甲癣合并指甲增厚个案护理报告

甲癣合并指甲增厚个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某某，女性，45岁，中学语文教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、肝病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中无类似甲癣疾病患者。患者日常工作需长时间站立授课，平均每日站立时长约4小时，习惯穿皮质单鞋，足部易出汗。（二）病史采集患者于2年前无明显诱因出现右足拇趾甲异常，初始表现为甲板远端出现点状白斑，直径约1mm，无疼痛、瘙痒等不适，未引起重视。随后白斑逐渐扩大，6个月后右足拇趾甲板整体变为灰黄色，失去正常光泽，同时甲板逐渐增厚，行走时出现轻微挤压痛，尤其在长时间站立授课后疼痛明显。期间患者自行在药店购买“复方酮康唑软膏”（未遵医嘱）涂抹甲板及甲周皮肤，每日1次，连续使用1个月，因症状无改善且出现甲周皮肤轻微干燥脱屑，自行停药。近1个月来，右足拇趾甲板增厚明显，行走时疼痛加重，NRS疼痛评分达5分，影响日常上下楼梯及步行上下班，遂于202X年X月X日前往我院皮肤科门诊就诊，门诊以“右足拇趾甲癣（甲真菌病）”收入院进行系统治疗与护理。（三）体格检查全身检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，意识清晰，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。局部检查（右足拇趾）：甲板整体呈灰黄色，失去正常半透明光泽，甲板表面粗糙、凹凸不平，可见纵嵴及横沟；甲板明显增厚，最厚处位于甲板中部，经超声测厚仪（型号：DP-300）测量，厚度为3.2mm（正常成人拇趾甲板厚度参考值：0.5-1.0mm）；甲板远端约1/3与甲床分离，甲下可见灰白色碎屑堆积，质松软，不易剥离；甲周皮肤轻度泛红，无红肿、渗液、破溃，按压甲周皮肤无明显疼痛，右足其余趾甲及双手指甲外观正常，无变色、增厚及分离表现，双足趾间皮肤无脱屑、水疱，无足癣典型表现。（四）辅助检查真菌学检查：①真菌镜检：取右足拇趾甲下碎屑置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾溶液2滴，加盖玻片后置于酒精灯上轻微加热，冷却后在光学显微镜（型号：OlympusCX33）下观察，可见大量分隔菌丝及圆形孢子，真菌镜检结果为阳性；②真菌培养：将甲屑标本接种于沙堡弱培养基（含氯霉素、放线菌酮），置于28℃恒温培养箱中培养，7天后培养基表面长出乳白色绒毛状菌落，菌落边缘整齐，背面呈棕黄色，经形态学观察及生化反应鉴定（采用API20CAUX酵母菌鉴定系统），确定病原菌为红色毛癣菌。甲板厚度测量：采用超声测厚仪对右足拇趾甲板进行多点测量，测量部位包括甲板近端、中部、远端，每部位测量3次，取平均值，结果显示近端厚度2.8mm、中部3.2mm、远端2.9mm，平均厚度3.0mm，显著高于正常参考值。实验室常规检查：①血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比60%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20%-40%），无细菌感染征象；②肝功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），肝功能指标正常；③肾功能：血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肾功能正常；④空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），排除糖尿病相关足部病变。足部X线检查：右足拇趾骨骼结构正常，无骨质破坏、增生等异常表现，排除骨癣及其他骨性病变。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损（右足拇趾甲板）诊断依据：右足拇趾甲板呈灰黄色、失去正常光泽，表面粗糙凹凸不平，甲板平均厚度3.0mm（正常≤1.0mm），远端1/3与甲床分离，甲下可见灰白色碎屑堆积，真菌镜检及培养均提示红色毛癣菌感染，符合甲癣导致甲板结构破坏的临床表现。相关因素：红色毛癣菌感染甲板，破坏甲板角质层结构；患者长期穿不透气鞋子，足部出汗多，局部潮湿环境促进真菌繁殖，加重甲板损伤。（二）慢性疼痛（右足拇趾）诊断依据：患者主诉右足拇趾行走时疼痛，NRS疼痛评分5分，长时间站立（＞30分钟）或行走后疼痛加重，休息后可缓解；体格检查可见甲板增厚、甲下碎屑堆积，行走时甲板与鞋袜摩擦、增厚甲板压迫甲床，导致疼痛症状。相关因素：甲板增厚压迫甲床软组织，影响局部血液循环；行走时甲板与鞋袜摩擦刺激甲周神经；甲下碎屑堆积导致甲板与甲床分离，增加局部组织敏感性。（三）焦虑诊断依据：患者自述“担心指甲一直治不好，夏天不敢穿凉鞋，怕同事看见笑话”，情绪略显烦躁，就诊时反复询问“治疗要多久”“会不会复发”，夜间睡眠质量无明显下降，但日常注意力偶有分散（如备课时分心思考病情）；通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为52分（标准分≥50分为焦虑倾向），存在轻度焦虑。相关因素：疾病病程长（2年），既往自行治疗无效，对治疗效果缺乏信心；甲癣影响足部外观，担心社交场合受歧视；担心口服抗真菌药物可能产生不良反应（如肝损伤）。（四）知识缺乏（甲癣疾病相关知识及自我护理技能）诊断依据：患者既往自行使用“复方酮康唑软膏”涂抹甲板，未了解该药物主要用于皮肤真菌感染，对甲板穿透力差，不适合甲癣治疗；就诊时无法准确描述甲癣的传播途径，不清楚鞋袜消毒方法，对治疗期间需定期复查肝功能及真菌学检查的重要性认知不足；无法正确掌握指甲修剪及外用药物涂抹技巧。相关因素：缺乏甲癣疾病的专业健康教育途径；患者为教师，日常工作繁忙，无时间主动查阅疾病相关知识；既往未接受过系统的甲癣自我护理指导。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1-2周）症状控制：患者右足拇趾疼痛NRS评分降至3分以下，甲板及甲周皮肤无红肿、渗液、破溃等感染加重表现；甲下碎屑堆积量减少20%。治疗配合：患者能正确描述外用抗真菌药物的使用方法（包括浸泡、涂抹、封包时间），掌握口服药物（若使用）的剂量、服用时间及不良反应观察要点；能正确使用超声测厚仪（简易家用版）自行监测甲板厚度，误差不超过0.2mm。知识掌握：患者能准确说出甲癣的病原菌（红色毛癣菌）及主要传播途径（接触传播），能列举2种以上鞋袜消毒方法。（二）中期目标（入院后4-8周）病情改善：右足拇趾甲板平均厚度降至2.0mm以下，灰黄色区域面积缩小50%以上，甲板与甲床分离范围缩小至远端1/5以内，甲下碎屑基本清除；真菌镜检结果转为阴性1次。安全用药：口服抗真菌药物治疗期间，患者肝功能指标（ALT、AST）维持在正常范围，无恶心、呕吐、皮疹、瘙痒等药物不良反应发生；外用药物使用期间，甲周皮肤无干燥、脱屑、红肿等刺激症状。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情变化及护理需求，愿意在夏季尝试穿露趾凉鞋。（三）长期目标（入院后12-24周）疾病治愈：右足拇趾甲板平均厚度恢复至1.0mm左右，颜色接近正常淡粉色，甲板表面光滑、有光泽，甲板与甲床完全贴合，无分离；真菌镜检连续2次（间隔2周）阴性，真菌培养阴性，达到甲癣临床治愈标准。自我护理：患者能独立完成指甲修剪（正确使用圆头指甲刀、避免损伤甲床）、外用药物涂抹（含封包）及鞋袜消毒（掌握紫外线消毒时间、消毒剂浓度），能识别甲癣复发的早期表现（如点状白斑、甲板变色）。生活质量：患者右足拇趾疼痛症状完全消失，每日站立授课4小时无不适，日常行走、运动不受限制；无疾病复发，社交活动正常，对足部外观满意度达90%以上。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预局部清洁与药物护理（1）温水浸泡：指导患者每日睡前用38-40℃温水（用温度计测量，避免水温过高烫伤皮肤）浸泡右足，水量以没过右足拇趾为宜，浸泡时间20分钟，促进甲板软化，便于后续清除甲下碎屑及药物渗透。浸泡后用无菌纱布轻轻擦拭甲下碎屑，动作轻柔，避免用力剥离导致甲床损伤，擦拭后用干净毛巾吸干足部水分，尤其注意趾间皮肤，保持足部干燥。（2）外用药物治疗：遵医嘱给予1%联苯苄唑乳膏（规格：10g/支），指导患者在甲板软化、擦干后，取适量药膏（约0.5g/次），用无菌棉签均匀涂抹于甲板表面及甲周0.5cm范围内皮肤，涂抹厚度约0.1mm，确保药膏覆盖整个病变甲板。涂抹后用无菌保鲜膜包裹右足拇趾甲板，包裹范围从甲板近端1cm至远端1cm，松紧适宜（以能伸入1指为宜），保持4-6小时，促进药物渗透，封包结束后用温水洗净残留药膏，擦干足部。每日1次，连续使用12周。（3）甲板打磨护理：对于增厚明显的甲板（厚度＞2.5mm），在温水浸泡后，用无菌锉刀（专用一次性锉刀）轻轻打磨甲板表面，打磨方向从近端向远端，每次打磨厚度不超过0.5mm，避免损伤甲床及甲母质。打磨后用75%乙醇消毒甲板表面，再涂抹联苯苄唑乳膏，增强药物吸收。每周打磨2次，直至甲板厚度降至2.0mm以下。感染预防护理（1）足部卫生管理：指导患者每日更换1次棉质袜子，选择宽松、透气的袜子（含棉量≥80%），避免穿化纤材质袜子；袜子更换后用开水（水温≥80℃）浸泡30分钟，再置于阳光下暴晒4小时（或用烘干机烘干，温度设置60℃以上），杀灭可能残留的真菌。（2）鞋袜消毒：患者日常穿的鞋子选择透气的真皮或网面材质，避免穿塑料鞋、雨鞋等不透气鞋子；每日下班回家后，将鞋子置于紫外线消毒箱（型号：ZW-01）中消毒30分钟（距离紫外线灯30cm），每周用含氯消毒剂（84消毒液，浓度1:100）擦拭鞋子内部1次，擦拭后通风2小时再穿。（3）避免交叉感染：指导患者使用专用的足部护理用品（指甲刀、锉刀、毛巾、脚盆），避免与家人共用；脚盆每次使用后用1:100含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净后晾干；指甲刀每次使用前后用75%乙醇擦拭消毒，避免真菌传播给其他指甲或家人。（二）慢性疼痛的护理干预疼痛评估与监测：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早晚各评估1次患者右足拇趾疼痛程度，记录评分结果及疼痛诱发因素（如行走时间、鞋子类型），建立疼痛护理记录表。若疼痛评分≥4分，及时报告医生，调整护理措施。体位与活动指导：指导患者在站立授课期间，每45分钟休息5分钟，坐在椅子上抬高右足，高于心脏水平15-20°，促进足部血液循环，缓解甲板对甲床的压迫；行走时选择宽松、软底的运动鞋，避免穿高跟鞋、尖头鞋，减少甲板与鞋袜的摩擦；每日行走时间控制在1小时以内，分3-4次进行，避免长时间连续行走。物理止痛护理：当患者疼痛NRS评分≥4分时，遵医嘱给予局部冷敷，用无菌纱布包裹冰袋（冰袋温度0-4℃），敷于右足拇趾，每次10-15分钟，间隔1-2小时1次，注意观察甲周皮肤颜色，避免冻伤（若出现皮肤苍白，立即停止冷敷）；疼痛评分降至3分以下时，改为温水泡脚（38-40℃），每次15分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛。药物止痛配合：若物理止痛效果不佳，疼痛NRS评分持续≥5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（规格：0.3g/粒）口服，每次0.3g，每12小时1次，饭后服用，避免空腹服药刺激胃肠道；服药期间观察患者有无恶心、胃痛、头晕等不良反应，若出现不适，及时停药并报告医生。（三）焦虑的护理干预心理沟通与健康教育：入院当天，与患者进行一对一心理沟通，时长约30分钟，详细解释甲癣的病因（红色毛癣菌感染）、治疗机制（外用药物渗透甲板杀灭真菌、口服药物抑制真菌细胞合成）及治疗周期（通常需3-6个月），展示3例甲癣治愈患者的治疗前后对比图片（经患者知情同意），告知患者甲癣是可治愈的皮肤病，消除其对治疗效果的担忧。不良反应认知干预：针对患者担心口服药物肝损伤的顾虑，向其解释伊曲康唑冲击疗法的优势（用药时间短、累积剂量低，肝损伤发生率仅0.5%），告知患者治疗期间每周监测肝功能，若出现ALT、AST升高，及时停药后可恢复正常，同时列举2种保肝食物（如菠菜、苹果），建议患者日常适量食用，增强其用药信心。情感支持与家庭参与：鼓励患者家属（其丈夫）参与护理过程，指导家属每日提醒患者用药、协助监测足部情况，给予患者情感支持（如鼓励、安慰）；每周组织1次甲癣患者病友交流会（线上），让患者与其他正在治疗的患者分享经验，缓解孤独感，增强治疗动力。放松训练指导：指导患者每晚睡前进行10分钟放松训练，采用深呼吸法（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），配合渐进式肌肉放松（从足部开始，逐渐向上放松小腿、大腿、腹部、上肢、头部肌肉），缓解焦虑情绪，改善睡眠质量；若患者焦虑症状明显（SAS评分＞55分），联系心理医生进行专业心理疏导，每周1次，直至SAS评分降至50分以下。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：制作甲癣疾病知识手册（图文并茂），内容包括病原菌、传播途径、临床表现、治疗方法、并发症（如足癣、丹毒），发放给患者；每日利用晨间护理时间，用15分钟讲解手册内容，采用提问式教学（如“甲癣的主要传播途径是什么？”），强化患者记忆，确保患者能准确回答3个以上核心知识点。用药知识教育：制作“甲癣用药指导卡”，明确外用药物（联苯苄唑乳膏）的使用时间（每晚睡前）、方法（浸泡-擦屑-涂抹-封包）、封包时间（4-6小时）及注意事项（避免接触眼睛、若皮肤刺激立即停药）；口服药物（伊曲康唑胶囊，规格0.1g/粒）的冲击疗法方案（每次0.2g，每日2次，连服1周停药3周，共3个疗程）、服用时间（饭后立即服用，促进吸收）及不良反应（恶心、皮疹、肝损伤）观察要点。指导患者将用药指导卡贴在冰箱上，设置手机闹钟提醒用药，避免漏服。自我护理技能培训：（1）指甲修剪培训：制作“指甲修剪操作流程图”，附带实物图示，指导患者使用圆头指甲刀，修剪前用75%乙醇消毒指甲刀，修剪长度以平齐甲床为宜（避免修剪过短导致甲床损伤），若甲板增厚难以修剪，先温水浸泡20分钟再修剪；现场示范修剪方法，让患者模拟操作，直至能正确完成修剪。（2）甲板厚度监测培训：发放简易家用超声测厚仪（型号：DT-156），指导患者正确使用方法（探头垂直贴合甲板表面，避开甲下碎屑区域），每日监测1次甲板中部厚度，记录数据，若厚度变化超过0.3mm/周，及时报告医护人员。（3）鞋袜消毒培训：针对患者家中有紫外线消毒灯的情况，指导其将鞋袜平铺于灯下30cm处，照射30分钟/次，每日1次；若无消毒灯，指导其使用84消毒液按1:100比例稀释后浸泡鞋袜30分钟，晾干后再穿，同时告知患者消毒液浓度过高会损伤鞋袜材质，过低则无法杀灭真菌，确保患者掌握正确浓度。复查与随访指导：告知患者复查时间安排：外用药物治疗期间每2周复查1次（真菌镜检、甲板厚度测量），口服药物治疗期间每周复查肝功能（ALT、AST），每2周复查真菌镜检；指导患者观察病情变化，若出现甲板红肿、渗液、疼痛加重（NRS评分≥6分）或肝功能异常表现（乏力、食欲减退、皮肤黄染），需立即就诊；出院后建立电话随访机制，每周随访1次，了解患者用药情况、病情变化及护理需求，及时调整护理方案。（五）病情观察与效果评价病情观察：每日观察患者右足拇趾甲板的颜色（灰黄色区域变化）、厚度（超声测厚仪测量）、甲下碎屑量及甲周皮肤情况（有无红肿、渗液、脱屑），记录观察结果；口服药物期间，每周采集静脉血检测肝功能（ALT、AST）及血常规，观察有无药物不良反应；每4周采集甲下碎屑进行真菌镜检，每8周进行真菌培养，评估治疗效果。效果评价：入院后2周，患者右足拇趾疼痛NRS评分降至2分，甲下碎屑减少30%，能正确描述外用药物使用方法，SAS评分降至48分；入院后6周，甲板平均厚度降至1.8mm，灰黄色区域缩小60%，甲板与甲床分离范围缩小至远端1/6，真菌镜检首次转为阴性，肝功能指标正常；入院后12周，甲板平均厚度1.0mm，颜色恢复淡粉色，表面光滑有光泽，甲板与甲床完全贴合，真菌镜检连续2次阴性，真菌培养阴性，达到临床治愈标准；患者能独立完成指甲修剪、药物涂抹及鞋袜消毒，SAS评分42分，对护理工作满意度98%。五、护理反思与改进（一）护理效果与优点个性化护理方案有效：针对患者教师职业特点（长时间站立），制定了“定时休息+抬高患肢”的活动指导，结合外用药物封包与甲板打磨，促进了药物渗透，缩短了甲板增厚改善时间（从入院时3.2mm降至12周后1.0mm，较常规护理缩短2周）；同时考虑患者焦虑情绪，通过病友交流会、家庭支持等措施，有效缓解了其心理压力，SAS评分从52分降至42分，提升了治疗依从性。多维度知识教育到位：采用“手册+示范+提问”的教育模式，配合用药指导卡、操作流程图，让患者从理论到实践掌握甲癣护理知识，出院时患者对疾病传播途径、用药方法、鞋袜消毒的掌握率达100%，能独立完成自我护理操作，为疾病复发预防奠定了基础。病情监测体系完善：建立了“疼痛评分+甲板厚度+真菌学检查+肝功能监测”的多指标监测体系，每日记录、每周评估，及时发现患者早期疼痛加重、甲周皮肤刺激等问题，调整护理措施，避免了病情恶化及药物不良反应发生，确保治疗安全有效。（二）护理不足与原因分析初期指甲修剪指导不细致：入院第3天，患者自行修剪指甲时，因未掌握正确角度（修剪方向与甲板垂直），导致甲床远端轻微损伤（出现点状出血），虽经消毒处理后未感染，但影响了患者治疗信心。原因分析：首次指甲修剪培训时，仅进行了理论讲解和示范，未让患者在医护人员指导下现场操作，未及时发现患者操作误区（习惯斜向修剪）。鞋袜消毒细节指导不足：入院第4周随访时，发现患者鞋子消毒不彻底（紫外线消毒时未将鞋垫取出，鞋垫内部真菌残留），导致甲下碎屑清除速度缓慢。原因分析：健康教育时仅告知鞋子整体消毒，未强调鞋垫需单独消毒（取出后暴晒或紫外线消毒），对消