甲状腺癌术后合并甲状旁腺功能减退个案护理

甲状腺癌术后合并甲状旁腺功能减退个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师。因“发现甲状腺结节3年，穿刺提示乳头状癌1周”于2025年3月10日收入我院甲状腺外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性遗传病史。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。（二）主诉与现病史患者3年前体检行甲状腺超声检查时发现甲状腺右侧叶结节，大小约0.8cm×0.6cm，边界清，形态规则，当时未行特殊处理，定期复查超声。1周前于我院复查甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶结节增大至1.5cm×1.2cm，边界不清，形态不规则，内可见微钙化，CDFI示其内血流信号丰富。遂行超声引导下甲状腺右侧叶结节细针穿刺细胞学检查，病理结果提示：甲状腺乳头状癌。为求进一步治疗收入院，患者自发病以来，精神状态良好，食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往无慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、输血史。无食物、药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。家族史：父母健在，无甲状腺疾病及其他恶性肿瘤病史。（四）体格检查神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺右侧叶可触及一约1.5cm×1.2cm大小结节，质硬，边界不清，活动度尚可，无压痛，左侧叶未触及明显结节。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：入院血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.35mmol/L，血磷1.1mmol/L；甲状腺功能：游离T34.2pmol/L，游离T415.6pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L；甲状旁腺激素（PTH）35pg/mL。2.影像学检查：甲状腺超声（2025年3月5日，我院）：甲状腺右侧叶见一1.5cm×1.2cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见多个微钙化，纵横比>1，CDFI示结节内部及周边可见血流信号；左侧叶未见明显异常结节；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部CT（2025年3月8日，我院）：甲状腺右侧叶占位性病变，考虑恶性可能性大，未侵犯周围组织，双侧颈部未见明确肿大淋巴结。3.病理检查：超声引导下甲状腺右侧叶结节细针穿刺细胞学检查（2025年3月9日，我院）：查见乳头状癌细胞。（六）手术与术后情况患者于2025年3月12日在全麻下行“甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术”。手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返甲状腺外科病房，带回颈部引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。术后6小时患者出现手足麻木、口周麻木感，无抽搐。急查电解质：血钙1.85mmol/L，血磷1.6mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）8pg/mL。医嘱给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，之后改为10%葡萄糖酸钙60ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次。术后第1天，患者手足麻木症状较前缓解，颈部引流液约80ml，淡红色。复查血钙2.0mmol/L，PTH10pg/mL。术后第2天，颈部引流液约30ml，予以拔除引流管。复查血钙1.95mmol/L，继续予以静脉补钙治疗。术后第3天，患者出现轻微手足抽搐，持续约1分钟后自行缓解，急查血钙1.75mmol/L，PTH7pg/mL。医嘱调整10%葡萄糖酸钙用量为80ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，并口服碳酸钙D3片1.5g，每日3次。术后第5天，患者手足麻木、抽搐症状消失，复查血钙2.1mmol/L，PTH12pg/mL。术后第7天，患者病情稳定，予以出院，出院时医嘱继续口服碳酸钙D3片1.5g，每日3次，骨化三醇胶丸0.25μg，每日2次，并定期复查血钙、PTH。二、护理问题与诊断（一）电解质紊乱：低钙血症与甲状腺术后甲状旁腺缺血、损伤导致甲状旁腺功能减退有关患者术后6小时出现手足麻木、口周麻木，急查血钙1.85mmol/L（正常范围2.11-2.52mmol/L），PTH8pg/mL（正常范围15-65pg/mL），符合低钙血症的诊断。甲状旁腺激素具有升高血钙、降低血磷的作用，手术过程中可能因甲状旁腺血供受损或误切导致甲状旁腺功能减退，PTH分泌减少，从而引起血钙降低。（二）有受伤的风险与低钙血症引起的手足抽搐、肌肉痉挛有关患者术后第3天出现轻微手足抽搐，持续约1分钟，血钙1.75mmol/L，低于正常水平。低钙血症可导致神经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐、肌肉痉挛等症状，严重时可能影响肢体活动，增加跌倒、碰撞等受伤的风险。（三）焦虑与对疾病预后不确定、术后身体不适及治疗过程担忧有关患者为甲状腺癌术后，对癌症的预后存在担忧，同时术后出现手足麻木、抽搐等不适症状，以及需要长期补钙治疗，导致患者产生焦虑情绪。表现为患者经常向医护人员询问病情，情绪紧张，睡眠质量下降。（四）知识缺乏：缺乏甲状腺癌术后合并甲状旁腺功能减退的相关护理知识与患者首次患病、未接受过相关健康教育有关患者对甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退的病因、临床表现、治疗方法、饮食注意事项及复查的重要性等知识不了解，如患者不清楚为何术后需要补钙，以及如何正确服用钙剂和维生素D制剂。（五）潜在并发症：喉头水肿、窒息与甲状腺术后伤口出血、水肿压迫气道有关甲状腺术后伤口可能出现出血、水肿，而颈部空间狭小，出血或水肿容易压迫气道，导致喉头水肿、窒息等严重并发症。患者术后带回颈部引流管，需密切观察引流情况及颈部肿胀情况，警惕并发症的发生。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院期间）1.患者血钙水平在术后72小时内逐渐恢复至2.0mmol/L以上，手足麻木、抽搐等低钙血症症状得到缓解或消失。2.患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。4.患者能够掌握甲状腺癌术后合并甲状旁腺功能减退的基本护理知识，包括钙剂的服用方法、饮食注意事项等。5.患者住院期间无喉头水肿、窒息等并发症发生。（二）长期目标（出院后3个月内）1.患者血钙水平维持在正常范围（2.11-2.52mmol/L），甲状旁腺功能逐渐恢复或能够通过药物治疗维持稳定。2.患者能够正确执行自我护理措施，无低钙血症相关症状复发。3.患者情绪稳定，能够以积极的心态面对疾病和生活。4.患者定期复查血钙、PTH等指标，遵医嘱调整治疗方案。四、护理过程与干预措施（一）电解质紊乱：低钙血症的护理1.病情观察：密切观察患者有无手足麻木、口周麻木、手足抽搐、肌肉痉挛、烦躁不安、心律失常等低钙血症的临床表现。术后每6小时监测一次血钙、血磷水平，根据检查结果及时调整补钙方案。记录患者症状出现的时间、部位、程度及持续时间，发现异常及时报告医生。2.补钙治疗的护理：严格遵医嘱给予静脉补钙和口服补钙治疗。静脉输注10%葡萄糖酸钙时，速度不宜过快，每分钟不超过2ml，以免引起高钙血症、心律失常等不良反应。输注过程中密切观察患者的生命体征及有无恶心、呕吐、心慌等不适症状。口服碳酸钙D3片时，指导患者在餐中或餐后服用，以增加钙的吸收率。骨化三醇胶丸宜在早餐后服用，促进肠道对钙的吸收。告知患者不可自行增减钙剂用量，需遵医嘱调整。3.饮食指导：给予患者高钙、低磷饮食。高钙食物包括牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱、绿叶蔬菜（如菠菜、油菜）等；低磷食物包括米饭、面条、馒头、苹果、梨等。避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、蛋黄、碳酸饮料等，以免影响钙的吸收。指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进钙的排泄，防止结石形成。（二）有受伤风险的护理1.环境安全管理：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放有序，避免障碍物。地面保持干燥，防止滑倒。床头、床尾无尖锐物品，防止患者碰撞受伤。病房光线充足，夜间开启地灯，方便患者活动。2.活动指导：告知患者在手足麻木、抽搐症状未缓解前，尽量减少活动，避免突然改变体位。如需下床活动，需有家属或医护人员陪同，扶持患者缓慢行走。指导患者卧床时抬高床头15-30°，减轻颈部肿胀，同时便于患者起身时动作缓慢，防止体位性低血压引起跌倒。3.抽搐发作时的护理：当患者出现手足抽搐时，立即让患者平卧，解开衣领，保持呼吸道通畅。给予氧气吸入，流量2-3L/min。遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙20ml，推注速度缓慢，观察患者反应。同时，避免强行按压患者肢体，防止骨折或关节损伤。记录抽搐发作的时间、持续时间、缓解方式及生命体征变化。（三）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者的焦虑程度进行评估，患者入院时SAS评分为55分，属于轻度焦虑。定期与患者沟通交流，了解其情绪变化，及时发现焦虑的原因。2.心理支持：向患者详细讲解甲状腺癌的治疗效果及预后，告知患者甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中预后较好的类型，术后通过规范治疗和护理，大部分患者能够长期生存。同时，向患者解释术后甲状旁腺功能减退的原因，说明通过补钙治疗症状可以得到缓解，部分患者甲状旁腺功能可以逐渐恢复，减轻患者的担忧。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予情感上的支持和安慰。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次10-15分钟。具体方法：患者取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复多次。通过放松训练，缓解患者的紧张情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同面对疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心。（四）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、书面资料、图片等多种形式进行健康教育。健康教育内容包括甲状腺癌术后合并甲状旁腺功能减退的病因、临床表现、治疗方法、钙剂和维生素D制剂的服用方法、饮食注意事项、复查时间及重要性等。2.钙剂服用方法指导：向患者详细讲解碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸的服用时间、剂量及注意事项。碳酸钙D3片应在餐中或餐后服用，因为胃酸分泌增多可以促进钙的吸收；骨化三醇胶丸宜在早餐后服用，其半衰期较短，需规律服用。告知患者服用钙剂时不可与牛奶、浓茶、咖啡同时服用，以免影响钙的吸收。3.饮食指导：制作高钙低磷饮食食谱，发放给患者和家属，指导患者合理安排饮食。举例说明常见的高钙低磷食物，如牛奶每天饮用250-500ml，豆制品每天50-100g，绿叶蔬菜每天300-500g等。提醒患者避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、碳酸饮料等。4.复查指导：告知患者出院后需定期复查血钙、血磷、PTH及甲状腺功能，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月，之后根据病情稳定情况每3-6个月复查一次。向患者强调复查的重要性，以便医生及时调整治疗方案。5.自我监测指导：指导患者学会自我监测低钙血症的症状，如出现手足麻木、口周麻木、手足抽搐等症状时，应及时就医。告知患者随身携带钙剂，以便在症状出现时及时补充。（五）潜在并发症：喉头水肿、窒息的护理1.病情观察：密切观察患者的呼吸、面色、意识状态及颈部肿胀情况。术后24小时内每1-2小时监测一次生命体征，重点观察呼吸频率、节律及深度。注意观察颈部引流管的引流液颜色、量及性质，如引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能有伤口出血；如颈部明显肿胀，患者出现呼吸困难、烦躁不安、发绀等症状，提示可能发生喉头水肿、窒息。2.引流管护理：妥善固定颈部引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流通畅，定时挤压引流管，避免血块堵塞。记录引流液的颜色、量及性质，术后24小时内引流液量一般不超过100ml，之后逐渐减少。如引流液量突然减少或无引流液引出，同时患者出现颈部肿胀、呼吸困难，应考虑引流管堵塞，及时报告医生处理。3.急救准备：病房内备好急救物品，如气管切开包、喉镜、吸引器、氧气等，确保急救物品处于备用状态。如患者出现喉头水肿、窒息症状，立即通知医生，同时给予氧气吸入，协助医生进行抢救，如行气管切开术等。4.体位护理：术后取半坐卧位，有利于颈部引流，减轻颈部肿胀，同时便于呼吸。告知患者避免剧烈咳嗽、咳痰，以免增加颈部伤口张力，引起伤口出血。如患者咳嗽剧烈，遵医嘱给予止咳药物。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：术后密切观察患者的低钙血症症状及血钙、PTH水平变化，及时发现患者术后6小时出现的手足麻木症状，并急查电解质，为医生早期诊断和治疗提供了依据。在患者术后第3天出现手足抽搐时，能够及时报告医生，调整补钙方案，缓解了患者的症状。2.补钙治疗护理规范：严格按照医嘱给予静脉补钙和口服补钙治疗，在静脉输注10%葡萄糖酸钙时，控制好输注速度，密切观察患者的不良反应，确保了补钙治疗的安全有效。同时，详细指导患者口服钙剂的服用方法和注意事项，提高了患者的服药依从性。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采用心理评估、心理支持、放松训练等多种方法进行护理，帮助患者缓解了焦虑情绪，提高了患者的治疗信心和配合度。4.健康教育全面：制定了个性化的健康教育计划，采用多种形式向患者进行健康教育，内容涵盖了疾病知识、治疗方法、饮食注意事项、复查指导等方面，使患者能够全面掌握相关护理知识，提高了自我护理能力。（二）护理不足1.对患者术后疼痛的关注不够：在护理过程中，重点关注了患者的低钙血症症状和潜在并发症，对患者术后伤口疼痛的评估和护理不够及时。患者术后出现伤口疼痛时，未能及时给予疼痛评估和止痛处理，影响了患者的舒适度。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了全面的健康教育，但在健康教育的深度和广度上还存在不足。例如，对患者服用钙剂后可能出现的便秘等不良反应未进行详细的指导，导致患者出院后出现便秘