甲状腺功能减退危象个案护理报告

甲状腺功能减退危象个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，56岁，汉族，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“意识模糊3小时，伴畏寒、乏力1周”急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无甲状腺疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现畏寒症状，即使室内温度维持在24℃仍需穿着厚棉衣，同时伴随全身乏力，日常家务如扫地、洗碗均无法独立完成，活动后即感胸闷、气短。家属曾建议其前往医院就诊，但患者因自觉症状较轻且担心医疗费用，未予重视，仅自行增加衣物保暖。3小时前家属发现患者卧床不起，呼之能应但无法清晰回答问题，言语含糊，肢体活动迟缓，遂紧急拨打120送至我院急诊。急诊查体示体温35.1℃，心率55次/分，血压90/55mmHg，初步怀疑“甲状腺功能异常”，急查甲状腺功能后以“甲状腺功能减退危象”收入内分泌科病房。（三）既往病史患者5年前因“乏力、怕冷、体重增加”在当地医院就诊，查甲状腺功能示TSH38.2mIU/L，FT31.8pmol/L，FT45.2pmol/L，确诊为“原发性甲状腺功能减退症”，医嘱予左甲状腺素钠片50μg口服，每日1次（早餐前30分钟空腹服用）。初始阶段患者规律服药并定期复查，甲状腺功能逐渐趋于正常，乏力、怕冷症状明显改善。但近2个月患者认为“症状已消失，长期服药伤肝”，自行停止服用左甲状腺素钠片，期间未监测甲状腺功能，直至本次出现意识模糊症状。（四）体格检查生命体征：体温35.2℃（腋温），脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态），体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²。一般状况：意识模糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，回答问题4分，遵嘱动作5分），精神萎靡，被动体位，查体合作度差。全身皮肤干燥、苍白，弹性减退，无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染。颈部检查：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，无结节，未闻及血管杂音，气管居中，颈静脉无充盈，无颈静脉怒张。胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，语音震颤对称，无增强或减弱。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音低钝，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统检查：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射、跟腱反射）存在但减弱，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，四肢肌力4级，肌张力正常，无肢体瘫痪或感觉异常。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数180×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示无明显感染及贫血。生化检查：葡萄糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐110μmol/L（参考值44-133μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），谷草转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷丙转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），提示轻度低钠血症、肾功能轻度异常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）85.6mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）3.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）68IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）42IU/mL（参考值0-115IU/mL），提示原发性甲状腺功能减退症（自身免疫性甲状腺炎可能），且甲状腺功能严重低下。心电图：窦性心动过缓（心率56次/分），T波低平，ST段无明显偏移，提示心肌代谢异常。头颅CT：双侧大脑半球对称，脑实质内未见明显出血灶及梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，提示无颅内器质性病变。血气分析（未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）88mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）42mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）25mmol/L（参考值22-27mmol/L），乳酸1.5mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L），提示酸碱平衡及氧合状态基本正常。（六）病情评估与诊断结合患者病史（甲减病史5年，近2个月自行停药）、临床表现（低体温、意识模糊、乏力、心动过缓、皮肤干燥）及辅助检查结果（TSH显著升高，FT3、FT4显著降低，轻度低钠血症），明确诊断为“甲状腺功能减退危象（黏液水肿昏迷前期）”，诱因为自行停用左甲状腺素钠片导致甲状腺功能进一步恶化。患者当前存在意识障碍、低体温、心功能代偿不足、电解质紊乱等问题，需立即采取急救护理措施，防止病情进展为黏液水肿昏迷。二、护理问题与诊断（一）体温过低：与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低、产热减少有关病情依据：患者入院时腋温35.2℃，低于正常范围（36.0-37.2℃），全身畏寒明显，皮肤温度低，符合体温过低的护理诊断标准。（二）心输出量减少：与甲状腺激素缺乏导致心肌收缩力减弱、心率减慢有关病情依据：患者心率58次/分（正常成人60-100次/分），心音低钝，血压95/60mmHg（低于基础血压水平，家属述患者平日血压约110/70mmHg），活动后胸闷、气短，心电图示窦性心动过缓、T波低平，提示心输出量减少。（三）急性意识障碍（意识模糊）：与甲状腺激素不足导致脑代谢率降低、脑组织缺氧有关病情依据：患者入院时GCS评分12分，意识模糊，言语含糊，无法清晰回答问题，对时间、地点定向力下降，但无明显颅内器质性病变（头颅CT正常），符合甲状腺功能减退导致的脑代谢异常相关意识障碍。（四）营养失调：低于机体需要量，与甲状腺功能减退导致食欲减退、胃肠蠕动减慢（肠鸣音2次/分）有关病情依据：患者近1周食欲明显下降，每日进食量约为平日的1/2，家属述患者近1个月体重减轻3kg；查体示皮肤弹性减退，结膜略苍白，生化检查示轻度低钠血症，提示营养摄入不足。（五）有皮肤完整性受损的风险：与皮肤干燥、弹性差、活动能力下降（长期卧床）导致局部皮肤受压有关病情依据：患者全身皮肤干燥、苍白，弹性减退，意识模糊导致自主活动减少，卧床期间易出现局部皮肤长期受压，增加压疮发生风险。（六）知识缺乏：与患者及家属对甲状腺功能减退症的疾病知识、药物治疗重要性及危象诱因认识不足有关病情依据：患者因误解“长期服药伤肝”自行停用左甲状腺素钠片，未定期监测甲状腺功能；家属对甲减危象的早期症状（如畏寒加重、乏力、意识改变）缺乏认知，未及时督促患者就医，导致病情延误。（七）潜在并发症：心力衰竭、电解质紊乱加重、感染病情依据：患者心功能代偿不足（心动过缓、心音低钝），若补液速度过快或甲状腺激素补充过量，可能诱发心力衰竭；当前存在轻度低钠血症，若未及时纠正，可能进展为严重电解质紊乱；患者意识模糊、机体抵抗力下降，长期卧床易发生肺部感染或泌尿系统感染。三、护理计划与目标（一）体温管理目标入院12小时内将患者体温升至36.0℃以上，24小时内维持体温在36.5-37.0℃正常范围。患者畏寒症状明显缓解，皮肤温度恢复正常，无寒战表现。（二）循环功能改善目标24小时内心率维持在60-80次/分，血压稳定在100-120/65-80mmHg，心音有力，无胸闷、气短症状。心电图窦性心动过缓、T波低平表现改善，无心律失常发生。（三）意识状态恢复目标入院24小时内患者意识模糊症状缓解，GCS评分提升至14分以上，能清晰回答问题，对时间、地点定向力恢复正常。48小时内意识完全清楚，可正常交流，自主活动能力恢复至发病前水平（能独立完成穿衣、进食等日常活动）。（四）营养支持目标入院48小时内患者食欲明显改善，每日进食量恢复至平日的80%以上，肠鸣音恢复至4-5次/分。1周内纠正轻度低钠血症（血钠升至135mmol/L以上），皮肤弹性改善，无体重进一步下降（体重维持在61-62kg）。（五）皮肤保护目标住院期间患者皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮发生，皮肤干燥症状缓解。患者及家属掌握皮肤护理方法，能主动配合翻身、皮肤清洁等护理操作。（六）健康教育目标出院前患者及家属能准确复述甲减的疾病知识（病因、临床表现、治疗原则），明确自行停药的危害。患者能正确掌握左甲状腺素钠片的服用方法（剂量、时间、注意事项），知晓定期复查甲状腺功能的重要性（复查时间、项目）。家属能识别甲减危象的早期症状，掌握紧急就医流程。（七）并发症预防目标住院期间无心力衰竭发生（无呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音等表现）。电解质紊乱（低钠血症）在72小时内纠正，无新的电解质异常出现。住院期间体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比维持在正常范围，无肺部、泌尿系统感染征象（如咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛）。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理干预保暖措施实施：患者入院后立即置于单人温暖病房，调节室温至24-26℃，湿度50%-60%，避免病房内空气对流（关闭门窗，避免空调直吹）。采用渐进式保暖方式：首先为患者穿上纯棉厚衣物、袜子，加盖轻便保暖被；因患者体温低于35.5℃，遵医嘱使用升温毯（型号：XX品牌医用升温毯），设定温度38℃，将升温毯铺于患者身下（避开颈部、会阴部），每30分钟监测体温1次，避免体温骤升（每小时升温不超过0.5℃，防止血管扩张导致血压下降）。同时，避免使用热水袋直接热敷（防止皮肤感觉迟钝导致烫伤），若患者手脚冰凉，可使用暖手宝（外包毛巾，温度控制在40℃以下）置于手脚部位，每1小时更换位置1次。体温监测与调整：入院初期（体温＜36.0℃）每30分钟测量腋温1次，记录体温变化趋势；当体温升至36.0℃以上后，改为每1小时测量1次；24小时后体温稳定在36.5-37.0℃，改为每4小时测量1次。入院2小时后患者体温升至35.8℃，4小时后升至36.3℃，12小时后稳定在36.7℃，畏寒症状明显缓解，遂将升温毯温度降至36℃，24小时后停用升温毯，仅通过衣物、室温维持体温。病情观察：密切观察患者保暖过程中的意识状态、面色、皮肤颜色变化，若出现面色潮红、出汗、心率加快（＞80次/分），提示保暖过度，立即调整保暖措施（如减少衣物、降低室温）；若体温持续低于35.0℃，及时报告医生，排查是否存在感染、循环障碍等其他因素。（二）循环功能维护的护理干预生命体征监测：入院初期（24小时内）每15-30分钟测量心率、血压、呼吸1次，记录于危重症护理记录单；24小时后生命体征稳定，改为每1小时测量1次；48小时后改为每4小时测量1次。同时，使用心电监护仪持续监测心率、血氧饱和度，观察心电图变化，重点关注是否出现心律失常（如房颤、室性早搏）、ST段异常（提示心肌缺血）。入院6小时后患者心率升至62次/分，血压升至102/68mmHg；24小时后心率维持在65-75次/分，血压稳定在105-115/70-75mmHg，心音较入院时有力，胸闷、气短症状消失。补液护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，纠正轻度低钠血症，改善循环。初始补液速度控制在30滴/分（约15ml/h），避免速度过快增加心脏负担；每小时观察患者有无呼吸困难、咳嗽、肺部湿啰音等心力衰竭表现，同时监测尿量（使用留置导尿管，每小时记录尿量，维持尿量＞30ml/h）。入院12小时后患者血钠升至133mmol/L，补液速度调整为40滴/分（约20ml/h）；24小时后血钠升至136mmol/L，改为5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注（补钾速度＜20mmol/h），预防低钾血症。甲状腺激素用药护理：因患者处于甲减危象状态，口服药物吸收差，遵医嘱给予左甲状腺素钠注射液200μg，用0.9%氯化钠注射液10ml稀释后缓慢静脉推注（推注时间＞30分钟），避免药物浓度过高刺激心脏。推注过程中密切观察患者心率、血压变化，若出现心率＞100次/分、血压明显升高（＞130/90mmHg）或心悸、手抖等甲亢症状，立即停止推注并报告医生。次日复查甲状腺功能示TSH65.2mIU/L，FT32.1pmol/L，FT48.5pmol/L，遵医嘱调整左甲状腺素钠注射液剂量为150μg静脉推注；第3天复查TSH42.8mIU/L，FT32.8pmol/L，FT411.2pmol/L，改为口服左甲状腺素钠片100μg，每日1次（早餐前30分钟空腹服用），告知患者服药后避免立即饮用牛奶、豆浆（影响药物吸收）。活动指导：患者意识模糊期间卧床休息，协助其采取半卧位（床头抬高30°），减轻心脏负担；意识恢复后，指导其逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立开始，每次5-10分钟，每日3-4次，避免突然剧烈活动导致心率、血压骤变。（三）意识障碍的护理干预安全防护：患者意识模糊期间，加床栏防护，防止坠床；将床单位周围尖锐物品（如床头柜上的剪刀、水杯）移除，避免意外伤害；使用约束带（宽绷带式）固定患者手腕（松紧度以能伸入1指为宜），防止自行拔除输液管、导尿管，每2小时放松约束带1次，观察局部皮肤有无红肿、麻木。同时，安排家属24小时陪护，告知家属避免患者单独下床活动，若需协助患者翻身、坐起，需有护士在场指导。意识状态监测：每小时评估患者GCS评分，记录意识变化（如睁眼反应、回答问题准确性、遵嘱动作完成情况）。入院6小时后患者GCS评分升至13分（睁眼3分，回答问题5分，遵嘱动作5分），能简单回答“姓名、年龄”；12小时后GCS评分升至14分，可回答“现在在医院”“因为不舒服来就诊”；24小时后意识完全清楚，GCS评分15分，能准确叙述发病过程，对时间、地点定向力恢复正常，遂解除约束带，指导其自主翻身、坐起。呼吸道管理：患者意识模糊期间，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸；每2小时协助翻身、拍背1次（从下往上、从外向内），促进痰液排出；若患者出现咳嗽、咳痰，及时给予吸痰（使用一次性吸痰管，吸痰时间＜15秒，负压控制在0.02-0.04MPa），保持呼吸道通畅。住院期间患者无咳嗽、咳痰，血氧饱和度维持在95%-98%（未吸氧），无肺部感染发生。（四）营养支持的护理干预饮食评估与指导：入院后12小时评估患者肠鸣音（2次/分，减弱），无恶心、呕吐、腹胀，遵医嘱给予流质饮食（米汤），每次50ml，每2小时1次，观察患者有无腹胀、腹泻。患者进食后无不适，24小时后改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），每次100ml，每2小时1次；48小时后肠鸣音恢复至4次/分，改为软食（软米饭、清蒸鱼、炒青菜），每日5-6餐，少量多餐，避免加重胃肠负担。同时，指导患者增加高钠、高蛋白、高热量食物摄入（如咸菜、瘦肉、牛奶、鸡蛋），纠正低钠血症与营养不足，避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物（如冰淇淋、油炸食品、辣椒）。肠内营养支持：因患者初期进食量不足（每日约800kcal），遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力，能量密度1kcal/ml）补充营养，初始剂量50ml/h，通过鼻饲管持续输注（鼻饲前抬高床头30°，确认胃管在胃内后再输注）；每4小时监测胃残余量，若残余量＞150ml，暂停输注30分钟，防止胃潴留。3天后患者自主进食量增加（每日约1500kcal），逐渐减少肠内营养制剂剂量，5天后停用鼻饲管，完全通过自主进食获取营养。营养指标监测：每周复查血常规、生化指标（血钠、白蛋白），观察营养改善情况。入院第7天复查血钠138mmol/L（正常），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血红蛋白118g/L，体重61.5kg，皮肤弹性明显改善，结膜苍白症状缓解，提示营养状况良好。（五）皮肤完整性保护的护理干预皮肤清洁与保湿：每日用温水（38-40℃）为患者擦拭皮肤（重点为颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位），避免使用肥皂、沐浴露（防止皮肤干燥加重）；擦拭后涂抹医用保湿霜（如维生素E乳膏），保持皮肤滋润。患者卧床期间，每日更换纯棉衣物、床单，保持床单位平整、干燥，无碎屑、褶皱。压疮预防护理：每2小时协助患者翻身1次（翻身顺序：仰卧→左侧卧→俯卧→右侧卧），翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤摩擦受损；在患者骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟）放置软枕，减轻局部受压；使用压疮风险评估表（Braden量表）每日评估患者压疮风险，入院时Braden评分12分（中风险），3天后评分15分（低风险），住院期间无压疮发生。皮肤状况观察：每日观察患者皮肤颜色、温度、完整性，重点关注骨隆突部位有无红肿、硬结、破损。患者入院时皮肤干燥、苍白，经保湿护理后3天皮肤干燥症状缓解，无红肿、破损，出院时皮肤状况恢复正常。（六）健康教育与心理护理疾病知识宣教：患者意识恢复后，采用口头讲解、图文手册（自行制作《甲减患者护理指南》）相结合的方式，向患者及家属讲解甲减的病因（自身免疫、药物、手术等）、临床表现（畏寒、乏力、体重变化、意识改变等）、治疗原则（终身服药、定期复查）。重点强调“自行停药的危害”，结合患者本次发病经历，让其直观认识到规律服药的重要性。用药指导：详细告知患者左甲状腺素钠片的服用方法（早餐前30分钟空腹服用，用适量白开水送服）、剂量（100μg/日，不可自行增减）、常见不良反应（如心悸、手抖、多汗等甲亢症状，若出现需及时就医）；告知患者药物相互作用（如牛奶、豆浆、铁剂、钙剂会影响药物吸收，需与服药时间间隔4小时以上）。为患者发放“用药提醒卡”，标注服药时间、剂量、复查时间，方便其记忆。复查指导：告知患者出院后1周复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量；后续若病情稳定，每3-6个月复查1次；若出现畏寒加重、乏力、意识改变等症状，需立即就医，不可拖延。同时，教会患者及家属如何监测心率、血压（每日晨起静息状态下测量），记录监测结果，便于复诊时医生评估病情。心理护理：患者因自行停药导致病情加重，存在自责、焦虑情绪，护士主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持，告知其“当前病情已得到控制，只要规律服药、定期复查，即可像正常人一样生活”，缓解其焦虑情绪；同时鼓励家属给予患者情感支持，帮助其建立治疗信心。出院时患者情绪稳定，能积极面对疾病，表示会严格遵医嘱服药、复查。（七）并发症预防的护理干预心力衰竭预防：密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等心力衰竭表现，严格控制补液速度（＜40滴/分），避免补液量过多（每日补液量控制在1500-1800ml）；甲状腺激素补充遵循“小剂量起始、逐渐加量”原则，避免剂量过大导致心肌耗氧量增加。住院期间患者无心力衰竭表现，复查心电图示窦性心律（70次/分），T波低平改善。电解质紊乱纠正：每日复查电解质（血钠、血钾），根据结果调整补液方案。入院时血钠132mmol/L，通过输注0.9%氯化钠注射液，3天后血钠升至136mmol/L，7天后恢复至138mmol/L；住院期间血钾维持在3.8-4.2mmol/L，无低钾或高钾血症发生。感染预防：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次（每次30分钟），定期进行空气消毒（紫外线消毒，每日1次，每次60分钟）；严格执行无菌操作（如静脉穿刺、导尿、吸痰），避免医源性感染；协助患者做好口腔护理（每日2次，使用生理盐水漱口）、会阴部护理（每日1次，女性患者用温水擦拭外阴），预防口腔感染、泌尿系统感染。住院期间患者体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比维持在正常范围，无感染发生。五、护理反思与改进（一）护理成功之处急救护理及时有效：患者入院后，护士迅速识别甲减危象的关键问题（低体温、意识障碍、循环功能不足），立即采取保暖、生命体征监测、安全防护等措施，配合医生给予甲状腺激素静脉补充、补液治疗，使患者体温在12小时内恢复正常，意识在24小时内完全清楚，循环功能稳定，未进展为黏液水肿昏迷，为后续治疗奠定良好基础。病情监测全面细致：通过持续心电监护、每30分钟至1小时监测体温、心率、血压、意识状态，及时捕捉病情变化（如体温升高趋势、意识改善情况），并根据监测结果调整护理措施（如调整升温毯温度、补液速度），有效预防了心力衰竭、电解质紊乱加重等并发症，保障患者安全。健康教育针对性强：结合患者自行停药的诱因，重点强调规律服药、定期复查的重要性，采用“案例结合手册”的宣教方式，使患者及家属直观认识到甲减危象的危害；同时，通过发放用药提醒卡、教会监测心率血压，提高患者自我管理能力，为出院后延续护理提供保障。（二）护