内科学总论肺栓塞基础课件

内科学总论肺栓塞基础课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在呼吸内科工作了十余年的护理人员，我常说：“肺栓塞是藏在呼吸里的‘隐形杀手’。”它起病急、进展快，若未及时识别，死亡率可高达30%；但早期干预，死亡率能降至2%以下。这个数据背后，是无数个家庭的悲欢——我曾见过凌晨三点被推进抢救室的肺栓塞患者，因家属误以为“岔气”耽误了2小时；也见证过值班护士仅凭“单侧下肢肿胀+突发胸痛”的细节，40分钟内完成溶栓，把患者从死亡线上拉回来。肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是内科学中最具挑战性的急症之一，它本质是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的病理生理过程，其中90%以上的栓子来自下肢深静脉血栓（DVT）。随着人口老龄化、外科手术普及及久坐人群增加，我国肺栓塞发病率近10年增长了4倍，已成为继冠心病、高血压后的第三大心血管疾病。前言对于护理团队而言，我们的角色远不止“执行医嘱”——从早期症状识别、风险评估，到抗凝治疗的用药监护；从并发症预防到患者康复指导，每一个环节都直接影响着患者的预后。今天，我将结合临床真实案例，与大家分享肺栓塞护理的全流程要点。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的病例。2023年7月，急诊收了一位52岁的女性患者王女士，主诉“突发胸痛、呼吸困难2小时”。王女士是某公司财务总监，近1个月因赶年报连续加班，每天坐办公室超12小时。7天前她曾说“左小腿有点胀”，但以为是“久坐水肿”没在意。入院当天上午，她起身接水时突然感觉“胸口像压了块石头”，呼吸急促，伴冷汗、头晕，同事拨打120送医。急诊查体：T36.8℃，P118次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP105/65mmHg；口唇轻度发绀，左下肢肿胀（左小腿周径较右侧粗4cm），皮肤温度略高，无明显压痛；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心电图提示窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波出现，T波倒置）；D-二聚体12.3μg/mL（正常＜0.5）；CT肺动脉造影（CTPA）显示右肺下叶肺动脉分支充盈缺损——确诊急性肺血栓栓塞症（PTE），危险分层为中高危（血压正常，但超声心动图示右心室扩大）。病例介绍这个病例很典型：中年女性、长期静坐、单侧下肢肿胀（DVT前驱症状）、突发胸痛+呼吸困难——这些都是肺栓塞的“危险信号”。而她的就诊过程也反映了一个普遍问题：患者对“腿肿”与“胸痛”的关联性认知不足，导致延误。03护理评估护理评估面对肺栓塞患者，护理评估需“快而全”，既要抓住危及生命的紧急情况，又要系统梳理危险因素与病情演变。结合王女士的案例，我将从以下四方面展开：主观资料评估症状特征：重点询问胸痛性质（王女士描述为“持续性闷痛，深呼吸时加重”）、呼吸困难程度（“走几步就喘，说话费力”）、是否伴咯血（本例无）、晕厥或头晕（有短暂黑矇）。这些信息能帮助判断栓塞面积——大面积栓塞常伴晕厥，中高危多表现为胸痛+呼吸急促。危险因素：采用Wells评分（临床常用PE风险评估工具）。王女士的评分项包括：活动受限（近1个月久坐＞4小时/天，2分）、下肢DVT症状（左下肢肿胀，3分）、心率＞100次/分（1.5分）、无其他更可能的诊断（3分），总分9.5分，属“高度可能”（＞6分为高度）。客观资料评估生命体征：呼吸频率（R）是敏感指标，王女士R28次/分（正常12-20），提示缺氧；心率增快（118次/分）是代偿性反应，若持续＞130次/分需警惕右心衰竭。循环系统：监测血压（本例105/65mmHg，未出现休克）、颈静脉充盈情况（王女士平卧位颈静脉怒张2cm，提示右心负荷增加）。下肢检查：双侧小腿周径测量（左比右粗4cm）、皮肤温度（左下肢皮温高）、Homan征（被动背屈踝关节时左小腿痛，阳性）——这些是DVT的典型体征。辅助检查解读D-二聚体：王女士D-二聚体显著升高（12.3μg/mL），但需注意：高龄、肿瘤、术后患者也可能升高，需结合临床判断。CTPA：是确诊“金标准”，王女士的影像显示右肺下叶充盈缺损，明确栓塞部位。超声心动图：提示右心室扩大（RV/LV＞1）、三尖瓣反流，说明右心功能受损，是中高危分层的关键依据。心理社会评估王女士入院时情绪焦虑，反复问：“我是不是要手术？会不会死？”她的丈夫赶到病房时手都在抖——肺栓塞的“急症”属性易引发患者及家属强烈的恐惧。评估心理状态是护理的重要一环，后续需针对性干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的主要护理诊断如下：气体交换受损与肺血管阻塞、通气血流比例失调有关依据：患者主诉持续性闷痛，VAS疼痛评分6分（0-10分）。2.急性疼痛（胸痛）与肺组织缺血、肺动脉高压致胸膜牵拉有关02在右侧编辑区输入内容依据：动脉血气分析（入院时PaO₂78mmHg，正常＞90），呼吸频率增快，口唇发绀。01潜在并发症：出血与抗凝/溶栓治疗相关依据：患者需接受低分子肝素+华法林抗凝（后续可能过渡到新型口服抗凝药），出血风险高（尤其颅内、消化道）。焦虑与疾病突发、担心预后有关依据：患者反复询问病情，睡眠差，家属情绪紧张。知识缺乏（特定疾病）与未接受过肺栓塞相关健康教育有关依据：患者对“腿肿”与“肺栓塞”的关联不知情，未早期就诊。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对王女士的诊断，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：48小时内患者呼吸频率≤20次/分，PaO₂≥90mmHg，发绀消失氧疗护理：初始予高流量鼻导管吸氧（6L/min），监测指脉氧（SpO₂）维持在95%以上；若SpO₂持续＜90%，及时联系医生考虑无创通气。王女士入院2小时后SpO₂升至94%，4小时后调整为4L/min。体位管理：取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，减轻右心负荷；避免剧烈翻身，防止栓子再次脱落。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩），每2小时练习5分钟，改善肺泡通气。目标2：24小时内患者胸痛评分≤3分护理目标与措施疼痛评估：每2小时用VAS评分动态观察，记录疼痛与呼吸、体位的关系（王女士深呼吸时疼痛加重，故指导其“缓慢呼吸，避免屏气”）。药物干预：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意监测呼吸抑制，用药后30分钟R由28降至24次/分，疼痛评分降至4分）。非药物镇痛：播放轻音乐，指导正念冥想（“专注感受呼吸，想象胸痛像云一样飘走”），王女士反馈“注意力分散后，痛觉减轻了”。目标3：住院期间无出血并发症（如牙龈出血、黑便、颅内出血）抗凝治疗监护：低分子肝素按体重给药（王女士58kg，予4000IUq12h），注射时取腹部脐周2cm外区域（左右交替），推药后按压5分钟（避免皮下瘀斑）；华法林需监测INR（国际标准化比值），目标2.0-3.0（王女士用药第3天INR1.5，第5天调整剂量后INR2.3）。护理目标与措施出血观察：每日检查口腔黏膜、牙龈（王女士第4天出现牙龈轻微渗血，及时报告医生，调整华法林剂量后缓解）；观察尿液、粪便颜色（留取便潜血试验，阴性）；警惕头痛、意识改变（每日评估GCS评分，均为15分）。目标4：24小时内患者焦虑评分（SAS）由65分降至50分以下心理支持：责任护士每小时巡视，用“共情式沟通”：“我知道您现在很害怕，这种突然的病确实让人慌，但我们科处理过很多类似患者，您配合治疗，一定能好转。”王女士的丈夫情绪激动时，带他到家属谈话室，用CT片解释病情：“栓塞部位在肺叶分支，不是主肺动脉，风险可控。”家属参与：允许1名家属陪床，指导其握患者的手、轻声安慰，王女士说：“有家人在，我没那么慌了。”护理目标与措施目标5：出院前患者及家属能复述“肺栓塞诱因、症状识别、用药注意事项”个性化教育：用图文手册讲解“腿肿为什么会引起胸痛”（画出血流示意图：下肢血栓→随血流到肺→堵血管）；重点强调“出现胸痛、呼吸困难、咯血要立即就医”；制作“抗凝药备忘录”（服药时间、INR复查日期）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺栓塞治疗中，最危险的并发症是再栓塞和出血，其次是右心衰竭。护理需“眼观六路，耳听八方”：再栓塞观察要点：若患者突然出现更剧烈的胸痛、SpO₂骤降（＜90%）、血压下降（收缩压＜90mmHg），需警惕栓子再次脱落。护理措施：急性期绝对卧床（王女士前3天卧床，下肢抬高20-30），避免按摩、挤压下肢（曾有患者因家属“帮忙揉腿”导致血栓脱落）；病情稳定后（72小时无加重），指导床上踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次），预防新血栓形成。出血高危人群：老年（＞75岁）、肝肾功能不全、近期手术史患者风险更高。王女士虽无基础病，但抗凝治疗期间仍需警惕。应对措施：备维生素K（华法林拮抗剂）、鱼精蛋白（肝素拮抗剂）在抢救车；若出现大咯血（＞200mL/24h）、呕血，立即通知医生，暂停抗凝，监测血红蛋白（王女士住院期间血红蛋白稳定在120g/L）。右心衰竭观察要点：颈静脉怒张加重（王女士入院时颈静脉充盈2cm，若＞4cm提示右心衰竭）、肝大（剑突下触及肝脏）、尿量减少（＜0.5mL/kg/h）。护理措施：限制液体入量（每日＜1500mL），记录24小时出入量（王女士每日尿量维持在1800mL左右）；遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mgivqd），监测电解质（血钾4.2mmol/L，正常）。07健康教育健康教育肺栓塞的复发率高达30%（5年内），健康教育是“防复发”的关键。我们针对王女士制定了“急性期-恢复期-长期”三阶段教育：急性期（住院1-7天）核心目标：配合治疗，避免加重。内容：“三禁止”——禁止突然坐起/下地（防血栓脱落）、禁止用力排便（予缓泻剂，王女士用乳果糖后大便通畅）、禁止自行调整氧流量；“三注意”——注意观察牙龈/皮肤出血、注意下肢肿胀变化、注意记录每日体重（体重增加＞1kg提示水钠潴留）。恢复期（出院1-3个月）核心目标：预防DVT，规范用药。内容：健康教育活动指导：从室内短距离行走开始（每日3次，每次5分钟），逐渐增加至30分钟/天；避免久站久坐（每1小时起身活动），穿医用弹力袜（王女士出院时带了一双二级压力袜）。用药指导：华法林需固定时间服用（王女士选晚8点），避免与菠菜、西兰花（含维生素K）同服；每月复查INR（王女士出院后第2周INR2.5，达标）。长期（3个月后）核心目标：改变生活方式，终身警惕。内容：危险因素管理：控制体重（王女士BMI25.3，目标＜24）、戒烟（她丈夫主动说“我也戒，陪她”）、避免长时间旅行时久坐（每2小时活动下肢）。健康教育症状监测：教会王女士用“3P法则”——Pain（胸痛）、Puff（呼吸急促）、Puffyleg（腿肿），出现任一症状立即就诊。08总结总结回到王女士的故事：她住院10天后康复出院，出院时能自主行走，SpO₂98%，INR2.4。复查下肢静脉超声，左下肢血栓部分溶解。出院前她拉着我的手说：“以前总觉得‘腿肿’是小事，现在才知道，小问题能要人命。谢谢你们救了我。”12作为临床工作者，我们不仅要掌握“肺栓塞的病理生理”，更要学会“用患者的眼睛看疾