丝虫病合并象皮肿的护理个案

丝虫病合并象皮肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，农民，因“双下肢进行性肿胀10年，加重伴皮肤破溃1月”入院。患者10年前无明显诱因出现双下肢肿胀，起初为踝关节周围，呈凹陷性，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，未予重视。随着时间推移，双下肢肿胀逐渐向上蔓延至膝关节以上，皮肤逐渐增厚、粗糙，出现色素沉着，弹性减退，凹陷性水肿逐渐转为非凹陷性。1月前患者右下肢内踝处皮肤出现破损，伴有少量渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后未见明显好转，破损面积逐渐扩大，渗液增多，伴有异味，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“丝虫病合并象皮肿、下肢皮肤溃疡”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。生于原籍，长期从事农业劳动，有赤足下地劳作史，否认疫区旅居史，否认蚊虫叮咬后特殊不适史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高168-，BMI23.0kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：双下肢呈对称性非凹陷性肿胀，以膝关节以下为著，右下肢肿胀较左下肢明显。双下肢皮肤增厚、粗糙，呈“大象皮样”改变，皮肤颜色呈暗褐色，弹性差。右下肢内踝处可见一约3-×4-大小皮肤溃疡，创面基底呈暗红色，覆盖较多脓性分泌物及坏死组织，伴有异味，创面周围皮肤红肿、皮温稍高。双下肢浅静脉轻度曲张，无明显条索状硬结及压痛。双侧足背动脉搏动可触及，搏动有力，双侧踝关节活动尚可，双下肢感觉正常，肌力V级。（三）辅助检查评估1.血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.2%，淋巴细胞比例22.5%，嗜酸性粒细胞比例8.3%（正常参考值0.4%-8.0%），红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.病原学检查：夜间10点至凌晨2点采集外周静脉血，厚血膜涂片染色镜检，找到班氏丝虫微丝蚴，计数为12条/20μl。4.血清学检查：丝虫病抗体IgG阳性，IgM阴性。5.下肢血管彩色多普勒超声：双下肢深静脉管腔通畅，内膜光滑，血流充盈良好，未见血栓形成及狭窄；双下肢浅静脉轻度曲张，瓣膜功能不全。双下肢软组织增厚，回声增强，皮下脂肪层结构紊乱。6.创面分泌物培养+药敏：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）护理评估总结通过对患者的全面评估，该患者主要存在以下问题：①丝虫病合并双下肢象皮肿，病原学检查明确找到班氏丝虫微丝蚴；②右下肢内踝处皮肤溃疡，伴有感染，创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌；③双下肢浅静脉轻度曲张，瓣膜功能不全；④患者及家属对丝虫病合并象皮肿的疾病知识缺乏，对治疗及护理配合度有待提高；⑤患者有长期吸烟史，可能影响创面愈合。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多：与丝虫病导致淋巴管阻塞，淋巴回流障碍有关。2.皮肤完整性受损：与象皮肿导致皮肤增厚、粗糙、抵抗力下降，以及皮肤溃疡有关。3.有感染的危险：与皮肤溃疡、创面暴露、机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：与患者及家属对丝虫病合并象皮肿的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。5.焦虑：与疾病病程长、治疗效果缓慢、担心预后有关。6.潜在并发症：淋巴管炎、蜂窝织炎、败血症等。（二）护理目标1.患者双下肢肿胀程度减轻，皮肤弹性有所改善。2.患者右下肢皮肤溃疡创面逐渐愈合，分泌物减少，异味消失，周围皮肤红肿消退。3.患者未发生新的感染，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。4.患者及家属能够掌握丝虫病合并象皮肿的疾病知识、治疗方法、护理要点及预防措施。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者未发生淋巴管炎、蜂窝织炎、败血症等并发症。（三）护理措施计划1.体液过多的护理措施：①抬高患肢：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进淋巴回流，减轻肿胀；②患肢护理：避免患肢长时间下垂、站立或行走，必要时使用弹性绷带或医用弹力袜，从足背向上逐渐加压包扎，注意松紧度适宜，避免过紧影响血液循环；③病情观察：每日测量双下肢周径（分别在膝关节上10-、膝关节下10-、踝关节上5-处测量），记录肿胀变化情况；观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，判断患肢血液循环状况。2.皮肤完整性受损的护理措施：①创面护理：根据创面情况进行换药，每日1-2次。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，再根据药敏试验结果选用敏感抗生素纱布覆盖创面，最后用无菌纱布包扎；②皮肤护理：保持患肢皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤，防止皮肤破损加重；每日用温水清洗患肢，水温不宜过高（38-40℃），清洗后用柔软毛巾轻轻擦干；对于皮肤增厚、粗糙处，可遵医嘱涂抹润肤剂，改善皮肤营养状况；③营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进创面愈合。3.预防感染的护理措施：①严格无菌操作：在进行创面换药、穿刺等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染；②病情观察：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，如有发热及时报告医生；观察创面分泌物的颜色、性质、量及异味情况，定期进行创面分泌物培养+药敏试验；监测血常规、C反应蛋白等感染指标的变化；③遵医嘱用药：根据医嘱使用抗生素治疗，严格按照给药时间、剂量、途径执行，观察药物疗效及不良反应。4.知识缺乏的护理措施：①健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、图片展示等方式，向患者及家属介绍丝虫病合并象皮肿的病因、传播途径、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施；②用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，如服用枸橼酸乙胺嗪片可能出现的发热、头痛、关节痛等不良反应，告知患者出现不适及时报告医生；③康复指导：指导患者进行患肢功能锻炼，如踝关节屈伸、旋转运动，促进淋巴回流，增强患肢肌肉力量；指导患者正确使用弹性绷带或医用弹力袜的方法。5.焦虑的护理措施：①心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰；②病情告知：及时向患者及家属反馈病情变化和治疗效果，让患者了解疾病的治疗x，增强治疗信心；③家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。6.潜在并发症的预防护理措施：①密切观察：观察患肢是否出现红、肿、热、痛等淋巴管炎或蜂窝织炎的表现；观察患者是否出现高热、寒战、全身不适等败血症的早期症状；②预防措施：保持创面清洁干燥，避免感染扩散；加强营养支持，提高机体抵抗力；遵医嘱及时、足量使用抗生素；③应急处理：一旦发现并发症迹象，立即报告医生，并配合医生进行相应的治疗和护理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士首先向患者及家属进行入院介绍，包括病房环境、规章制度、主管医生、责任护士等，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。协助患者完成各项检查，如血常规、血生化、病原学检查、下肢血管彩色多普勒超声等，为明确诊断和制定治疗方案提供依据。针对患者双下肢肿胀的问题，指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，在患肢下方垫软枕，保持舒适体位。每日测量双下肢周径并记录，入院时测量结果为：左膝关节上10-周径45-，膝关节下10-周径38-，踝关节上5-周径30-；右膝关节上10-周径48-，膝关节下10-周径40-，踝关节上5-周径32-。遵医嘱为患者佩戴医用弹力袜，选择膝下型弹力袜，压力等级为二级，指导患者正确佩戴方法，每天早上起床后佩戴，晚上睡前取下。对于右下肢皮肤溃疡，入院当天进行创面换药。换药时，患者取平卧位，右下肢稍外展，暴露创面。先用生理盐水500ml彻底冲洗创面，可见创面基底暗红色，覆盖较多黄绿色脓性分泌物及坏死组织，用无菌镊子轻轻清除坏死组织，然后用0.5%碘伏消毒创面周围5-范围皮肤，待碘伏干燥后，将浸有头孢呋辛溶液（头孢呋辛1.5g加入生理盐水100ml中）的无菌纱布覆盖创面，最后用无菌纱布包扎固定，包扎时注意松紧度适宜，避免过紧影响血液循环。换药过程中，密切观察患者反应，患者无明显疼痛不适。换药后，告知患者保持创面敷料清洁干燥，避免浸湿、污染。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，每12小时一次，进行抗感染治疗。在输注过程中，观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，患者无明显不良反应。同时，遵医嘱给予枸橼酸乙胺嗪片0.2g口服，每日三次，进行抗丝虫治疗。服药前，向患者详细介绍药物作用及可能出现的不良反应，如发热、头痛、乏力、关节痛等，告知患者如出现上述症状及时报告医生。服药后，密切观察患者反应，患者在服药第2天出现轻微头痛、乏力，体温37.5℃，报告医生后，给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，症状逐渐缓解。进行健康教育，向患者及家属发放丝虫病合并象皮肿的宣传资料，口头讲解疾病相关知识，包括病因是班氏丝虫感染，传播途径主要通过蚊虫叮咬，临床表现为下肢肿胀、皮肤增厚、溃疡等，治疗方法包括抗丝虫治疗、抗感染治疗、创面护理等。患者及家属认真倾听，提出疑问，如“象皮肿能不能完全治好？”“以后还能不能干农活？”等，责任护士耐心解答，告知患者象皮肿病程较长，治疗需要长期坚持，通过积极治疗和护理可以减轻症状，改善生活质量，以后可以从事轻度体力劳动，但要避免重体力劳动和长时间站立行走。患者入院后情绪略显焦虑，担心疾病治疗效果和预后。责任护士主动与患者沟通，了解到患者家庭经济条件一般，担心治疗费用较高，且家中有农活需要处理。针对患者的焦虑原因，向患者说明目前治疗方案的有效性和安全性，告知患者医院有相关的医保政策，可以减轻经济负担；同时，与患者家属沟通，建议家属暂时安排他人处理农活，多陪伴患者，给予情感支持。通过沟通交流，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意积极配合治疗。（二）住院中期护理（入院第4-14天）随着治疗和护理的进行，患者病情逐渐好转。双下肢肿胀程度有所减轻，入院第7天测量双下肢周径：左膝关节上10-周径43-，膝关节下10-周径36-，踝关节上5-周径28-；右膝关节上10-周径45-，膝关节下10-周径38-，踝关节上5-周径30-。患者佩戴医用弹力袜后无明显不适，能够坚持每日佩戴。指导患者进行患肢功能锻炼，每日早晚各一次，每次15-20分钟，具体动作包括踝关节屈伸、旋转，膝关节屈伸等，患者能够积极配合锻炼。右下肢皮肤溃疡创面逐渐好转，创面分泌物明显减少，异味消失，坏死组织逐渐脱落，新鲜肉芽组织开始生长。换药时，调整换药方案，先用生理盐水冲洗创面后，用碘伏消毒创面及周围皮肤，然后用无菌纱布蘸干创面，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，再用无菌纱布包扎。换药频率改为每日一次。患者创面无明显疼痛，创面周围皮肤红肿消退。入院第10天，复查创面分泌物培养+药敏，结果显示无细菌生长。遵医嘱停用头孢呋辛钠静脉滴注，改为口服头孢呋辛酯片0.5g，每日两次，继续抗感染治疗3天。抗丝虫治疗继续进行，患者服用枸橼酸乙胺嗪片期间未再出现明显不良反应，体温维持在36.5-37.2℃之间。入院第7天，复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例25.3%，嗜酸性粒细胞比例6.8%，较入院时有所下降。入院第14天，再次采集夜间外周静脉血进行厚血膜涂片染色镜检，未找到丝虫微丝蚴。加强营养支持，指导患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。患者食欲良好，能够按照指导合理饮食。每日监测患者体重，体重稳定在65-66kg之间。继续进行健康教育，重点指导患者出院后的自我护理知识，包括患肢护理、创面护理、用药指导、功能锻炼等。向患者演示如何正确进行患肢皮肤清洁和润肤，如何更换弹力袜，如何观察病情变化等。患者及家属能够熟练掌握，并进行回示教。患者情绪稳定，对治疗效果满意，积极配合各项护理工作。（三）出院前护理（入院第15-16天）患者右下肢皮肤溃疡创面基本愈合，创面干燥，有少量结痂，无渗液及异味。双下肢肿胀明显减轻，入院第16天测量双下肢周径：左膝关节上10-周径42-，膝关节下10-周径35-，踝关节上5-周径27-；右膝关节上10-周径43-，膝关节下10-周径37-，踝关节上5-周径29-。患者一般情况良好，生命体征平稳，血常规、血生化等各项检查指标均在正常范围。遵医嘱为患者办理出院手续，出院时给予详细的出院指导：①用药指导：继续口服枸橼酸乙胺嗪片0.2g，每日三次，服用1周后停药；如创面结痂未脱落，切勿自行抠掉，待其自然脱落；②患肢护理：继续佩戴医用弹力袜3-6个月，白天佩戴，夜间取下，定期更换弹力袜（每3-6个月更换一次）；避免患肢长时间站立、行走或下垂，休息时抬高患肢；保持患肢皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，防止皮肤破损；每日用温水清洗患肢，涂抹润肤剂；③功能锻炼：坚持进行患肢功能锻炼，每日2-3次，每次20-30分钟，逐渐增加锻炼强度；④饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；⑤复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、丝虫病病原学检查、下肢血管超声等；如出现患肢肿胀加重、皮肤破损、发热、疼痛等不适症状，及时到医院就诊。为患者及家属留下科室联系电化，方便患者出院后咨询。患者及家属对出院指导内容表示理解和掌握，对住院期间的治疗和护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案。针对患者双下肢象皮肿的特点，采用抬高患肢、佩戴医用弹力袜、功能锻炼等综合措施，有效减轻了患肢肿胀；针对皮肤溃疡，根据创面情况及时调整换药方案，从初期的抗生素纱布换药到后期的重组人表皮生长因子凝胶促进创面愈合，加速了创面愈合进程。2.全面的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的生命体征、患肢肿胀变化、创面情况、感染指标及药物不良反应等，及时发现问题并采取相应措施。如患者在服用枸橼酸乙胺嗪片后出现轻微头痛、乏力、低热，及时给予物理降温、多饮水等处理，症状得到缓解；创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌后，根据药敏试验结果选用敏感抗生素，有效控制了感染。3.有效的健康教育：采用多种方式进行健康教育，包括口头讲解、发放宣传资料、图片展示、演示操作等，内容全面，重点突出。不仅向患者及家属介绍了疾病知识和治疗护理要点，还注重出院后的自我护理指导，提高了患者的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，分析焦虑原因并采取相应的心理支持措施，如与患者沟通交流、向患者解释病情和治疗方案、鼓励家属给予情感支持等，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.创面换药时疼痛管理有待加强：在入院初期创面换药过程中，虽然患者无明显疼痛不适，但在清除坏死组织时，患者可能会有轻微疼痛。当时未采取有效的疼痛干预措施，如使用*局部麻醉药物等，可能会增加患者的不适感。2.对患者吸烟行为的干预不够彻底：患者有30年吸烟史，吸烟会影响创面愈合。虽然入院后患者已戒酒，但在住院期间，患者仍有xx吸烟的情况，责任护士发现