肾性贫血铁剂治疗的护理个案

肾性贫血铁剂治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，55岁，因“间断双下肢水肿3年，加重伴乏力、面色苍白1个月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。否认传染病史，无药物过敏史，无手术外伤史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，家属陪伴就医，对疾病认知程度一般。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴夜尿增多（每晚3-4次），当时于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（++），血肌酐180μmol/L，诊断为“慢性肾脏病2期”，予低盐饮食、ACEI类药物降压等治疗后水肿缓解。此后患者未规律复诊，自行调整药物剂量。1个月前患者水肿再次加重，蔓延至腰骶部，同时出现明显乏力，活动后心悸、气短，面色及睑结膜逐渐苍白，食欲下降，偶有头晕，无黑矇、晕厥，无呕血、黑便，无鼻出血、牙龈出血。为求进一步诊治来我院，门诊查血常规：血红蛋白68g/L，红细胞压积22.5%；血肌酐560μmol/L，估算肾小球滤过率12.3ml/（min·1.73m²）；血清铁蛋白15ng/mL，转铁蛋白饱和度8%。门诊以“慢性肾脏病5期肾性贫血”收入我科。（三）既往史既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（甘精胰岛素14U睡前皮下注射）降糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L。高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mgqd）降压，血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg，身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m²。神志清楚，精神差，贫血貌，面色、睑结膜及甲床苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢中度凹陷性水肿，从足踝至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约5秒。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-3-10门诊）：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞计数2.3×10¹²/L，血红蛋白68g/L，红细胞压积22.5%，平均红细胞体积97.8fl，平均红细胞血红蛋白量30pg，平均红细胞血红蛋白浓度306g/L，血小板计数185×10⁹/L。2.生化检查（2025-3-10门诊）：血肌酐560μmol/L，尿素氮22.5mmol/L，尿酸480μmol/L，血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L，白蛋白32g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，葡萄糖9.5mmol/L。3.铁代谢指标（2025-3-10门诊）：血清铁蛋白15ng/mL（正常参考值12-150ng/mL），转铁蛋白饱和度8%（正常参考值20%-50%），血清铁5.2μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），总铁结合力65μmol/L（正常参考值45-75μmol/L）。4.尿常规（2025-3-10门诊）：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿糖（++），尿酮体（-），尿比重1.010，尿pH值6.0，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞0-2个/HP，颗粒管型1-2个/LP。5.肾功能显像（2025-3-12院内）：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-，右肾大小约8.2-×3.8-，实质回声增强，血流信号减少，估算肾小球滤过率12.3ml/（min·1.73m²）。6.心电图（2025-3-10门诊）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。7.胸部X线片（2025-3-10门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在中重度贫血，血红蛋白68g/L，表现为乏力、面色苍白、活动后心悸气短，日常生活能力下降，如穿衣、洗漱等简单活动后即感疲劳；双下肢中度凹陷性水肿，提示体液潴留；血糖、血压控制不佳，增加心脑血管并发症风险；肾功能严重受损，血肌酐560μmol/L，尿素氮22.5mmol/L，存在电解质紊乱（血钾5.2mmol/L），需警惕高钾血症相关心律失常。2.心理状态评估：患者因病情反复、症状明显及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠欠佳，主动与医护人员沟通较少，对治疗信心不足。3.社会支持评估：家属陪伴就医，愿意积极配合治疗，但对肾性贫血的病因、铁剂治疗的重要性及自我护理知识了解不足，需加强健康指导。二、护理计划与目标（一）总目标通过科学有效的护理干预，改善患者贫血症状，提高血红蛋白水平，确保铁剂治疗安全有效；控制血糖、血压，纠正电解质紊乱，预防并发症；缓解患者焦虑情绪，提高其治疗依从性和自我护理能力，促进患者身心康复。（二）具体目标1.生理指标目标：住院期间血红蛋白水平每周提升5-10g/L，出院前达到90g/L以上；血清铁蛋白提升至100-500ng/mL，转铁蛋白饱和度提升至20%-50%；血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下；血钾降至5.0mmol/L以下，水肿减轻或消退。2.症状改善目标：患者乏力、心悸、气短症状明显缓解，活动耐力提高，能耐受日常活动（如步行500米无明显不适）；面色、睑结膜苍白改善；双下肢水肿消退至轻度或无水肿。3.心理状态目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，对治疗充满信心，睡眠质量改善。4.治疗配合与自我护理目标：患者及家属掌握肾性贫血的病因、铁剂治疗的用法、注意事项及不良反应观察；掌握低盐、低脂、适量优质蛋白饮食原则；学会自我监测血糖、血压的方法；了解慢性肾脏病的自我管理要点。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.贫血症状观察：密切观察患者面色、睑结膜、甲床苍白程度，记录乏力、心悸、气短出现的频率及严重程度。每日评估患者活动耐力，如床边活动、室内步行距离等，根据患者耐受情况调整活动量。若患者出现头晕、黑矇、心率明显增快（＞110次/分）、呼吸急促（＞24次/分）等症状，立即嘱其卧床休息，给予吸氧（2-3L/min），并及时报告医生处理。2.铁剂治疗疗效与不良反应观察：定期复查血常规、铁代谢指标，观察血红蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度的变化，评估铁剂治疗效果。同时密切观察铁剂不良反应，口服铁剂时注意有无恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻等胃肠道反应；静脉输注铁剂时，严格观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、胸闷、血压下降等，输注前30分钟至输注后1小时内加强巡视，每15分钟监测生命体征1次。3.肾功能及电解质监测：每日监测肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠、血钙、血磷），尤其是血钾水平，因患者肾功能不全，排钾能力下降，易发生高钾血症。若血钾＞5.5mmol/L，立即报告医生，遵医嘱予利尿剂、葡萄糖酸钙、胰岛素等降钾治疗，并限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、绿叶蔬菜等）的摄入。4.血糖、血压监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果及时报告医生调整降糖方案。每日定时测量血压3次（早、中、晚），若血压＞140/90mmHg，遵医嘱调整降压药物剂量，避免血压波动过大。5.水肿观察：每日测量患者体重、腹围，观察双下肢水肿的程度、范围变化。记录24小时出入量，尤其是尿量，若尿量明显减少（＜400ml/d），提示肾功能恶化或体液潴留加重，及时报告医生。（二）铁剂治疗的护理1.口服铁剂护理：患者入院初期因血清铁蛋白15ng/mL，转铁蛋白饱和度8%，且无静脉铁剂使用禁忌证，但患者胃肠道功能尚可，先予口服铁剂治疗。遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2gtid，餐后服用，以减少胃肠道刺激。向患者及家属讲解口服铁剂的注意事项：①服用铁剂期间大便会呈黑色，属于正常现象，避免患者因误解而产生焦虑；②铁剂不宜与浓茶、牛奶、咖啡同服，因浓茶中的鞣酸、牛奶中的钙会与铁结合形成不溶性铁盐，影响铁的吸收，建议与上述食物间隔2小时以上；③可与维生素C同服，维生素C能促进铁的吸收，遵医嘱予维生素C片0.1gtid口服；④若出现严重胃肠道反应（如剧烈呕吐、腹泻），及时告知医护人员，调整用药方案。用药3天后，患者出现轻度腹胀、便秘，遵医嘱予乳果糖口服液10mlqd口服，软化大便，症状逐渐缓解。2.静脉铁剂护理：口服铁剂治疗1周后，复查血红蛋白72g/L，血清铁蛋白20ng/mL，转铁蛋白饱和度10%，疗效欠佳，且患者仍感明显乏力。医生评估后决定改为静脉铁剂治疗，选用蔗糖铁注射液。（1）用药前评估：详细询问患者过敏史，尤其是对铁剂或蔗糖的过敏史。检查患者的肝肾功能、凝血功能，确保无静脉铁剂使用禁忌证。向患者及家属解释静脉铁剂治疗的必要性、疗效及可能的不良反应，签署知情同意书。（2）用药准备：严格遵医嘱配制蔗糖铁注射液，将蔗糖铁注射液100mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中稀释，摇匀后检查药液有无浑浊、沉淀。备好急救药品（如肾上腺素、地塞米松、吸氧装置等），以防发生严重过敏反应。（3）输注过程护理：首次输注时，先予小剂量（25mg）缓慢滴注，滴速控制在10-15滴/分，密切观察30分钟，若患者无不良反应，再将剩余药液以30-40滴/分的速度滴注完毕。输注过程中加强巡视，每15分钟询问患者有无不适，监测生命体征。患者首次输注过程顺利，无皮疹、瘙痒、胸闷等不良反应。后续每次输注蔗糖铁注射液100mg，每周2次，滴速控制在30-40滴/分，输注时间不少于30分钟。（4）输注后护理：输注完毕后，嘱患者在病房休息30分钟，观察有无迟发性过敏反应。记录输注时间、剂量、患者反应等信息。（三）贫血相关护理1.休息与活动指导：根据患者贫血程度及活动耐力制定个性化的休息与活动计划。患者入院初期血红蛋白68g/L，以卧床休息为主，协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，避免劳累。随着贫血症状改善，逐渐增加活动量，从床边坐起、站立、缓慢行走开始，逐渐过渡到室内活动、室外散步。活动过程中若出现乏力、心悸、气短等症状，立即停止活动，卧床休息。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻呼吸困难。2.饮食护理：给予低盐（＜3g/d）、低脂、适量优质蛋白（0.6-0.8g/kg/d）饮食，同时增加富含铁、维生素C的食物摄入，促进铁的吸收。①含铁丰富的食物：动物肝脏（如猪肝、鸡肝，每周1-2次，每次50-100g）、动物血（如鸭血、猪血）、瘦肉、蛋黄等动物性食物，其所含的血红素铁吸收率较高；植物性食物如菠菜、黑木耳、紫菜等，所含的非血红素铁吸收率较低，可与动物性食物同食，以提高吸收。②富含维生素C的食物：新鲜蔬菜（如青椒、西兰花、西红柿）、水果（如橙子、猕猴桃、草莓）等，每日保证摄入足量。③避免食用影响铁吸收的食物：如浓茶、咖啡、高钙食物（如牛奶、豆制品）等，与铁剂或含铁食物间隔2小时以上。同时，根据患者糖尿病病情，控制总热量摄入，选择低糖x食物，如粗粮、杂豆、绿叶蔬菜等，避免食用甜食、含糖饮料。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的发生发展过程、铁剂治疗的效果及预后，让患者了解肾性贫血是慢性肾脏病的常见并发症，通过规范治疗可以有效改善，增强其治疗信心。2.心理干预：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的担忧和疑问及时给予解答。向患者介绍成功治疗的案例，让患者感受到治疗的希望。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。夜间巡视时注意观察患者睡眠情况，若存在入睡困难，遵医嘱予镇静催眠药物（如佐匹克隆片3mgqn口服）。3.家属支持：与家属沟通，告知其家属的支持对患者病情恢复的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的鼓励和生活上的照顾。向家属讲解疾病相关知识和护理要点，让家属参与到患者的护理过程中，共同帮助患者树立治疗信心。（五）并发症预防护理1.感染预防：患者肾功能不全，免疫力下降，易发生感染。保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次。严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等操作时严格遵守无菌技术原则。注意口腔护理，每日协助患者漱口2次，保持口腔清洁。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状，若出现感染迹象，及时报告医生，遵医嘱予抗感染治疗。2.心力衰竭预防：患者贫血、高血压、肾功能不全均为心力衰竭的危险因素。密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭症状。严格控制液体入量，根据尿量及水肿情况调整输液速度，避免输液过快过多。指导患者低盐饮食，减轻体液潴留。若患者出现心力衰竭症状，立即予半卧位、吸氧、遵医嘱予利尿剂、强心剂等治疗。3.高钾血症预防：监测血钾水平，限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、橘子、土豆、山药、绿叶蔬菜等。避免使用含钾高的药物，如螺内酯、氨苯蝶啶等。若血钾升高，遵医嘱予聚苯乙烯磺酸钠散口服或保留灌肠，促进钾离子排出。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性肾脏病与肾性贫血的关系，告知肾性贫血主要是由于肾脏分泌促红细胞生成素减少及铁摄入不足、吸收障碍、丢失过多等原因引起的，铁剂治疗是纠正肾性贫血的重要措施之一。2.用药指导：①铁剂：若出院后继续口服铁剂，告知患者按时按量服药，餐后服用，注意观察大便颜色及胃肠道反应；若需静脉铁剂治疗，定期到医院复诊输注，不可自行调整剂量或停药。②降糖药物：按时服用二甲双胍缓释片，正确注射胰岛素，告知胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射）、注射部位（腹部、大腿外侧等）及轮换方法，监测血糖变化，避免低血糖发生。③降压药物：按时服用缬沙坦胶囊，监测血压，避免血压过低或过高。3.饮食指导：强调低盐、低脂、适量优质蛋白、高维生素饮食的重要性，具体告知哪些食物富含铁和维生素C，哪些食物应限制摄入（如高钾、高磷食物）。根据患者糖尿病病情，制定个性化的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配三餐。4.休息与活动指导：告知患者出院后仍需注意休息，避免劳累，根据贫血改善情况逐渐增加活动量，避免剧烈运动。活动过程中若出现乏力、心悸、气短等症状，立即停止活动，休息片刻，必要时就医。5.复查指导：告知患者定期复查的重要性，出院后每周复查血常规、铁代谢指标，每2周复查肾功能、电解质、血糖、血压，根据检查结果及时调整治疗方案。若出现头晕、黑矇、严重乏力、水肿加重、尿量明显减少等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经过上述护理干预，取得了较好的护理效果。出院时复查：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，红细胞压积29.8%；血清铁蛋白120ng/mL，转铁蛋白饱和度25%；血肌酐540μmol/L，尿素氮20.1mmol/L，血钾4.8mmol/L；血压130/80mmHg，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。患者乏力、心悸、气短症状明显缓解，能独立完成日常活动（如步行1000米无明显不适），面色、睑结膜苍白改善，双下肢水肿消退至轻度。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，对治疗充满信心，掌握了肾性贫血铁剂治疗的相关知识及自我护理要点，家属也能积极配合患者的护理。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、贫血程度、心理状态及家庭情况，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，有效改善了患者的症状和生理指标。2.静脉铁剂安全管理：严格执行静脉铁剂输注前的评估、输注过程中的密切观察及输注后的护理，备好急救药品，确保了静脉铁剂治疗的安全有效，患者未发生过敏反应等不良反应。3.多维度健康指导：从疾病知识、用药、饮食、休息与活动、复查等多个维度对患者及家属进行健康指导，采用口头讲解、示范操作、发放健康宣教手册等多种方式，提高了患者及家属的认知水平和自我护理能力。（三）护理过程中存在的问题1.口服铁剂依从性有待提高：患者初期口服铁剂时出现腹胀、便秘等胃肠道反应，虽经对症处理后症状缓解，但患者仍存在一定的抵触情绪，偶尔漏服药物，影响了初期铁剂治疗的疗效。2.饮食指导的执行力不足：患者及家属虽掌握了饮食原则，