甲状腺腺瘤合并术后个案护理报告

甲状腺腺瘤合并术后个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为小学教师。于2025年X月X日因“发现颈部包块1年，伴吞咽异物感2月”入院，入院号：2025XXXX，住院科室：甲状腺外科，床位号：3床。（二）主诉与现病史患者1年前无意间发现颈前部有一“黄豆”大小包块，无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视；2月前无明显诱因出现吞咽时颈部异物感，伴轻微压迫感，无呼吸困难、饮水呛咳，包块逐渐增大至“鸡蛋黄”大小。遂于当地医院就诊，行甲状腺超声提示“甲状腺右侧叶占位性病变，考虑腺瘤”，为进一步治疗转诊至我院。入院时患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，二便正常，近3月体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；无输血史。个人史：无吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史；月经规律，末次月经2025年X月X日。家族史：母亲患有“甲状腺结节”，父亲及子女无甲状腺疾病史。（四）体格检查一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m²。意识清楚，语言流利，营养中等，自主体位，查体合作。专科检查：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。颈前部可见一隆起包块，位于右侧叶，大小约3.0cm×2.5cm，质地中等，边界清，表面光滑，活动度可（随吞咽上下移动），无压痛，未闻及血管杂音。双侧颈部未触及肿大淋巴结。（五）辅助检查甲状腺超声（入院前3天，外院）：甲状腺右侧叶可见2.8cm×2.1cm×1.9cm低回声结节，边界清，形态规则，内见点状强回声（考虑钙化），CDFI示周边见少许血流信号；左侧叶未见明显异常；双侧颈部未见肿大淋巴结。甲状腺功能检查（入院当日）：促甲状腺激素（TSH）1.25mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.5pmol/L（参考值12.0-22.0pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）23.5ng/mL（参考值3.5-77.0ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12.3IU/mL（参考值0-34IU/mL），各项指标均在正常范围，提示甲状腺功能正常。颈部CT（入院当日）：甲状腺右侧叶见类圆形软组织密度影，大小约2.9cm×2.4cm，边界清，密度均匀，与周围组织分界清晰，气管无受压移位，双侧颈部未见肿大淋巴结。血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），凝血功能（PT11.8s，APTT35.2s）均正常，肝肾功能（ALT28U/L，AST25U/L，血肌酐68μmol/L）无异常，电解质（血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.4mmol/L）正常。心电图（入院当日）：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（六）术前评估疾病评估：患者甲状腺右侧叶腺瘤诊断明确，肿瘤直径近3cm，伴吞咽异物感，具备手术指征，无手术禁忌证，拟行“甲状腺右侧叶腺瘤切除术”。心理评估：患者因担心手术安全性、术后颈部瘢痕影响外观及疾病预后，出现焦虑情绪，入院时SAS（焦虑自评量表）评分58分（中度焦虑），夜间偶有入睡困难。营养评估：BMI23.6kg/m²，血清白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），营养状况良好，无营养不良风险。功能评估：日常生活能力（ADL）评分100分，完全自理；肺功能检查提示通气功能正常，可耐受手术。二、护理问题与诊断根据患者入院评估及术后病情变化，结合NANDA护理诊断标准，确立以下护理问题：（一）焦虑诊断依据：患者频繁询问手术细节（如“手术会不会有风险”“术后会不会留疤”），夜间入睡需30分钟以上，SAS评分58分；与担心手术安全性、术后外观改变及疾病预后有关。（二）急性疼痛诊断依据：术后返回病房时患者主诉颈前部切口疼痛，VAS（视觉模拟评分）6分，伴颈部活动受限；与手术创伤（切口组织损伤、局部炎症反应）有关。（三）有窒息的风险诊断依据：甲状腺手术部位邻近气管，术后可能出现切口出血压迫气管、喉头水肿、痰液堵塞气道等情况；患者术后6小时内出现轻微咳嗽，痰液稀薄但不易咳出。（四）潜在并发症：低钙血症诊断依据：甲状腺手术可能损伤甲状旁腺（尤其是血供），导致甲状旁腺功能减退，引起血钙降低；患者术后12小时出现指尖轻微麻木感，查血钙2.0mmol/L（低于正常参考值下限2.2mmol/L）。（五）知识缺乏：缺乏甲状腺腺瘤术后康复相关知识诊断依据：患者询问“术后多久能吃饭”“什么时候能低头”“回家后要注意什么”，对术后饮食、活动、伤口护理及复查时间等内容不了解。（六）睡眠形态紊乱诊断依据：患者术前因焦虑夜间入睡困难（入睡时间＞30分钟），术后因切口疼痛及监护仪噪音影响，夜间易醒（每晚醒2-3次），总睡眠时间＜6小时；与焦虑情绪、术后疼痛及环境刺激有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动配合护理操作，夜间入睡时间＜20分钟。疼痛控制：术后24小时内切口疼痛VAS评分降至3分以下，术后48小时内降至2分以下，颈部活动受限缓解，可轻微转动头部。窒息预防：术后72小时内无呼吸困难、窒息发生，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度＞95%（未吸氧状态），痰液顺利咳出。低钙血症预防：术后24小时内指尖麻木感消失，血钙水平恢复至2.2mmol/L以上，无手足抽搐等严重低钙症状。知识掌握：患者能准确说出术后饮食（如“术后6小时吃温凉流质”）、活动（如“术后3天内避免低头”）及伤口护理（如“保持伤口干燥”）的核心要点。睡眠改善：术后24小时内夜间总睡眠时间＞6小时，夜间觉醒次数＜1次，无明显入睡困难。（二）长期目标（术后4-7天至出院）焦虑消除：患者无明显焦虑情绪，SAS评分＜45分，能平静面对疾病及术后恢复，主动分享康复感受。疼痛消失：术后7天内切口疼痛完全消失，VAS评分降至0分，颈部活动恢复正常（可自由转动、低头、抬头）。无并发症：出院前无窒息、低钙血症、切口感染等并发症发生，血钙稳定在2.2-2.7mmol/L，切口愈合良好（无红肿、渗液）。知识全面掌握：患者能独立完成伤口护理、正确服用药物（如钙剂），准确说出复查时间（术后1个月）及异常症状（如声音嘶哑、手足抽搐）的处理方法。睡眠正常：出院前睡眠形态恢复正常，入睡时间＜15分钟，夜间无觉醒，总睡眠时间＞7小时，白天无嗜睡、乏力。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理：缓解焦虑情绪入院当日与患者进行15-20分钟一对一沟通，用通俗语言讲解甲状腺腺瘤的性质（良性病变，术后预后良好）、手术方式（微创切口，瘢痕隐蔽在颈横纹处，长度约3cm）及手术成功率（我院此类手术成功率＞98%），展示术后康复患者的案例图片（经患者知情同意），减轻其对手术风险及外观的担忧。指导患者采用“腹式呼吸放松法”：取平卧位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用口缓慢呼气（6秒），每日练习3次，每次10分钟，术前1天晚上睡前练习1次，帮助缓解焦虑、促进睡眠。与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与术前准备（如协助患者练习床上排尿），增强患者安全感。术前健康教育：提升知识储备术前1天开展小组健康讲座（同病房3名甲状腺手术患者），讲解术前准备内容：①备皮范围（颈前部至双侧锁骨上缘，剔除毛发但不剃光，避免皮肤损伤）；②术前12小时禁食、4小时禁水（防止麻醉时呕吐误吸）；③术前晚口服地西泮5mg（助眠，遵医嘱）；④术晨穿病号服，取下首饰、假牙、眼镜等物品。指导患者练习“颈过伸位”：仰卧位，在肩下垫软枕，使头部后仰，暴露颈前部，每日练习3次，每次15-20分钟，逐渐适应手术体位，避免术后头晕、颈部酸痛。发放《甲状腺手术术前须知》手册，用图文形式标注重点内容，便于患者随时查阅。术前准备：保障手术安全协助完成各项术前检查：如护送患者行颈部CT、心电图检查，核对检查结果，确保无手术禁忌证；术前1天抽血复查血钙（2.4mmol/L）、凝血功能，确认指标正常。皮肤准备：术前1天用温水清洁颈前部皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性物品；备皮时动作轻柔，防止皮肤划伤。胃肠道准备：术前晚8点后禁食，术前晨2点后禁水；术前晚给予开塞露20mL肛门注入，促进排便，避免术后腹胀。物品准备：准备术后所需物品，如温凉流质食物（米汤、藕粉）、软毛巾、吸管（避免低头饮水）、靠垫（术后坐起时支撑颈部）。（二）术后护理干预病情监测：及时发现异常生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，连续2小时；若生命体征平稳，改为每1小时记录1次，连续6小时；之后每2小时记录1次，直至术后24小时。患者术后体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，无异常波动。切口及引流管监测：观察切口有无渗血、渗液，用无菌纱布覆盖切口，若渗血较多（每小时渗血量＞10mL），及时报告医生；妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液颜色、性质、量，术后6小时引流液为淡红色，量约30mL；术后12小时量约15mL；术后24小时量约5mL，术后48小时遵医嘱拔除引流管。并发症监测：密切观察患者有无呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木或抽搐等症状，每1小时询问1次患者感受，发现异常立即处理（如呼吸困难时立即吸氧、通知医生）。疼痛管理：缓解急性疼痛药物镇痛：术后返回病房时，患者VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查VAS评分降至4分；术后6小时，患者诉疼痛仍明显（VAS4分），遵医嘱给予盐酸曲马多注射液50mg肌内注射，1小时后VAS评分降至2分；术后24小时，患者VAS评分2分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，连续2天，术后48小时停用镇痛药物，VAS评分维持在1-2分。非药物镇痛：指导患者采用“分散注意力法”，如听舒缓音乐（每次20分钟，每日3次）、与家属聊天；用软毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），轻敷切口周围皮肤（避开切口），每次15分钟，每日3次，减轻局部炎症反应，缓解疼痛；调整卧位，术后6小时内取平卧位，头偏向一侧（防止呕吐误吸），6小时后取半坐卧位（床头抬高30°），减轻颈部切口张力，缓解疼痛。窒息风险预防：保障呼吸道通畅体位护理：术后6小时内保持平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道；6小时后改为半坐卧位，鼓励患者深呼吸（每小时5-10次），促进肺部扩张，减少肺部并发症。呼吸道护理：术后遵医嘱给予氧气吸入（2L/min），维持血氧饱和度＞95%；指导患者有效咳嗽咳痰：用手按压切口两侧（减轻咳嗽时切口疼痛），先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；若痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20mL+布地奈德混悬液1mg），每日2次，每次15分钟，术后12小时患者痰液变稀薄，可顺利咳出，无呼吸困难。应急准备：在患者床头备好“气管切开包”“吸痰器”“氧气装置”等急救物品，告知患者及家属若出现“呼吸困难、憋气、声音嘶哑加重”等症状，立即按呼叫器，确保能及时处理窒息风险。低钙血症护理：预防与纠正病情观察：术后每6小时监测1次血钙水平，术后6小时血钙2.1mmol/L（略低），患者无明显不适；术后12小时血钙2.0mmol/L，患者出现指尖麻木感，立即报告医生。药物干预：遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10mL+5%葡萄糖注射液20mL缓慢静脉推注（推注时间＞10分钟），推注后30分钟询问患者感受，指尖麻木感减轻；术后24小时复查血钙2.2mmol/L，遵医嘱给予口服碳酸钙D3片0.6g，每日2次，饭后服用，促进钙吸收；术后48小时血钙2.3mmol/L，患者无麻木、抽搐症状，继续口服钙剂至出院。饮食指导：指导患者进食高钙食物，如牛奶（每日500mL，温凉饮用）、豆腐（每日100g）、芝麻酱（每日10g），避免进食高磷食物（如动物内脏、坚果），防止磷钙代谢紊乱，影响钙吸收。饮食与活动指导：促进康复饮食护理：术后6小时禁食，6小时后无恶心、呕吐，给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉、凉牛奶），避免过热食物（防止血管扩张导致切口渗血）；术后第1天过渡至半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、软面条）；术后第2天过渡至软食（如软米饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜）；术后第3天恢复普通饮食，但仍需避免辛辣、坚硬、油炸食物，戒烟戒酒，防止刺激切口。活动护理：术后6小时内卧床休息，可轻微活动四肢；术后6小时后可在床上坐起，缓慢转动头部（幅度＜30°）；术后第1天可在床边站立、缓慢行走（每次10-15分钟，每日3次）；术后第2天可在病房内活动（每次20-30分钟，每日3次）；术后第3天可到走廊活动，但避免低头、弯腰、剧烈咳嗽及颈部剧烈活动（防止切口出血、影响愈合），术后7天患者颈部活动恢复正常。伤口护理：预防感染切口观察：每日观察切口有无红肿、渗血、渗液、异味，术后24小时切口敷料干燥，无渗血；术后48小时换药1次，观察切口边缘整齐，无红肿，肉芽组织新鲜；术后7天拆线，切口愈合良好（甲级愈合），无感染。敷料护理：告知患者保持切口敷料干燥，避免沾水，若敷料渗湿，及时通知护士更换；拆线后24小时内仍需保持切口干燥，24小时后可温水清洁颈部，但避免用力揉搓切口部位。睡眠护理：改善睡眠形态环境调整：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少光线刺激；监护仪音量调至最低（仅报警声清晰），避免噪音干扰；温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。睡前护理：术后每晚睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），促进血液循环；指导患者再次练习腹式呼吸放松法（10分钟），帮助放松身心；若患者仍有入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mg口服（术后前2晚），术后第3晚患者可自主入睡，无需药物辅助。睡眠观察：记录患者每日睡眠情况（入睡时间、觉醒次数、总睡眠时间），术后24小时患者入睡时间18分钟，夜间觉醒1次，总睡眠时间6.5小时；术后48小时入睡时间15分钟，夜间无觉醒，总睡眠时间7小时；术后7天睡眠形态完全恢复正常。出院指导：延续护理饮食指导：继续进食高钙食物，口服碳酸钙D3片0.6g，每日2次，连续服用1个月，1个月后复查血钙，根据结果调整药量；避免食用含碘丰富的食物（如海带、紫菜），防止甲状腺组织过度增生，1个月后可恢复正常碘饮食。活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、重体力劳动（如提重物＞5kg）及颈部过度活动（如长时间低头看手机、仰头）；1个月后可逐渐恢复正常活动，但仍需避免颈部外伤。伤口护理：拆线后1周内避免切口部位暴晒，可涂抹硅酮凝胶（每日2次），预防瘢痕增生；若切口出现红肿、疼痛、渗液或瘢痕明显增大，及时就诊。复查指导：术后1个月到我院甲状腺外科门诊复查，复查项目包括甲状腺功能、血钙、甲状腺超声；若出现声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐、颈部包块复发等症状，立即就诊。心理支持：告知患者甲状腺腺瘤术后复发率低（约2-3%），预后良好，鼓励患者保持乐观心态，回归正常工作与生活（术后2周可恢复轻体力工作，如教师职业可正常授课，但避免长时间说话）。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间（共7天），通过系统的护理干预，各项护理目标均顺利达成：①焦虑情绪明显缓解，出院时SAS评分42分（无焦虑）；②术后48小时切口疼痛完全消失，VAS评分0分；③术后72小时内无窒息、切口感染等并发症，低钙血症得到及时纠正，出院时血钙2.4mmol/L；④患者能准确说出术后饮食、活动、复查等康复知识，掌握伤口护理及药物服用方法；⑤睡眠形态恢复正常，出院前每日总睡眠时间＞7小时；⑥切口甲级愈合，术后7天顺利拆线出院，出院时患者及家属对护理工作满意度为100%。（二）存在不足术前心理护理深度不足：虽通过沟通缓解了患者焦虑，但未充分挖掘患者焦虑的核心原因（患者担心术后声音嘶哑影响教师工作，未主动提及），导致术前1天患者仍有轻微担忧，后续需加强“个性化心理评估”，通过开放式提问（如“您最担心手术会影响您的什么？”），全面了解患者顾虑。低钙血症监测时机滞后：术后首次监测血钙在术后6小时，此时患者已出现血钙轻微下降，若提前至术后2小时监测，可更早发现低钙倾