甲状旁腺功能亢进症术后低钙个案护理

甲状旁腺功能亢进症术后低钙个案护理甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢）是由于甲状旁腺激素（PTH）分泌过多引起的以钙磷代谢紊乱为主要特征的全身性疾病，手术切除病变甲状旁腺是主要治疗手段。但术后易出现低钙血症，发生率可达70%-90%，严重时可引发手足抽搐、喉痉挛等危及生命的并发症，因此术后精准护理对患者康复至关重要。本文以一例原发性甲旁亢术后低钙患者为例，通过系统的护理评估、诊断、计划、干预及反思，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，52岁，汉族，已婚，农民，因“反复腰背部疼痛3年，加重伴手足麻木1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，月经规律，育有1子1女，均健康。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1月前上述症状加重，伴双侧手指、足趾末端麻木感，偶有“蚁走感”，夜间睡眠时明显，无手足抽搐、意识障碍、发热、恶心呕吐等症状。于当地医院就诊，查血钙3.2mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）896pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），为求进一步诊治来我院。门诊以“原发性甲状旁腺功能亢进症”收入内分泌外科。入院时患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳（因麻木感影响），大小便正常，体重近3个月无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛（+），无叩痛，四肢无畸形，双侧手指、足趾末端痛觉、触觉稍减退，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；尿常规：尿钙2.8mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h）；血生化：血钙3.15mmol/L，血磷0.78mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白40g/L，碱性磷酸酶（ALP）185U/L（正常参考值40-150U/L）；甲状旁腺激素（PTH）912pg/mL；维生素D315ng/mL（正常参考值20-40ng/mL）。2.影像学检查：颈部超声：甲状腺右叶下极后方可见一大小约1.8cm×1.2cm的低回声结节，边界清，形态规则，内可见丰富血流信号，考虑甲状旁腺腺瘤；甲状腺左叶及峡部未见明显异常。腰椎MRI：L3-L5椎体骨质密度减低，L4椎体轻度压缩性改变，符合骨质疏松改变。双手X线：双手掌指骨骨膜下骨吸收，以中指近节指骨桡侧明显。3.其他检查：骨密度检测：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，提示中度骨质疏松；心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）术前评估患者术前ASA分级Ⅱ级，营养状况良好，心理状态略显焦虑，担心手术效果及术后恢复。术前已完善凝血功能、传染病筛查等相关检查，均未见明显异常。遵医嘱予口服碳酸钙D3片（600mg/次，3次/日）及骨化三醇胶丸（0.25μg/次，2次/日）补钙治疗3天，术前1天血钙降至2.8mmol/L。二、护理问题与诊断（一）有低钙血症的风险与手术切除甲状旁腺组织导致PTH分泌骤降、骨饥饿综合征、术前高钙血症纠正后钙代谢紊乱有关。患者术前PTH显著升高（912pg/mL），手术切除甲状旁腺腺瘤后，PTH水平会迅速下降，导致肾脏排钙增多、骨骼对钙的摄取增加，易引发术后低钙血症。（二）急性疼痛与手术切口创伤、术后组织水肿有关。患者术后颈部切口会出现疼痛，疼痛程度可能随吞咽、咳嗽等动作加重，影响患者休息及舒适度。（三）焦虑与对手术效果不确定、担心术后并发症（如手足抽搐）、陌生的住院环境有关。患者入院前对疾病及手术了解较少，术后出现麻木等不适症状时，焦虑情绪可能进一步加重。（四）知识缺乏与缺乏甲状旁腺功能亢进症术后护理相关知识（如补钙方法、饮食注意事项、症状观察要点）有关。患者为农民，文化程度较低，术前对疾病及术后护理知识掌握不足，可能影响术后康复依从性。（五）潜在并发症：喉痉挛、窒息、伤口出血、感染喉痉挛、窒息与严重低钙血症导致神经肌肉兴奋性增高有关；伤口出血与手术切口血管结扎不牢固、患者凝血功能异常或剧烈咳嗽有关；伤口感染与手术无菌操作不严格、患者机体抵抗力下降有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）1.患者血钙水平维持在2.0mmol/L以上，无手足抽搐、喉痉挛等严重低钙症状。2.患者切口疼痛评分≤3分（采用NRS评分法），休息及睡眠良好。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。4.患者及家属掌握术后补钙方法及低钙症状观察要点。5.患者无伤口出血、感染及喉痉挛等并发症发生。（二）长期目标（术后4天至出院）1.患者血钙水平稳定在2.1-2.3mmol/L，逐步过渡到口服补钙，静脉补钙剂量减少至停用。2.患者切口疼痛消失，切口愈合良好，无红肿、渗液。3.患者情绪稳定，对疾病康复有信心。4.患者及家属熟练掌握出院后饮食、用药、复查等相关知识。5.患者顺利出院，无护理相关并发症。四、护理过程与干预措施（一）术后病情监测与低钙血症护理1.严密监测生命体征及意识状态：术后予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，平稳后改为每2小时1次。密切观察患者意识状态，有无烦躁、意识模糊等情况，及时发现异常并报告医生。患者术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度99%。2.血钙及PTH监测：术后6小时、12小时、24小时、48小时、72小时分别采集静脉血检测血钙及PTH水平。术后6小时血钙2.1mmol/L，PTH125pg/mL；术后12小时血钙降至1.9mmol/L，PTH85pg/mL；术后24小时血钙1.8mmol/L，PTH62pg/mL；术后48小时血钙2.0mmol/L，PTH78pg/mL；术后72小时血钙2.2mmol/L，PTH85pg/mL。根据血钙结果及时调整补钙方案。3.低钙症状观察：密切观察患者有无手足麻木、刺痛、蚁走感，有无面部、口周麻木，有无手足抽搐、肌肉痉挛等症状。术后12小时患者主诉双侧手指末端麻木感加重，无手足抽搐，立即报告医生，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙20mL加入5%葡萄糖注射液100mL中静脉滴注，滴速30滴/分，滴注完毕后30分钟复查血钙1.95mmol/L，麻木感稍有缓解。术后20小时患者出现左手拇指轻微抽搐，持续约5秒自行缓解，再次遵医嘱予10%葡萄糖酸钙20mL静脉滴注，滴注后1小时复查血钙2.0mmol/L，抽搐未再发作。4.补钙护理：（1）静脉补钙：严格遵医嘱控制补钙浓度及滴速，10%葡萄糖酸钙注射液浓度不宜过高，滴速一般为20-40滴/分，避免过快引起高钙血症、心律失常等不良反应。补钙过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、恶心、呕吐等不适，如有异常立即停止输液并报告医生。（2）口服补钙：术后血钙稳定在2.0mmol/L以上时，逐渐增加口服补钙剂量。予碳酸钙D3片600mg/次，3次/日，嚼服后用温水送服，促进吸收；骨化三醇胶丸0.5μg/次，2次/日，空腹服用。告知患者口服钙剂与食物间隔1-2小时，避免与牛奶、豆浆等同时服用，以免影响钙吸收。（3）补钙效果评估：每次补钙后及时复查血钙，根据结果调整补钙方案。术后72小时患者血钙升至2.2mmol/L，予减少静脉补钙剂量，改为10%葡萄糖酸钙10mL静脉滴注，1次/日，口服补钙剂量不变。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者切口疼痛程度1次，并记录于护理单。术后6小时患者疼痛评分4分，主诉吞咽时疼痛明显；术后12小时疼痛评分3分；术后24小时疼痛评分2分；术后48小时疼痛评分1分；术后72小时疼痛评分0分。2.疼痛干预：（1）非药物止痛：指导患者采取舒适卧位，避免颈部过度活动；减少颈部刺激，如避免剧烈咳嗽、吞咽硬食；分散患者注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。（2）药物止痛：术后6小时患者疼痛评分4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至3分；术后未再使用止痛药物，通过非药物干预疼痛逐渐缓解。3.切口护理：观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时更换切口敷料1次，见敷料少量淡红色渗液，无红肿、异味，予消毒后更换新敷料；术后48小时再次更换敷料，切口无渗液，愈合良好。指导患者咳嗽时用手按压切口，减少切口张力，减轻疼痛。（三）心理护理1.焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分58分，提示轻度焦虑；术后1天SAS评分52分；术后3天SAS评分45分；出院时SAS评分40分，焦虑情绪明显缓解。2.沟通与支持：术后主动与患者沟通，告知手术情况及术后恢复进程，耐心解答患者及家属提出的疑问，如“术后低钙是暂时的，通过补钙会逐渐好转”“切口疼痛会慢慢减轻，不要担心”等。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，让家属多陪伴患者，增强患者安全感。3.健康宣教：向患者讲解术后低钙的原因、症状及应对措施，让患者了解疾病的可逆性，减轻对并发症的恐惧。通过成功案例分享，增强患者康复信心。（四）健康教育1.用药指导：详细告知患者口服钙剂及骨化三醇的用法、剂量、时间及注意事项，如碳酸钙D3片需嚼服，骨化三醇需空腹服用；告知患者不可自行增减药量，以免影响血钙稳定。发放用药指导卡，方便患者及家属查阅。2.饮食指导：指导患者进食高钙、低磷饮食，如牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱等，每日钙摄入量控制在1000-1500mg；避免进食高磷食物，如动物内脏、坚果、碳酸饮料等；多饮水，每日饮水量2000-3000mL，促进钙排泄，预防肾结石。3.症状观察指导：教会患者及家属识别低钙症状，如手足麻木、抽搐、面部麻木等，告知出现上述症状时及时就医。指导患者定期监测血钙，术后1周、2周、1个月、3个月复查血钙及PTH。4.活动指导：术后当日卧床休息，术后第1天可在床上活动四肢，术后第2天可下床轻微活动，如在病房内散步，避免剧烈运动及颈部过度后仰，防止切口裂开。指导患者进行适当的户外活动，每日晒太阳1-2小时，促进维生素D合成，利于钙吸收。（五）并发症预防与护理1.喉痉挛、窒息预防：备好急救物品，如气管切开包、喉镜、10%葡萄糖酸钙注射液等。密切观察患者有无呼吸困难、声音嘶哑、喉鸣等症状，如出现喉痉挛先兆，立即遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20mL，同时给予吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。术后患者未出现喉痉挛、窒息等严重并发症。2.伤口出血预防：术后6小时内密切观察切口敷料渗血情况，监测血压变化，如血压升高及时告知医生处理。指导患者避免剧烈咳嗽、咳痰，防止腹压增高导致伤口出血。术后患者切口渗血少量，无活动性出血。3.伤口感染预防：严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套，消毒切口周围皮肤。观察切口有无红肿、热痛、渗液异味等感染迹象，监测体温变化，术后每日测体温4次，患者体温均在36.2-36.8℃之间，无发热，切口无感染迹象。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.低钙血症监测及时：术后严格按照时间节点监测血钙及PTH水平，提前识别低钙症状，及时采取补钙措施，有效预防了严重低钙并发症的发生。患者术后虽出现轻度低钙症状，但通过及时干预，未发展为手足抽搐持续状态或喉痉挛。2.疼痛管理个体化：采用药物与非药物相结合的疼痛管理模式，根据患者疼痛评分及时调整干预措施，避免了过度使用止痛药物，减轻了药物不良反应。患者术后疼痛控制良好，未影响休息及康复进程。3.健康教育多元化：通过口头讲解、发放指导卡、案例分享等多种方式进行健康教育，提高了患者及家属的知识掌握程度和康复依从性。出院时患者及家属能熟练复述用药、饮食、复查等相关知识。（二）护理不足1.术后早期补钙方案调整不够精准：术后12小时患者血钙降至1.9mmol/L，予静脉补钙20mL后，血钙仅升至1.95mmol/L，补钙效果未达预期。分析原因可能与补钙剂量不足或滴速过慢有关，后续应根据患者血钙下降幅度及时调整补钙剂量。2.心理评估频率不足：术后仅在1天、3天进行了焦虑评分，未能动态、连续评估患者心理状态变化，可能错过患者情绪波动的关