甲状腺癌合并纵隔淋巴结转移个案护理

甲状腺癌合并纵隔淋巴结转移个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，已婚，育有1子1女，退休教师。因“发现甲状腺结节3年，咳嗽伴胸闷2月”于2025年3月10日入院。患者3年前常规体检行甲状腺超声检查提示“甲状腺右叶低回声结节，大小约0.8cm×0.6cm，TI-RADS3类”，无明显不适症状，未予特殊治疗，定期随访复查。2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴活动后胸闷，休息后可缓解，无胸痛、咯血、发热等症状。自行口服“止咳糖浆”后症状无明显改善，遂至当地医院就诊，行胸部CT检查提示“纵隔内多发淋巴结肿大，最大约2.5cm×1.8cm，考虑转移瘤可能”，为求进一步诊治转诊至我院。门诊以“甲状腺结节性质待查，纵隔淋巴结转移待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠质量一般，大小便正常，体重近2月下降约3kg。（二）病史采集1.主诉：发现甲状腺结节3年，咳嗽伴胸闷2月。2.现病史：3年前体检发现甲状腺右叶结节，定期复查超声，结节缓慢增大，1年前复查时结节大小约1.2cm×1.0cm，TI-RADS4a类，建议细针穿刺活检，患者因恐惧穿刺未同意。2月前出现干咳、活动后胸闷，当地医院胸部CT提示纵隔淋巴结肿大，为进一步诊治入院。3.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。4.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；无职业暴露史。5.家族史：父母健在，否认家族中有甲状腺疾病及恶性肿瘤病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m²。2.全身情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。甲状腺右叶可触及一约1.5cm×1.2cm大小结节，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，左侧叶未触及明显结节。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺超声（2025年3月8日，我院）：甲状腺右叶可见一1.6cm×1.3cm低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内部可见微钙化，CDFI示其内血流信号丰富；左叶未见明显异常结节；甲状腺周围可见多个淋巴结肿大，最大约0.8cm×0.5cm，皮髓质分界不清；提示甲状腺右叶结节（TI-RADS5类），甲状腺周围淋巴结转移可能。2.胸部增强CT（2025年3月9日，我院）：甲状腺右叶体积增大，内可见低密度灶，增强扫描强化不均；纵隔内（气管旁、隆突下）可见多发肿大淋巴结，最大约2.8cm×2.0cm，增强扫描呈环形强化，边界不清；双肺野清晰，未见明显结节及实变影；心影大小形态正常，大血管走行未见异常；提示甲状腺右叶占位性病变，纵隔淋巴结转移。3.甲状腺细针穿刺活检（2025年3月11日，我院）：病理结果示（甲状腺右叶）乳头状癌细胞，核呈毛玻璃样，可见核沟及核内包涵体。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）1.8mIU/L，甲状腺球蛋白（Tg）85ng/mL，抗甲状腺球蛋白抗体（ATg）阴性；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/mL。5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。6.肺功能检查：FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%，提示肺功能轻度下降。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关患者为中年女性，退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但得知甲状腺癌合并纵隔淋巴结转移后，担心肿瘤进展、手术安全性及术后恢复情况，出现情绪紧张、失眠、食欲减退等表现，入院时焦虑自评量表（SAS）评分为65分，提示中度焦虑。（二）知识缺乏：与对甲状腺癌合并纵隔淋巴结转移的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关患者虽定期随访甲状腺结节，但对甲状腺癌的病理类型、纵隔淋巴结转移的临床意义、拟行的手术方式（甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+纵隔淋巴结清扫术）、术后治疗（如放射性碘治疗）及自我护理知识掌握不足，多次向护士询问“我的病很严重吗？”“手术会有什么风险？”“术后需要注意什么？”等问题。（三）有出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底、患者凝血功能异常等因素有关患者拟行甲状腺全切术+纵隔淋巴结清扫术，手术范围广，涉及颈部及纵隔重要血管神经，手术创伤较大，术后创面易出血。虽然目前患者血常规及凝血功能检查正常，但术后仍存在出血风险，严重时可导致颈部血肿压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息。（四）有呼吸困难的风险：与手术创伤引起喉头水肿、颈部血肿压迫气管、纵隔淋巴结清扫术后纵隔水肿或气胸等因素有关患者手术部位特殊，颈部手术可能导致喉头水肿，术后出血形成的颈部血肿可直接压迫气管；纵隔淋巴结清扫术可能引起纵隔水肿，影响呼吸功能，此外手术操作过程中还可能损伤胸膜导致气胸。患者术前肺功能轻度下降，进一步增加了术后呼吸困难的风险。（五）营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、食欲减退及手术创伤导致的能量需求增加有关患者近2月体重下降约3kg，食欲稍减退，疾病本身处于高代谢状态，能量消耗增加；手术创伤会进一步加重机体应激反应，导致蛋白质分解代谢增强，若术后营养供给不足，易发生营养失调，影响伤口愈合及机体恢复。三、护理计划与目标（一）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持；向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解其对疾病的恐惧；指导患者采用放松训练、音乐疗法等方式缓解焦虑情绪；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，入院3日内SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（二）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、图文资料、视频宣教等多种方式，向患者及家属系统介绍甲状腺癌合并纵隔淋巴结转移的疾病知识、手术方式、术前术后注意事项、术后并发症的预防及处理、放射性碘治疗的相关知识等；针对患者提出的问题进行耐心解答，确保其理解；定期评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。2.目标：患者及家属能掌握疾病相关知识、治疗方案及护理要点，术前能正确复述术前准备内容及术后注意事项；术后能正确进行自我护理。（三）出血风险护理计划与目标1.计划：术前完善凝血功能检查，评估出血风险；术中配合医生严格止血；术后密切观察患者生命体征、伤口敷料渗血情况及颈部肿胀情况；告知患者术后避免剧烈咳嗽、颈部剧烈活动等增加出血风险的因素；准备好止血药物、急救设备及手术器械，以便及时处理出血情况。2.目标：患者术后未发生明显出血，伤口敷料渗血少量，颈部无明显肿胀，未出现血肿压迫气管等严重并发症。（四）呼吸困难风险护理计划与目标1.计划：术前评估患者肺功能，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练；术后密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化；保持呼吸道通畅，及时吸痰；观察颈部及纵隔情况，警惕喉头水肿、颈部血肿、纵隔水肿及气胸的发生；准备好气管切开包、呼吸机等急救设备，一旦发生呼吸困难，立即采取相应急救措施。2.目标：患者术后呼吸平稳，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%，未发生呼吸困难、喉头水肿、气胸等并发症。（五）营养失调风险护理计划与目标1.计划：术前评估患者营养状况，根据患者口味及营养需求制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；术后根据患者胃肠功能恢复情况，逐步过渡饮食，从流质饮食、半流质饮食到普通饮食，保证营养摄入；必要时遵医嘱给予静脉营养支持；定期监测患者体重、血常规、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。2.目标：患者营养状况得到改善，术后体重稳定或略有增加，血清白蛋白维持在正常范围，伤口愈合良好。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者入院后因担心疾病预后及手术风险，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，每日至少花30分钟与患者交流，倾听其内心的担忧和恐惧。向患者详细介绍甲状腺乳头状癌的特点，说明其恶性程度较低，预后较好，即使合并纵隔淋巴结转移，通过积极的手术治疗及术后辅助治疗，仍能获得较好的生存质量。同时，向患者展示科室以往类似手术成功的案例，邀请术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松法，每日2次，每次15分钟；鼓励患者听舒缓的音乐，转移注意力，缓解焦虑情绪。家属是患者重要的精神支柱，护士与家属沟通，建议家属多陪伴患者，给予情感支持，避免在患者面前谈论负面话题。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能主动与医护人员沟通，积极配合各项检查和治疗。2.健康教育采用多种形式对患者及家属进行健康教育。入院当日，向患者发放甲状腺癌健康教育手册，手册内容包括疾病知识、手术流程、术前术后注意事项等，并结合图文进行讲解。入院第2日，组织患者及家属观看甲状腺手术及术后护理相关视频，视频时长约20分钟，重点介绍手术方式、术中配合要点、术后伤口护理、引流管护理、并发症观察等内容。针对患者提出的“手术会影响声音吗？”“术后需要吃什么药？”等问题，护士逐一耐心解答，告知患者手术中会注意保护喉返神经，术后可能会出现短暂的声音嘶哑，一般可逐渐恢复；术后需要长期服用左甲状腺素钠片抑制TSH水平，预防肿瘤复发，并详细说明药物的服用方法、剂量及注意事项。入院第3日，对患者及家属进行健康教育效果评估，通过提问的方式了解其对疾病知识、术前准备及术后注意事项的掌握情况，对于掌握不牢固的内容进行再次讲解，直至患者及家属完全理解。3.术前准备（1）完善检查：协助患者完成各项术前检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、心电图、胸部CT、肺功能检查等，确保检查结果及时回报，并将结果整理后交给医生，为手术方案的制定提供依据。（2）皮肤准备：术前1日为患者进行皮肤准备，范围包括颈部、上胸部及双侧腋窝。先用肥皂水清洁皮肤，再用剃毛刀剃除颈部及上胸部的毛发，注意动作轻柔，避免损伤皮肤。剃毛后用温水清洗干净，并用碘伏消毒颈部皮肤。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予患者复方聚乙二醇电解质散口服行肠道准备，指导患者多饮水，促进排便，确保肠道清洁。（4）呼吸道准备：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，方法为：患者取坐位或半卧位，双手放在腹部，用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，同时收缩腹部；有效咳嗽时，先进行深呼吸，在呼气末用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每日训练3次，每次15分钟，以增加患者肺活量，提高术后呼吸道管理能力。（5）药物准备：术前遵医嘱给予患者苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠；给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物，便于手术操作。（二）术后护理1.病情观察术后将患者安置在监护室，给予心电监护，密切监测生命体征变化，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每1小时测量一次。同时监测血氧饱和度，维持血氧饱和度≥95%。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，及时发现异常。注意观察颈部伤口敷料渗血情况，记录渗血的颜色、量及性质，若敷料渗血较多，及时更换，并报告医生。观察颈部肿胀情况，用软尺测量颈部周径，每2小时测量一次，对比术前及术后颈部周径变化，警惕颈部血肿形成。观察纵隔情况，注意患者有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，听诊双肺呼吸音，若出现呼吸音减弱或消失，及时行胸部X线检查，排除气胸或纵隔水肿。2.伤口及引流管护理患者术后颈部留置一根引流管，用于引流伤口内的积血、积液。妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压或脱落，引流袋位置低于伤口水平，防止引流液逆流引起感染。观察引流液的颜色、量及性质，做好记录，正常情况下，术后24小时内引流液为暗红色，量逐渐减少，24小时引流量一般不超过100ml。若引流液颜色鲜红、量突然增多，提示可能有活动性出血，立即报告医生处理。每日更换引流袋，更换时严格遵守无菌操作原则，先用碘伏消毒引流管接口处，再连接新的引流袋。术后48-72小时，若引流液量少于10ml，颜色淡红或淡黄色，经医生评估后可拔除引流管。拔除引流管后，观察伤口愈合情况，保持伤口敷料清洁干燥，若伤口出现红肿、渗液、发热等感染迹象，及时报告医生。3.呼吸道护理术后保持呼吸道通畅至关重要。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15分钟，以稀释痰液，便于咳出。观察患者呼吸情况，若出现呼吸困难、喉头水肿、声音嘶哑等症状，及时报告医生。准备好气管切开包、喉镜、呼吸机等急救设备，一旦发生严重呼吸困难，立即配合医生行气管切开术。4.饮食护理术后6小时，若患者无恶心、呕吐等不适症状，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，避免过热饮食，防止颈部血管扩张引起出血。进食时指导患者细嚼慢咽，少食多餐，避免呛咳。术后第1日，若患者流质饮食耐受良好，可过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第2-3日，逐渐过渡到普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物及油腻食物。观察患者进食情况，评估有无吞咽困难、呛咳等症状，及时调整饮食种类和进食方式。5.并发症的观察与护理（1）出血：术后密切观察患者伤口渗血、颈部肿胀情况，如前所述。术后2小时，患者突然出现颈部肿胀明显，敷料渗血增多，呼吸略急促，血氧饱和度降至93%。护士立即报告医生，遵医嘱加快静脉输液速度，给予止血药物止血敏3.0g静脉滴注。同时准备好手术器械，协助医生行伤口探查止血术。术中发现颈部创面小血管出血，给予结扎止血后，患者颈部肿胀逐渐减轻，呼吸平稳，血氧饱和度恢复至96%。术后加强观察，未再出现出血情况。（2）喉头水肿：术后注意观察患者有无声音嘶哑、喉头疼痛、呼吸困难等症状。术后第1日，患者出现轻微声音嘶哑，无呼吸困难，考虑为手术牵拉引起的喉头水肿。遵医嘱给予地塞米松5mg静脉滴注，每日1次，连续3天。同时指导患者少说话，避免大声喊叫，让声带得到充分休息。术后第3日，患者声音嘶哑症状明显缓解。（3）气胸：术后观察患者有无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状，听诊双肺呼吸音。术后第1日下午，患者出现左侧胸痛、胸闷，呼吸频率增至24次/分，血氧饱和度降至92%，左侧肺呼吸音减弱。立即行胸部X线检查，提示左侧气胸，肺压缩约20%。遵医嘱给予左侧胸腔闭式引流术，术后患者胸痛、胸闷症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度恢复至96%。术后加强胸腔闭式引流管护理，观察引流情况，48小时后复查胸部X线，提示气胸消失，肺复张良好，拔除胸腔闭式引流管。6.康复指导术后指导患者进行适当的活动，术后第1日可在床上进行四肢活动，术后第2日可坐起，术后第3日可在床边站立、行走，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及颈部过度后仰或前屈。指导患者正确佩戴颈托，颈托佩戴时间为术后1-2周，以保护颈部伤口，减少颈部活动对伤口愈合的影响。告知患者术后需长期服用左甲状腺素钠片，详细说明药物的服用时间（晨起空腹）、剂量（初始剂量为50μg/日，根据TSH水平逐渐调整）及注意事项，强调不可自行停药或调整剂量，定期复查甲状腺功能，以便医生调整药物剂量。指导患者术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查甲状腺超声、胸部CT、甲状腺功能及甲状腺球蛋白等指标，监测病情变化，及时发现肿瘤复发或转移。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者文化程度较高、焦虑情绪明显的特点，采用倾听、讲解、案例分享、放松训练等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。通过邀请术后恢复良好的患者交流经验，让患者感受到真实的治疗效果，增强了治疗信心，这种同伴教育的方式取得了较好的效果。2.并发症预防及时有效：术后密切观察病情，对出血、喉头水肿、气胸等并发症的早期迹象保持高度警惕，一旦发现异常，及时报告医生并配合处理。在患者出现颈部肿胀、渗血增多时，迅速采取急救措施，避免了严重后果的发生；对于喉头水肿和气胸，及时诊断并给予相应治疗，促进了患者的康复。3.健康教育形式多样：采用手册、视频、口头讲解、提问反馈等多种健康教育形式，满足了患者及家属不同的学习需求，提高了健康教育的效果。通过定期评估健康教育效果，及时补充讲解，确保患者及家属掌握了疾病相关知识和护理要点，为术后自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者术后疼痛关注不够：术后患者出现伤口疼痛时，护士虽给予了止