糖尿病酮症酸中毒急救护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，多发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病在某些诱因下也可发生。它是由于胰岛素绝对或相对不足，升糖激素不适当升高，导致糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，最终以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要特征的临床综合征。DKA起病急、进展快，若救治不及时，可迅速发展为昏迷甚至死亡，是内分泌科和急诊科的急危重症。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，通过对典型病例的分析、讨论与总结，能系统梳理护理思路，规范急救流程，提升护理团队对急危重症的综合应对能力。本次查房以一例DKA患者的急救护理过程为切入点，从病例特点、评估要点、护理干预到健康教育进行全面复盘，旨在为临床同类患者的护理提供参考，同时强化团队“以患者为中心”的急救护理理念。病例介绍03病例介绍患者张某，女性，32岁，因“多饮、多尿加重3天，恶心呕吐伴意识模糊1天”急诊入院。家属代诉：患者10年前确诊1型糖尿病，平日依赖胰岛素皮下注射控制血糖（诺和灵30R早16U、晚14U），但近半年因工作繁忙，常漏打胰岛素，且未规律监测血糖。3天前无明显诱因出现口渴、多尿（每日尿量约4000ml），未予重视；1天前出现恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物，共5次），伴乏力、呼吸深快，家属发现其呼之能应但反应迟钝，遂急诊送医。入院时查体：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分（深大呼吸，呼气有烂苹果味），血压90/55mmHg；意识模糊，皮肤弹性差，黏膜干燥，眼球稍凹陷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；病理反射未引出。病例介绍实验室检查：随机血糖32.6mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L），血酮体5.8mmol/L（正常值＜0.6mmol/L），血气分析：pH7.15（正常7.35-7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-12mmol/L（正常-3-+3mmol/L）；血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L）；尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++）；血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%（考虑存在感染可能）。初步诊断：1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒（重度），低钾血症，低钠血症。护理评估04患者为青年女性，1型糖尿病病史10年，属DKA高危人群。近期存在明确诱因：①治疗依从性差：近半年频繁漏打胰岛素，未规律监测血糖，导致胰岛素严重缺乏；②潜在感染：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，虽无明确感染灶（如呼吸道、泌尿系症状），但需警惕隐匿性感染诱发DKA。健康史评估1.脱水与循环状态：皮肤弹性差、黏膜干燥、眼球凹陷、血压偏低（90/55mmHg）、心率增快（118次/分），提示中重度脱水（失水量约为体重的7%-10%），需重点关注补液后循环改善情况。2.代谢紊乱：高血糖（32.6mmol/L）、高血酮（5.8mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.15）是DKA的核心表现，需动态监测血糖、血酮及血气变化，评估酸中毒纠正效果。3.电解质紊乱：血钾3.2mmol/L（低钾血症），血钠130mmol/L（低钠血症），需警惕低钾导致的心律失常、肌无力，以及低钠引发的脑水肿风险。身体状况评估患者青年女性，因工作压力忽视疾病管理，对DKA的严重性认识不足。入院时意识模糊，清醒后表现出明显焦虑，反复询问“会不会留后遗症？”“以后是不是不能工作了？”家属因患者病情急重，也存在紧张、自责情绪（“早该督促她打胰岛素的”）。需重点关注患者及家属的心理状态，及时进行心理疏导。心理社会评估护理诊断05护理诊断通过系统评估，结合DKA的病理生理特点及患者临床表现，提出以下护理诊断：1.体液不足与高血糖渗透性利尿、恶心呕吐导致液体丢失过多有关：依据为皮肤弹性差、黏膜干燥、血压偏低、尿量减少（入院前6小时尿量约200ml）。2.潜在并发症：脑水肿与快速补液、血糖下降过快导致细胞内外渗透压失衡有关：依据为DKA患者在治疗过程中，尤其是儿童及年轻患者，易因补液速度不当引发脑水肿。3.潜在并发症：低血糖与胰岛素剂量调整不当或补液中葡萄糖补充不及时有关：依据为胰岛素治疗后血糖下降速度需控制在每小时3.9-6.1mmol/L，过快易导致低血糖。4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与渗透性利尿、呕吐及胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关：依据为血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L。5.知识缺乏（特定的）与未接受系统糖尿病教育、治疗依从性差有关：依据为患者漏打胰岛素、未监测血糖、对DKA诱因及危害认知不足。6.焦虑与病情急重、担心预后有关：依据为患者清醒后反复询问预后，家属情绪紧张。护理目标与措施06护理目标与措施（一）体液不足——目标：24小时内纠正脱水，恢复有效循环血容量措施：1.快速补液，分阶段实施：-第1小时：生理盐水1000ml快速静脉滴注（约15-20ml/kg/h，患者体重约60kg，故约1000ml），以迅速补充血容量，改善微循环。-第2-3小时：继续生理盐水500ml/h，观察血压、心率变化（目标：血压升至≥100/60mmHg，心率降至≤100次/分）。-当血糖降至13.9mmol/L以下时，改为5%葡萄糖注射液（或葡萄糖生理盐水），速度调整为250-500ml/h，避免低血糖并维持血容量。2.动态监测补液效果：每小时记录尿量（目标：每小时尿量≥40ml），监测中心静脉压（CVP）（目标：8-12cmH₂O），若CVP＜5cmH₂O提示血容量不足，需加快补液；若CVP＞15cmH₂O则警惕心衰。3.观察脱水体征：每2小时评估皮肤弹性、黏膜湿润度、眼球凹陷程度，若逐渐改善，提示补液有效。（二）潜在并发症：脑水肿——目标：住院期间不发生脑水肿，或早期识别并干预措施：1.控制补液速度与成分：避免前4小时补液量超过患者体重的10%（该患者约6L），儿童及年轻患者更需谨慎。2.监测神经系统症状：每小时评估意识状态（使用GCS评分），若患者从模糊转为嗜睡、烦躁或抽搐，或出现头痛、呕吐加重，需立即报告医生。3.维持血糖下降速度：胰岛素采用小剂量静脉滴注（0.1U/kg/h，该患者约6U/h），使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，避免血糖骤降导致细胞内渗透压失衡。（三）潜在并发症：低血糖——目标：治疗过程中血糖维持在8-12mmol/L，避免护理目标与措施护理目标与措施＜3.9mmol/L措施：1.动态监测血糖：每1-2小时测指尖血糖，血糖降至13.9mmol/L时，及时将生理盐水改为5%葡萄糖，并按葡萄糖:胰岛素=2-4:1（即每输入2-4g葡萄糖，给予1U胰岛素）的比例调整胰岛素剂量。2.警惕低血糖症状：若患者出现心慌、手抖、出汗、饥饿感（意识清醒时），或意识突然恶化（意识模糊时），立即测血糖，若＜3.9mmol/L，静脉推注50%葡萄糖20-40ml，并调整胰岛素用量。（四）电解质紊乱——目标：24小时内血钾升至3.5mmol/L以上，血钠升至13护理目标与措施5mmol/L以上措施：1.补钾：-入院时血钾3.2mmol/L（无尿潴留），立即开始补钾：每500ml生理盐水加10%氯化钾10-15ml（即氯化钾1-1.5g），滴速≤1g/h（避免高钾血症）。-每2-4小时复查血钾，若血钾＞5.0mmol/L或尿量＜30ml/h，暂停补钾；若血钾正常但尿量充足（＞40ml/h），仍需继续补钾（因体内总钾缺失约300-1000mmol）。2.纠正低钠：主要通过补液纠正（生理盐水含钠154mmol/L），若血钠＜120mmol/L且出现神经症状，需遵医嘱补充高渗盐水（3%氯化钠），但速度宜慢（每小时升高不超过1-2mmol/L），避免脑桥中央髓鞘溶解。护理目标与措施（五）知识缺乏——目标：出院前掌握糖尿病自我管理要点，治疗依从性提高措施：1.一对一教育：待患者意识清醒、病情稳定后，用通俗语言讲解DKA的诱因（胰岛素不足、感染、应激等）、危害（昏迷、死亡）及预防方法（规律用药、监测血糖）。2.示范操作：指导患者及家属正确注射胰岛素（部位轮换、剂量调整）、使用血糖仪（采血方法、记录要求），并现场考核，确保掌握。3.发放教育手册：包含“胰岛素注射时间表”“血糖监测日记”“酮症早期识别（口渴加重、恶心、呼气烂苹果味）”等内容，方便出院后查阅。措施：1.情感支持：主动倾听患者主诉（如“我很害怕以后不能工作”），用“我理解您现在的担心”“我们会一起努力控制病情”等共情语言回应。2.病情告知：用简单易懂的语言解释当前治疗进展（如“您的血糖已经从32.6降到20了，酮体也在下降”），增强信心。3.家属参与：与家属沟通，指导其多陪伴患者，避免自责情绪传递（如“现在最重要的是一起帮她恢复”），必要时联系心理科会诊。焦虑——目标：3天内患者及家属焦虑情绪缓解，能配合治疗并发症的观察及护理07DKA治疗过程中可能出现多种并发症，需重点观察以下几类：并发症的观察及护理脑水肿观察要点：多见于儿童及年轻患者，常在治疗后4-12小时发生。表现为意识状态恶化（从模糊到嗜睡、昏迷）、头痛、呕吐加重、瞳孔不等大、呼吸节律改变（如潮式呼吸）。护理措施：一旦怀疑脑水肿，立即通知医生，配合使用20%甘露醇（0.5-1g/kg）快速静脉滴注，限制补液速度，监测颅内压（有条件时）。低血糖观察要点：胰岛素治疗后，若血糖下降过快（每小时＞6.1mmol/L），或未及时补充葡萄糖，易发生低血糖。表现为心慌、出汗、手抖（意识清醒时），或意识突然加深、抽搐（意识模糊时）。护理措施：每1-2小时监测血糖，血糖降至13.9mmol/L时及时调整补液为5%葡萄糖，出现低血糖时立即静脉推注高糖，并减少胰岛素剂量。低钾血症观察要点：治疗初期因胰岛素促进钾向细胞内转移、补液稀释及尿量增加，血钾可能进一步降低。表现为肌无力（肢体软弱、呼吸无力）、心律失常（心电图T波低平、U波）。护理措施：严格按“见尿补钾”原则（尿量＞30ml/h开始补钾），动态监测血钾及心电图，补钾时避免浓度过高（≤0.3%）、速度过快（≤1.5g/h）。感染观察要点：患者入院时白细胞升高，需警惕感染（如肺部、泌尿系、皮肤感染）。表现为体温升高（＞37.5℃）、咳嗽、尿频尿急、皮肤红肿等。护理措施：完善血培养、尿常规、胸片等检查，遵医嘱使用抗生素；加强口腔护理（每日2次）、会阴护理（每日2次），避免交叉感染。健康教育08DKA的复发与患者自我管理能力密切相关，需在住院期间及出院后进行系统健康教育，重点内容如下：健康教育疾病知识教育向患者及家属解释DKA的本质（胰岛素不足导致的代谢紊乱）、诱因（中断胰岛素、感染、暴饮暴食、应激）及危害（昏迷、多器官衰竭），强调“早发现、早治疗”的重要性（如出现口渴加重、恶心、呼气有烂苹果味时，立即测血糖、尿酮并就医）。1.胰岛素注射：指导正确抽取剂量、轮换注射部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌，每次注射点间隔2cm）、保存方法（未开封放冰箱4-8℃，开封后室温≤25℃保存4周）。2.避免漏打：建议设置手机闹钟提醒注射时间，或与日常事件关联（如早餐后、晚餐前），减少漏打概率。用药指导自我监测指导1.血糖监测：每日监测4-7次（空腹、三餐后2小时、睡前），记录血糖值及饮食、运动情况，异常时（＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L）及时就医。2.尿酮监测：血糖＞13.9mmol/L或出现感冒、腹泻等应激情况时，需测尿酮（使用酮体试纸），若尿酮阳性（+以上），立即就诊。1.感染管理：注意个人卫生（勤洗手、避免去人多场所），出现发热、咳嗽等感染症状时，及时就医并增加血糖监测频率。2.避免应激：保持情绪稳定，避免过度劳累；手术、外伤等应激状态时，需在医生指导下调整胰岛素剂量。3.合理饮食：遵循“定时定量、少食多餐”原则，避免高糖、高脂饮食，外出就餐时选择清淡菜品，随身携带糖果（防低血糖）。诱因预防告知患者及家属DKA的早期症状（多饮多尿加重、恶心呕吐、呼吸深快、呼气烂苹果味），一旦出现，立即采取以下措施：①继续注射胰岛素（不可因呕吐停药）；②大量饮水（每小时100-200ml，避免脱水）；③测血糖、尿酮并记录；④2小时内无缓解或意识模糊，立即急诊就医。紧急情况处理总结09本次护理查房围绕一例DKA患者的急救护理展开，从病例特点分析到护理措施落实，再到健康教育指导，系统梳理了DKA急救护理的关键环节。DKA的救治是“时间与生命的赛跑”，