胃癌术后疼痛护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术作为其主要治疗手段，虽能切除病灶、延长生存期，但术后疼痛仍是患者面临的重要问题。这种疼痛不仅源于手术切口对组织的直接损伤，还可能涉及腹腔神经丛刺激、胃肠功能紊乱等多重因素。临床观察发现，约80%的胃癌术后患者会经历中重度疼痛，若控制不佳，可能导致患者不敢咳嗽排痰、不愿早期活动，进而引发肺部感染、深静脉血栓等并发症；长期疼痛还会加重焦虑、抑郁情绪，影响康复信心和生活质量。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对具体病例的深入讨论，能系统梳理患者需求、优化护理方案，是提升疼痛管理质量的重要手段。本次查房以1例胃癌术后疼痛患者为切入点，围绕“评估-诊断-干预-评价”的护理逻辑展开，旨在为同类患者的疼痛管理提供可复制的实践经验，同时传递“以患者为中心”的人文关怀理念。前言病例介绍03病例介绍本次查房对象为62岁男性患者李某（化名），因“上腹部隐痛3月，加重伴黑便1周”入院。入院前3月无明显诱因出现餐后上腹胀痛，自行服用胃药后缓解不明显；1周前疼痛加剧，伴解柏油样便2次，遂就诊。胃镜及病理检查提示“胃窦部腺癌（中分化）”，腹部CT未见远处转移，完善术前检查后于XX日在全麻下行“远端胃大部切除术+BillrothⅡ式吻合术”，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房。术后第1天，患者生命体征平稳（血压125/78mmHg，心率82次/分，血氧饱和度97%），留置胃管、腹腔引流管各1根，胃管引出淡绿色胃液约300ml/日，腹腔引流管引出淡血性液体约100ml/日。术后6小时患者主诉切口疼痛，采用数字评分法（VAS）评估为5分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为“刀割样”，主要位于上腹部正中切口处，翻身、咳嗽时加重，静卧时减轻。患者自述“不敢用力呼吸，怕疼得更厉害”，夜间因疼痛入睡困难，家属反映其情绪较术前低落，常叹气。病例介绍术后第3天查房时，患者已拔除胃管，开始少量饮水，腹腔引流量减少至30ml/日，颜色转淡。但疼痛评估仍为4分，主诉“切口周围发紧，活动时像被牵扯着疼”，同时出现剑突下隐痛，自述“像有东西堵着”，怀疑与胃肠功能未完全恢复有关。患者食欲差，仅能进食米汤约100ml/次，每日3-4次。护理评估04对胃癌术后疼痛的评估需兼顾“生物-心理-社会”多维度，既要关注疼痛本身的特征，也要分析其对生理功能、心理状态及社会支持的影响。结合李某的情况，具体评估如下：护理评估1.疼痛强度与性质：术后第1天VAS评分5分，为中重度疼痛；术后第3天降至4分，但仍影响睡眠和活动。疼痛性质由“刀割样”转为“牵扯样+闷胀感”，提示可能从急性组织损伤性疼痛向内脏神经牵涉痛过渡。013.诱发与缓解因素：翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛加重（因腹肌收缩牵拉切口）；静卧、屈膝侧卧位时减轻（腹肌松弛）；口服洛芬待因后30分钟疼痛缓解至2-3分，持续约4小时。032.疼痛部位与放射：主要集中于上腹部正中切口（长约15cm），术后第3天新增剑突下隐痛，考虑与吻合口水肿、胃肠蠕动恢复过程中牵拉有关。无肩背部放射痛，排除腹腔出血或膈下感染可能。02疼痛专科评估11.生命体征：疼痛发作时心率增快至95次/分（基础心率75-80次/分），血压升至135/85mmHg，提示疼痛引发应激反应；疼痛缓解后恢复至基线水平。22.呼吸与排痰：因害怕疼痛，患者呼吸浅快（22次/分，基础16次/分），咳嗽时仅能轻咳，痰液黏稠不易咳出，听诊双肺底可闻及少许湿啰音，存在肺部感染风险。33.活动与胃肠功能：术后24小时内仅能床上平移，术后48小时可在协助下坐起，但拒绝下床活动；胃肠功能恢复延迟（术后第3天未排气），与疼痛导致的活动减少、胃肠蠕动抑制相关。生理功能评估1.心理状态：患者文化程度为初中，对疾病认知有限，认为“疼痛是手术必须受的罪”，但因疼痛持续存在产生焦虑（SAS焦虑自评量表得分为52分，提示轻度焦虑），表现为反复询问“疼痛还要多久才能好”“会不会是肿瘤复发”。2.社会支持：配偶全程陪护，女儿每日电话关心，但家属缺乏疼痛管理知识，曾试图通过“转移注意力”缓解疼痛（如播放音乐），但效果有限，对镇痛药物的副作用（如恶心、便秘）存在顾虑。心理与社会评估护理诊断051基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，整理主要护理诊断如下：在右侧编辑区输入内容2（一）急性疼痛：与手术切口创伤、腹腔组织牵拉及胃肠功能恢复不全有关依据：VAS评分4-5分，主诉刀割样、牵扯样疼痛，疼痛时心率血压升高，影响睡眠和活动。护理诊断清理呼吸道无效：与疼痛导致不敢咳嗽、痰液黏稠有关依据：呼吸浅快，咳嗽无力，双肺底湿啰音，痰液不易咳出。依据：术后48小时仅能坐起，拒绝下床活动，自述“一动就疼，没力气”。活动无耐力：与疼痛限制活动、术后体力未恢复有关依据：SAS评分52分，反复询问疼痛原因及预后，情绪低落。焦虑：与疼痛持续存在、疾病预后不确定有关潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、切口感染依据：咳嗽排痰受限、活动减少、切口存在开放性伤口（虽已缝合，但仍有渗液风险）。护理目标与措施06针对护理诊断，制定短期（术后3-5天）与长期（术后1周-1月）目标，并落实个体化护理措施。护理目标与措施短期目标（术后3-5天）：VAS评分≤3分，疼痛不影响睡眠；能有效咳嗽排痰（痰液咳出，双肺呼吸音清）；每日下床活动2次（每次5-10分钟）；焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。长期目标（术后1周-1月）：疼痛持续控制在轻度（VAS≤2分）；恢复正常活动（如散步20分钟/次）；胃肠功能完全恢复（正常进食半流质，每日排气排便）；建立疼痛自我管理意识。护理目标疼痛控制：多模式镇痛与个体化干预（1）药物镇痛：严格遵循WHO“三阶梯镇痛”原则，结合患者疼痛强度调整用药。术后第1天予洛芬待因（非甾体类+弱阿片类）口服，每6小时1次；观察到夜间疼痛影响睡眠（VAS5分），加用曲马多缓释片1片睡前口服（注意避免与洛芬待因重复用药导致过量）。术后第3天疼痛降至4分，停用曲马多，继续洛芬待因，同时评估是否存在内脏痛（剑突下隐痛），加用山莨菪碱10mg口服缓解胃肠痉挛。用药期间重点观察：①胃肠道反应（恶心、呕吐），予甲氧氯普胺10mg肌注对症；②便秘（阿片类药物常见副作用），指导每日饮水1500ml，腹部顺时针按摩（避开切口），必要时予开塞露辅助。（2）非药物镇痛：①物理干预：切口处使用腹带加压包扎（松紧以能放入1指为宜），减少活动时切口牵拉；术后48小时后予切口周围热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），促进血液循环、缓解肌肉紧张。护理措施疼痛控制：多模式镇痛与个体化干预②心理干预：指导患者使用“渐进式肌肉放松法”（平躺，从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉，配合深呼吸），每日2次，每次10分钟；播放患者喜欢的戏曲（其术前爱好），通过音乐分散注意力。③中医辅助：请针灸科会诊，选取内关、足三里穴位按压（避开切口），每次5分钟，每日3次，反馈有轻微镇痛效果。护理措施呼吸道管理：减轻疼痛与促进排痰并重（1）疼痛预处理：指导患者咳嗽前30分钟服用镇痛药物（如洛芬待因），待疼痛缓解（VAS≤3分）后再咳嗽，降低咳嗽时的疼痛阈值。（2）咳嗽技巧指导：示范“分段咳嗽法”——深吸气后短暂屏气（2-3秒），然后连续小声咳嗽2-3次，帮助痰液松动；用枕头按压切口（双手抱软枕轻压切口两侧），减少咳嗽时的震动痛。（3）痰液稀释：每日雾化吸入（生理盐水+氨溴索）2次，每次15分钟，湿化气道；鼓励少量多次饮水（每次20ml，每小时1次），避免痰液黏稠。护理措施活动指导：从被动到主动，逐步突破疼痛限制（1）早期被动活动：术后24小时内，协助患者进行双下肢踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每日3组），预防深静脉血栓；同时按摩双下肢肌肉（从远心端向近心端），促进血液循环，减轻因长期卧床导致的肌肉酸痛。（2）床边主动活动：术后48小时，待疼痛缓解（VAS≤4分），协助患者坐起（摇高床头30，后背垫软枕），停留5分钟无头晕后，指导其自行抬臀（每次5秒，重复10次），增强核心肌群力量，为站立做准备。（3）下床活动过渡：术后第3天，与患者共同制定活动计划：首次下床由2名护士搀扶，从床边站立（30秒）开始，逐步行走至病房门口（约5米），过程中若VAS≥4分则暂停，返回病床休息。活动前30分钟服用镇痛药物，活动后予冰袋冷敷切口（10分钟）缓解牵拉痛。护理措施心理支持：建立信任，缓解焦虑源（1）认知教育：用通俗语言解释疼痛原因（如“手术切口需要愈合，就像皮肤划破后会疼几天，慢慢就好了”），澄清“疼痛=复发”的错误认知；展示同类患者的康复案例（隐去姓名），说明“规范镇痛不会影响切口愈合”。（2）情绪疏导：每日固定时间与患者聊天（如早餐后10分钟），倾听其对疼痛的感受（“您觉得今天的疼和昨天比，是轻了还是重了？”），认可其痛苦（“确实，疼起来太难受了，我们一起想办法”），建立情感联结。（3）家属参与：指导配偶学习疼痛评估方法（如VAS评分）和简单的安抚技巧（如轻拍背部、握握手），鼓励家属在患者疼痛时陪伴，减少其孤独感。护理措施并发症的观察及护理07胃癌术后疼痛可能是并发症的“信号”，需密切观察疼痛变化与其他症状的关联，早期识别风险。并发症的观察及护理观察要点：若疼痛性质突然变为“搏动性跳痛”，切口周围红肿、皮温升高（正常皮肤温度32-34℃，感染时可达37℃以上），或出现渗液（黄色脓性），提示切口感染。护理措施：立即报告医生，协助拆除部分缝线引流，取渗液做细菌培养；加强换药（用0.5%碘伏消毒，覆盖无菌纱布），每日2次；指导患者避免切口受压（如侧卧位时在背部垫软枕），减少摩擦。切口感染腹腔感染（如吻合口瘘）观察要点：若疼痛范围扩大至全腹，呈“持续性钝痛”，伴发热（体温＞38.5℃）、腹胀加剧、腹腔引流液增多（＞200ml/日）且呈浑浊脓性，需警惕腹腔感染或吻合口瘘。护理措施：暂停经口进食，保持胃管通畅（持续胃肠减压）；监测生命体征（每2小时1次），记录引流液的量、色、质；协助医生行腹腔穿刺抽液送检，必要时准备二次手术。肠梗阻观察要点：若疼痛为“阵发性绞痛”，伴腹胀、呕吐（胃内容物或胆汁）、停止排气排便，听诊肠鸣音亢进（＞10次/分）或减弱，可能为肠梗阻。护理措施：立即禁食禁水，保持胃肠减压；取半卧位减轻腹胀；予温盐水灌肠（500ml，39-41℃）刺激肠蠕动；若48小时未缓解，配合医生进行影像学检查（如立位腹平片）明确诊断。深静脉血栓观察要点：若单侧下肢疼痛（以小腿后侧为主）、肿胀（周径较对侧增粗＞2cm）、皮肤发红，Homan征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛），提示深静脉血栓。护理措施：立即制动（禁止按摩、热敷），抬高患肢（高于心脏20-30cm）；监测D-二聚体、凝血功能；遵医嘱予低分子肝素抗凝，必要时联系血管外科会诊。健康教育08疼痛管理需从医院延伸至家庭，通过健康教育帮助患者建立“主动管理”意识，是降低术后疼痛复发、提升生活质量的关键。健康教育疼痛自我评估与报告教会患者及家属使用VAS评分表（可制作简易卡片随身携带），明确“VAS＞3分”需及时报告医护人员或就诊；记录疼痛日记（时间、部位、性质、缓解/加重因素、用药情况），复诊时供医生参考。用药指导强调“按时给药”优于“按需给药”（尤其针对缓释类药物），避免疼痛反复；告知常见镇痛药物的副作用（如便秘、恶心）及应对方法（多吃蔬菜、顺时针按摩腹部）；严禁自行增减药量或停药（如阿片类药物突然停药可能引发戒断反应）。活动：出院后1月内避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽；每日散步2-3次（每次15-20分钟），以“微微出汗、不感疲劳”为度；逐渐增加活动量（如术后2月可打太极拳），增强体质。饮食：遵循“少量多餐、循序渐进”原则（从流质→半流质→软食过渡），避免生冷、坚硬、辛辣食物；多吃富含蛋白质（鱼、蛋、豆腐）和维生素（新鲜果蔬）的食物，促进切口愈合；餐后30分钟避免平卧，防止胃食管反流引发胸骨后疼痛。活动与饮食指导复诊与预警告知出院后2周、1月、3月需返院复查（血常规、腹部B超、胃镜）；若出现“切口红肿渗液、持续发热（＞38℃）、剧烈腹痛、呕吐或停止排气排便”，立即就诊，避免延误并发症处理。总结09总结本次护理查房围绕胃癌术后疼痛的“评估-干预-评价”全流程展开，通过对李某的个案分析，我们深刻认识到：术后疼痛并非“必然经历”，而是可以通过多模式镇痛、个体化护理有效控制的问题。从病例中可见，疼痛不仅是生理反应，更是心理与社会因素交织的结果——患者因疼痛不敢活动、不敢咳嗽，本质上是对“疼痛加剧”的恐惧；而家属的焦虑又会反作用于患者，形成“疼痛-焦虑-疼痛加重”的恶性循环。未来的护理工作中，我们需进一步强化“疼痛是第五大生命体征”的理念，将疼痛评估融入日常护理的每一个环节（如晨间护理、治疗前、睡