护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，护理评估必须“全面而精准”，既要抓住急性肾衰竭的核心问题（尿量、肾功能），也要排查诱因和全身影响。我们的评估分为四部分：病史与诱因评估通过与患者及家属反复沟通，我们梳理出关键线索：①基础疾病：高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制可），无糖尿病、慢性肾病史；②近期用药：复方感冒药（含对乙酰氨基酚、伪麻黄碱）+奥美拉唑（可能加重肾灌注不足）；③容量状态：近3天因呕吐进食少，未主动补液，存在脱水倾向；④其他：无腰痛、发热，无肉眼血尿，排除肾后性梗阻（如结石）或肾前性有效循环血容量不足（如休克）。身体状况评估重点监测“三量”（尿量、入量、出量）和“三征”（生命体征、水肿、意识）：尿量：入院后6小时尿量仅80ml（留置导尿），提示少尿（<400ml/24h）；生命体征：血压偏高（可能与容量负荷过重、肾素-血管紧张素系统激活有关），心率偏快（代偿性）；水肿：双下肢胫前可凹性水肿（+），眼睑无明显水肿；消化系统：恶心、呕吐（尿毒症毒素刺激胃肠道）；神经系统：轻度头晕（可能与高血压、贫血或毒素蓄积有关），无抽搐、意识障碍。010302040506辅助检查评估除了血肌酐、尿素氮，我们还关注：电解质：高钾血症（5.6mmol/L）是首要风险（可能诱发心律失常）；血气分析：代谢性酸中毒（HCO₃⁻18mmol/L，正常22-27mmol/L）；尿指标：尿钠（UNa）45mmol/L（提示肾小管损伤，肾性AKI），尿渗透压300mOsm/kg（低于正常，浓缩功能下降）；肾脏超声：排除梗阻（肾盂无扩张），双肾大小正常（与慢性肾病肾萎缩鉴别）。心理社会评估王大爷是知识分子，对疾病认知较理性，但反复问“我的肾还能恢复吗？”“会不会变成尿毒症？”，显示出对预后的担忧；家属因“自行用药导致病情加重”而自责，家庭支持系统良好，但需要指导其参与护理。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：01潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、急性左心衰竭与肾功能受损、电解质排泄障碍及容量负荷过重有关（致命风险）；03焦虑与疾病进展快、担心预后有关（心理状态影响依从性）；05体液过多与急性肾衰竭导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（首要问题，直接影响循环稳定）；02营养失调（低于机体需要量）与恶心、呕吐、食欲下降及蛋白质代谢异常有关（影响修复）；04知识缺乏（药物使用、饮食管理）与患者及家属对急性肾衰竭诱因不了解有关（预防复发关键）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“以稳定内环境、预防并发症、促进肾功能恢复”为核心的护理计划，具体如下：目标1：24小时内体液平衡改善，尿量逐步增加，水肿减轻措施：严格记录24小时出入量（精确到每小时尿量），入量=前一日尿量+500ml（不显性失水），王大爷前一日尿量200ml，当日入量控制在700ml左右（包括输液、饮水、食物含水量）；监测体重（每日晨起空腹、排尿后测量），目标每日体重波动≤0.5kg；限制钠摄入（<3g/日），避免腌制食品；观察水肿变化（标记胫前水肿范围，按压后记录凹陷恢复时间）；护理目标与措施血压监测（每4小时1次），若持续升高（>160/100mmHg），及时联系医生调整降压药（避免使用肾毒性药物）。目标2：住院期间不发生严重高钾血症（血钾≤5.5mmol/L）、代谢性酸中毒纠正，无急性左心衰竭表现措施：高钾血症预防：①禁止含钾高的食物（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），王大爷入院时血钾5.6mmol/L，予低钾饮食（每日钾摄入<2g）；②避免输注库存血（库存血含钾高）；③监测血钾（每6小时1次，稳定后每日1次）；④若血钾>6.0mmol/L，立即通知医生，遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）、聚磺苯乙烯（降钾树脂）；护理目标与措施代谢性酸中毒处理：监测血气分析，若HCO₃⁻<15mmol/L，遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠；急性左心衰竭预防：控制输液速度（<40滴/分），避免快速大量补液；观察呼吸频率、肺部啰音（每2小时听诊1次），若出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即取半卧位、高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予利尿剂（如呋塞米）。目标3：1周内患者每日蛋白质摄入达0.8g/kg（优质蛋白为主），体重稳定或略有上升措施：饮食指导：与营养科协作制定食谱，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主（占比50%以上），限制植物蛋白（如豆类）；护理目标与措施改善食欲：少量多餐（每日5-6餐），避免油腻食物；遵医嘱予胃复安缓解恶心；监测血清白蛋白（每周2次）、前白蛋白（更敏感反映近期营养状态）。目标4：3日内患者焦虑评分（SAS量表）从55分（中度焦虑）降至40分以下措施：沟通技巧：用通俗语言解释病情（“您的肾就像暂时‘罢工’了，现在我们帮它减负，大部分功能能恢复”）；成功案例分享：介绍科室类似患者的恢复情况（如一位药物性AKI患者2周后血肌酐降至120μmol/L）；家属参与：指导家属陪伴、鼓励，避免在患者面前讨论病情严重性；放松训练：教患者深呼吸、冥想（每日2次，每次10分钟）。护理目标与措施目标5：出院前患者及家属掌握“哪些药不能随便吃”“如何记录尿量”“饮食注意事项”措施：一对一教育：用图文手册讲解肾毒性药物（如非甾体抗炎药、部分抗生素、含马兜铃酸的中药）；示范尿量记录：展示量杯使用方法，强调“每次排尿都要记，包括夜尿”；饮食卡片：列出高钾、高磷食物清单（用红笔标注），发放低盐饮食食谱。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性肾衰竭的并发症往往“来势汹汹”，需要护士“眼尖手快”。在王大爷的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：高钾血症——最致命的“隐形杀手”王大爷入院第2天，晨起心电监护显示T波高尖（典型高钾表现），立即急查血钾6.2mmol/L！我们迅速启动应急预案：①10%葡萄糖酸钙10ml静推（10分钟内），稳定心肌细胞膜；②50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移）；③聚磺苯乙烯15g口服（降钾）；④联系医生准备血液透析（若保守治疗无效）。30分钟后复查血钾5.8mmol/L，2小时后降至5.5mmol/L，化险为夷。感染——最常见的“二次打击”急性肾衰竭患者免疫力下降，加上留置导尿、静脉置管，感染风险高。我们为王大爷制定了“无菌四步走”：①导尿管护理（每日2次会阴擦洗，保持引流通畅，避免打折）；②静脉穿刺点护理（透明敷贴每3天更换，渗液及时换药）；③口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，预防真菌）；④环境管理（病房每日紫外线消毒2次，限制探视）。住院期间，王大爷未发生尿路感染、肺部感染。心力衰竭——最紧急的“循环危机”第3天，王大爷自述“胸口发闷”，呼吸26次/分，双肺底闻及细湿啰音，考虑容量负荷过重。我们立即：①取半卧位，双腿下垂（减少回心血量）；②高流量吸氧（6L/min）；③遵医嘱静推呋塞米40mg；④减慢输液速度（从40滴/分调至20滴/分）。30分钟后，胸闷缓解，呼吸22次/分，湿啰音减少。07健康教育健康教育出院前1天，王大爷拉着我的手说：“小周，我现在最怕的就是这肾再出问题，您可得好好教教我。”针对他的需求，我们的健康教育分“短期”和“长期”两部分：短期（出院1个月内）：尿量监测：每日固定时间（晨起）用同一量杯记录24小时尿量，若尿量<400ml/日或突然减少，立即就诊；用药安全：绝对避免自行服用感冒药、止痛药（如布洛芬），就医时主动告知“曾患急性肾衰竭”；饮食管理：继续低盐（<3g/日）、低钾（避免香蕉、橙子）、优质低蛋白饮食（0.8g/kg/日）；复诊计划：出院后1周复查血肌酐、血钾，2周复查肾脏超声。健康教育长期（出院1个月后）：预防复发：避免脱水（腹泻、呕吐时及时补液），控制血压（目标<140/90mmHg）；肾功能随访：每3个月复查血肌酐、尿常规，监测肾功能恢复情况（多数急性肾小管坏死3-6个月可恢复，少数可能进展为慢性肾病）；心理调适：鼓励回归正常生活（如散步、下棋），避免过度焦虑（“您的肾在慢慢修复，保持好心情就是最好的药”）。08总结总结回顾王大爷的护理过程，我最深的体会是：急性肾衰竭的护理，既是“技术活”，更是“心细活”。从精准评估尿量到警惕高钾血症，从营养支持到心理疏导，每一个环节都环环相扣。正如肾内科老主任常说的：“急性肾衰竭像一场‘肾的风暴’，我们护士要