甲状腺次全切除术个案护理报告

甲状腺次全切除术个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李艳，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为小学教师，文化程度本科。因“发现颈部肿块3年，加重伴心慌、多汗2月”于202X年X月X日入院。入院时神志清楚，精神尚可，自述近2月因颈部肿块增大导致吞咽时轻微异物感，且日常教学时易心慌、多汗，夜间睡眠质量下降，遂来院就诊。患者家庭支持系统良好，丈夫及儿子可提供陪护，医疗费用由职工医保承担，对治疗配合度较高。（二）主诉与现病史患者3年前体检时偶然发现颈部右侧有一“黄豆大小”肿块，无疼痛、吞咽困难等不适，当时在社区医院行甲状腺超声检查提示“甲状腺右叶良性结节”，医生建议定期随访，未予特殊治疗。此后患者每6个月复查1次超声，肿块缓慢增大，至202X年X月（入院前2月），自觉肿块增至“鸡蛋大小”，同时出现活动后心慌（静息心率约95-105次/分，活动后可达110-120次/分）、夜间多汗（需更换1-2次睡衣）、体重下降（2月内减轻约4kg）、双手细微震颤（持笔写字时明显）等症状，遂至我院内分泌科就诊。就诊时查甲状腺功能示：促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）9.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）30.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）120IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），提示甲状腺功能亢进。甲状腺超声示：甲状腺右叶大小约5.3cm×3.0cm×2.6cm，左叶大小约4.9cm×2.7cm×2.4cm，峡部厚约0.9cm；右叶下极探及一低回声结节，大小约2.2cm×1.9cm，边界清，形态规则，内可见点状钙化，CDFI示结节内及甲状腺实质内血流信号丰富；左叶未见明显结节。颈部CT示：甲状腺右叶结节，未侵犯气管、食管及颈部大血管，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。内分泌科给予“丙硫氧嘧啶片100mg口服，3次/日”治疗2周，患者心慌、多汗症状稍有缓解（静息心率降至85-95次/分），但甲状腺功能复查示FT38.8pmol/L、FT428.3pmol/L，仍高于正常范围。因患者甲状腺结节较大且甲亢药物控制效果不佳，内分泌科与普外科会诊后，建议行“甲状腺次全切除术（右侧腺叶+峡部切除，左侧部分切除）”，患者及家属同意后转入普外科进一步治疗。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经为202X年X月X日。家族史：母亲患有“甲状腺结节”，无甲状腺功能亢进或甲状腺癌家族史。（四）身体评估一般状况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg，身高162cm，体重51kg，体重指数（BMI）19.4kg/m²。神志清楚，营养中等，步入病房，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部评估：颈部对称，右侧甲状腺区可触及一约2.5cm×2.0cm肿块，质地中等，表面光滑，边界清，随吞咽动作上下活动，无压痛；左侧甲状腺未触及明显肿块；颈部无明显血管杂音，未闻及喉鸣音；气管居中，无偏移；双侧颈部未触及肿大淋巴结。其他系统评估：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，无震颤（静息时）；咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如；双手平举时可见细微震颤，无杵状指（趾）；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.7×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例32.5%，红细胞4.3×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.8秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）34.5秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）13.2秒（正常参考值11-14秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）42U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.3μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Scr）76μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），提示肝功能轻度异常（考虑与甲亢代谢亢进相关）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.1mmol/L，均正常。影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。心电图：窦性心律，心率90次/分，未见ST-T段异常，心电图正常。甲状腺核素扫描：甲状腺右叶结节为“热结节”，左叶甲状腺组织摄取功能增强，符合甲亢表现。其他检查：喉镜检查：双侧声带活动正常，无麻痹，声门闭合良好（排除术前喉返神经损伤）。（六）手术前评估病情控制评估：患者已服用丙硫氧嘧啶2周，复查甲状腺功能示TSH0.02mIU/L，FT38.8pmol/L，FT428.3pmol/L，虽仍高于正常，但较入院时有所下降；静息心率稳定在85-95次/分，无明显心慌、多汗症状；肝功能ALT轻度升高，已遵医嘱口服“甘草酸二铵肠溶胶囊50mg，3次/日”保肝治疗，计划术前再次复查肝功能。营养与体能评估：患者BMI19.4kg/m²，营养中等；近2月体重下降4kg，考虑与甲亢高代谢相关，已指导其进食高蛋白、高维生素、低碘饮食（如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜，避免海带、紫菜、加碘盐），每日热量摄入约1800-2000kcal，入院3天体重无进一步下降。心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分58分（正常＜50分），存在轻度焦虑；自述担心手术风险（如出血、声音嘶哑）、术后恢复时间及术后外观（颈部疤痕），夜间入睡需30-60分钟，偶有易醒。手术耐受性评估：患者年龄45岁，无慢性基础疾病，心肺功能正常，凝血功能正常，无手术禁忌证，预计手术耐受性良好。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心手术风险、术后恢复及颈部疤痕外观有关依据：患者SAS评分58分，自述“怕手术出血，怕术后说不出话，也怕脖子上留疤不好看”；夜间入睡困难，需30-60分钟入睡，偶有易醒；与护士沟通时语速较快，频繁询问手术相关问题。（二）知识缺乏：与对甲状腺次全切除术流程、术前准备要求及术后护理要点不了解有关依据：患者询问“手术要做多久”“术前要禁食多久”“术后多久能说话”“术后能不能吃鸡蛋”；对术前需停用抗凝药（若有）、皮肤准备范围、术后颈部活动限制等知识不了解；未能准确复述丙硫氧嘧啶的服药目的及副作用。（三）有受伤的风险：与甲亢导致的双手震颤、心率加快有关依据：患者双手平举时可见细微震颤，持物稳定性下降（如倒水时易洒出）；静息心率85-95次/分，活动后可升至100次/分以上，存在活动时心慌、头晕的潜在风险。（四）潜在并发症：出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象依据：甲状腺次全切除术需分离颈部血管，术后24小时内易发生伤口出血；手术操作可能牵拉或损伤喉返神经，导致声音嘶哑或失音；术中若误切甲状旁腺，可引起甲状旁腺功能减退，导致低钙抽搐；患者术前甲亢未完全控制，手术应激可能诱发甲状腺危象（高热、心率加快、烦躁等）。（五）肝功能异常：与甲亢高代谢状态导致肝细胞负担加重有关依据：患者术前肝功能检查示ALT42U/L（轻度升高），无乏力、食欲减退、黄疸等症状；甲亢病史2月，高代谢状态可导致肝细胞代谢紊乱，引起肝功能轻度异常。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑：与担心手术风险、术后恢复及颈部疤痕外观有关”的护理计划与目标护理计划：①术前每日与患者沟通15-20分钟，倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解答手术相关疑问；②向患者介绍手术医生的资历、手术成功率及同类成功案例，增强其信心；③指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次10分钟）缓解焦虑；④与家属沟通，鼓励家属给予情感支持，共同缓解患者焦虑；⑤向患者介绍术后颈部疤痕护理方法（如术后使用硅酮凝胶），减轻其对疤痕外观的担忧。护理目标：术前患者SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无明显焦虑主诉。（二）针对“知识缺乏：与对甲状腺次全切除术流程、术前准备要求及术后护理要点不了解有关”的护理计划与目标护理计划：①制定个性化健康教育计划，分3次进行（入院第1天讲解疾病与手术相关知识，入院第2天讲解术前准备，入院第3天讲解术后护理）；②采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，内容包括手术流程（麻醉方式、手术时间、术后苏醒过程）、术前准备（禁食禁水时间、皮肤准备范围、药物服用要求）、术后护理（伤口护理、饮食指导、活动限制、并发症观察）；③每次讲解后采用“提问-复述”方式评估患者掌握情况，对未掌握内容再次讲解；④指导患者及家属记录疑问，定期解答。护理目标：术前患者能准确复述手术流程、术前准备要求及术后护理要点（准确率≥90%），无明显知识盲区。（三）针对“有受伤的风险：与甲亢导致的双手震颤、心率加快有关”的护理计划与目标护理计划：①将患者常用物品（水杯、毛巾、呼叫器）放置在伸手可及的位置，避免患者弯腰或踮脚取物；②协助患者完成洗漱、进食等日常活动，减少手持物品的频率；③监测患者静息心率（每日3次，早、中、晚），若心率＞100次/分，及时报告医生调整抗甲亢药物剂量；④指导患者避免剧烈活动，选择缓慢的活动方式（如散步，每日1次，每次15分钟）；⑤病房地面保持干燥，设置防滑标识，防止跌倒。护理目标：术前患者无跌倒、烫伤等受伤事件发生，双手震颤症状无加重，静息心率稳定在80-90次/分。（四）针对“潜在并发症：出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象”的护理计划与目标护理计划：①术前护理：遵医嘱按时给予抗甲亢药物（丙硫氧嘧啶）及保肝药物，定期复查甲状腺功能及肝功能，确保病情稳定后再手术；术前1天备血，做好应急输血准备。②术后护理：a.出血预防：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，颈部制动；术后24小时内每30分钟观察1次伤口敷料，记录渗血量，若渗血增多或颈部肿胀，立即报告医生；b.喉返神经损伤观察：术后清醒后鼓励患者小声说话，观察其声音有无嘶哑、失音，若出现异常，及时报告医生并遵医嘱给予营养神经药物（如维生素B12）；c.甲状旁腺功能减退观察：术后每日监测血钙水平，观察患者有无手足抽搐、麻木症状，若出现低钙，遵医嘱静脉或口服补钙；d.甲状腺危象预防：术后每小时监测体温、心率，若体温＞38.5℃、心率＞120次/分，及时报告医生，遵医嘱给予降温、补液、抗甲亢药物治疗。护理目标：术后患者无伤口出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理，无严重后果。（五）针对“肝功能异常：与甲亢高代谢状态导致肝细胞负担加重有关”的护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊口服，每日3次，每次50mg，观察药物有无恶心、腹胀等副作用；②指导患者进食清淡、易消化的饮食，避免油腻、辛辣食物，减轻肝脏负担；③术前每日监测肝功能（ALT、AST），评估肝功能恢复情况；④避免患者劳累，保证充足休息（每日睡眠时间≥8小时），减少肝细胞代谢负担。护理目标：术前患者ALT降至正常范围（0-40U/L），肝功能指标无进一步异常。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预焦虑缓解干预：入院第1天，护士与患者沟通时，患者自述“听说甲状腺手术容易出血，还可能影响说话，我有点怕”。护士耐心解释：“甲状腺手术虽然有风险，但我们医生做过很多类似手术，成功率很高，而且手术中会仔细分离血管和神经，尽量避免损伤。”同时向患者展示3例同类手术成功案例的恢复情况（经患者同意），患者情绪有所缓解。入院第2天，指导患者进行深呼吸放松训练：“您先慢慢地吸气，让空气充满腹部，再慢慢地呼气，重复5次，感受身体放松。”患者掌握后，每日早晚各练习1次。入院第3天，患者SAS评分降至46分，自述“现在没那么怕了，相信医生和护士”，夜间入睡时间缩短至20分钟左右。健康教育干预：入院第1天，护士用图文手册向患者讲解：“您的甲亢是因为甲状腺激素分泌过多，手术切除部分甲状腺组织后，激素水平会逐渐恢复正常。手术采用全身麻醉，时间大约1.5-2小时，术后会在麻醉恢复室观察1-2小时再回病房。”入院第2天，讲解术前准备：“手术前1天晚上10点后就不能吃东西、喝水了，术前会帮您清洁颈部皮肤（从下颌到乳头连线），请您配合。您正在吃的丙硫氧嘧啶要继续吃，术前不会停，保肝药也要按时吃。”入院第3天，讲解术后护理：“术后6小时内要平躺着，头偏向一侧，防止呕吐物呛到；术后6小时可以喝温凉的米汤，不能喝热的，避免刺激伤口；术后1-2天尽量少说话，避免大声喊叫，防止伤口出血和神经损伤。”每次讲解后，患者能准确复述“术前禁食12小时、术后6小时喝温凉流质、术后少说话”等要点，知识掌握良好。受伤风险预防干预：护士将患者的水杯、呼叫器放在床头柜上，协助患者洗漱时递好毛巾、牙刷；每日早中晚监测心率，分别为92次/分、88次/分、85次/分，无明显升高；指导患者每日下午在病房走廊散步15分钟，散步时家属陪同，未出现心慌、头晕；病房地面每日用干拖布拖2次，设置“小心地滑”标识，患者未发生受伤事件。肝功能护理干预：遵医嘱按时发放丙硫氧嘧啶（100mg，3次/日）和甘草酸二铵肠溶胶囊（50mg，3次/日），观察患者有无恶心、腹胀等副作用，患者无不适主诉；指导患者进食清蒸鱼、豆腐、新鲜蔬菜等清淡饮食，避免油炸、辛辣食物；入院第3天复查肝功能，ALT降至38U/L（接近正常），AST35U/L，肝功能指标改善。术前准备完善：入院第3天（手术前1天），协助患者完成皮肤准备（颈部及上胸部皮肤清洁，剃除颈部汗毛）；告知患者手术时间为次日上午9点，术前禁食时间为当晚10点后，禁水时间为次日凌晨4点后；术前晚给予“地西泮片5mg口服”助眠，患者夜间睡眠7小时，无明显失眠；术前晨测量生命体征：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征稳定；术前遵医嘱给予“苯巴比妥钠0.1g肌内注射”和“阿托品0.5mg肌内注射”，镇静、减少腺体分泌，随后护送患者至手术室。（二）术中护理配合患者交接：与手术室护士核对患者信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术名称），交接患者术前生命体征、药物服用情况、过敏史等；协助患者脱去衣物，穿上手术服，建立静脉通路（外周静脉留置针）。体位护理：协助麻醉医生进行全身麻醉，麻醉起效后，协助患者摆放颈过伸位（肩下垫软枕，头后仰），在头部两侧放置沙袋固定，避免颈部过度伸展导致不适；在患者手腕、脚踝处放置软垫，防止压疮。生命体征监测：术中密切监测患者心率、血压、血氧饱和度、体温，手术过程中患者心率维持在80-90次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，体温36.5-37.0℃，生命体征稳定。器械配合：协助手术医生传递手术器械（如止血钳、甲状腺拉钩、缝合针），及时清理手术区域血迹，保持术野清晰；手术历时1小时40分钟，术中出血约50ml，未输血。术后苏醒护理：手术结束后，协助患者恢复平卧位，等待麻醉苏醒；苏醒过程中患者无烦躁、恶心呕吐，苏醒后评估患者意识、呼吸情况，确认无异常后，护送患者至麻醉恢复室观察。（三）术后护理干预麻醉苏醒期护理：患者从麻醉恢复室返回病房时，意识清楚，呼吸平稳，遵医嘱给予鼻导管吸氧（流量2L/min）；去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每15分钟监测1次生命体征，共监测4次，生命体征如下：①13:00：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压126/82mmHg；②13:15：体温36.9℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压124/80mmHg；③13:30：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压122/78mmHg；④13:45：体温36.7℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压120/76mmHg，生命体征稳定。伤口与引流管护理：患者术后伤口放置橡皮引流条（用于引流渗血渗液），护士每日观察引流条的渗血量和颜色，术后第1天引流液为淡红色，量约15ml；术后第2天引流液量减少至5ml，遵医嘱拔除引流条。伤口敷料每日更换1次，更换时严格无菌操作，观察伤口有无红肿、渗液，术后3天内伤口无红肿、渗液，愈合良好。并发症观察与护理：①出血观察：术后24小时内每30分钟观察1次伤口敷料，患者未出现伤口渗血增多、颈部肿胀等情况；术后第1天患者下床活动时，指导其缓慢起身，避免剧烈活动导致伤口出血。②喉返神经损伤观察：术后6小时，鼓励患者小声说话，患者自述“声音有点哑，但能听清”，护士告知其为术后暂时性神经牵拉所致，指导其减少说话，避免大声喊叫；术后第3天，患者声音嘶哑症状明显缓解，能正常交流。③甲状旁腺功能减退观察：术后每日监测血钙，术后第1天血钙2.2mmol/L（正常），患者无手足抽搐、麻木；术后第2天血钙2.1mmol/L，仍在正常范围，继续观察，未出现低钙症状。④甲状腺危象预防：术后每4小时监测体温、心率，患者术后体温维持在36.5-37.2℃，心率80-90次/分，无高热、心率加快、烦躁等甲状腺危象表现。饮食与营养护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐，遵医嘱给予温凉的米汤（约50ml），观察患者有无吞咽不适；术后第1天，过渡至温凉的半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹），每日5-6次，每次150-200ml；术后第2天，过渡至软食（如软面条、鱼肉泥），指导患者进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜），避免辛辣、过硬、过热食物；术后3天内患者进食良好，无吞咽困难、呛咳等不适，体重无下降。活动与休息护理：术后6小时，协助患者在床上翻身（轴线翻身，避免颈部扭曲）；术后第1天，协助患者坐起（先摇高床头30°，适应5分钟后再摇高至60°），坐起后无头晕、心慌；术后第1天下午，指导患者在病房走廊缓慢行走（每次10分钟，每日2次）；术后第2天，行走时间延长至15分钟，每日2次；术后第3天，可自主下床活动，无明显不适。指导患者术后1周内避免颈部剧烈活动（如低头、仰头过度、快速转头），防止伤口出血和神经损伤。心理与康复指导：术后第1天，告知患者手术成功，伤口愈合良好，缓解其担忧；患者对声音嘶哑仍有顾虑，护士解释“暂时性神经牵拉一般1-2周可恢复，不会留下后遗症”，并鼓励患者少量多次说话，促进神经恢复。术后第3天，向患者及家属讲解出院后护理要点：①伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后7天拆线，拆线后可使用硅酮凝胶涂抹疤痕，预防疤痕增生；②药物服用：遵医嘱口服“左甲状腺素钠片50μg，1次/日”（补充甲状腺激素，防止甲减），不可自行停药；③复查时间：术后1周、1个月、3个月复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量；④饮食：出院后可恢复正常饮食，但仍需避免大量食用高碘食物（如海带、紫菜）；⑤活动：术后1个月内避免重体力劳动，逐渐增加活动量。出院评估与指导：术后第5天，患者伤口愈合良好，无红肿、渗液；声音嘶哑基本恢复，无手足抽搐、心慌、多汗等不适；复查甲状腺功能：TSH0.5mIU/L，FT34.2pmol/L，FT416.5pmol/L（均恢复正常）；肝功能：ALT35U/L，AST32U/L（正常）。评估患者及家属已掌握出院后护理要点，准予出院。出院时再次叮嘱患者按时服药、定期复查，如有不适（如声音嘶哑加重、手足抽搐、心慌）及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价本次甲状腺次全切除术个案护理中，通过术前焦虑干预、健康教育、风险预防，术后并发症观察、饮食与活动指导等措施，患者术前焦虑得到缓解（SAS评分从58分降至46分），无受伤事件发生，肝功能恢复正常；术后无出血、甲状腺危象等严重并发症，暂时性声音嘶哑在术后3天明显缓解，进食、活动良好；患者及家属掌握了术前准备和术后护理要点，对护理工作满意度较高（满意度评分98分），护理目标全部达成。（二）护理过程反思优点：①术前护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采用“沟通+案例分享+放松训练”结合的方式，有效缓解了焦虑；针对知识缺乏，分阶段进行健康教育，并采用“提问-复述”评估，确保患者掌握知识。②术后并发症观察细致：术后24小时内密切监测伤口出血，及时发现并处理声音嘶哑，每日监测血钙和甲状腺功能，有效预防了严重并发症。③多维度护理整合：将生理护理（病情监测、饮食、活动）与心理护理（焦虑缓解、康复鼓励）结合，兼顾患者身体恢复与心理需求，促进了整体康复。不足：①健康教育形式可进一步丰富：本次主要采用“口头讲解+图文手册”，对于部分抽象内容（