基于生物标志物的免疫治疗患者分层策略

基于生物标志物的免疫治疗患者分层策略演讲人04/主要生物标志物类型及其临床应用03/生物标志物在免疫治疗患者分层中的核心价值02/引言：免疫治疗的“双刃剑”与精准分层的迫切性01/基于生物标志物的免疫治疗患者分层策略06/当前挑战与未来展望05/患者分层策略的整合与临床实践路径目录07/结论01基于生物标志物的免疫治疗患者分层策略02引言：免疫治疗的“双刃剑”与精准分层的迫切性引言：免疫治疗的“双刃剑”与精准分层的迫切性在肿瘤治疗的发展历程中，免疫治疗的崛起无疑具有里程碑式的意义。以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的免疫治疗通过解除肿瘤对免疫系统的抑制，在多种晚期恶性肿瘤中实现了长期生存甚至“临床治愈”的可能，彻底改变了部分癌种的治疗格局。然而，临床实践中的“冷热不均”现象始终困扰着我们：同一病理类型的患者，接受相同免疫治疗后，有的能获得持续数年的缓解，有的却在短期内迅速进展；甚至同一患者在治疗的不同阶段，对免疫治疗的响应也可能发生动态变化。这种响应率的异质性（通常在20%-40%之间）不仅限制了免疫治疗的临床获益，也造成了医疗资源的浪费和患者的潜在风险。作为一名长期从事肿瘤免疫治疗的临床研究者，我深刻体会到：免疫治疗并非“万能钥匙”，其疗效的发挥高度依赖于肿瘤与免疫系统的相互作用网络。引言：免疫治疗的“双刃剑”与精准分层的迫切性而破解这一网络的关键，就在于通过生物标志物（biomarkers）对患者进行精准分层——即识别出最可能从免疫治疗中获益的“优势人群”，同时避免对潜在无效或高风险患者进行过度治疗。正如一位前辈学者所言：“没有生物标志物的免疫治疗，就像在黑暗中射击；而基于生物标志物的分层，则是为治疗装上了‘瞄准镜’。”本课件将系统梳理当前免疫治疗中主流生物标志物的类型、机制、临床应用及挑战，旨在为同行构建一套逻辑清晰、可落地的患者分层策略框架，推动免疫治疗从“经验医学”向“精准医学”的纵深发展。03生物标志物在免疫治疗患者分层中的核心价值1生物标志物的定义与分类生物标志物是指可被客观测量和评估的、作为正常生物学过程、病理过程或治疗干预反应指示物的分子、基因、特征或物质。在免疫治疗语境下，生物标志物的核心功能是“预测”——预测患者对免疫治疗的响应程度、耐药风险及不良反应发生概率。根据作用机制，可分为三大类：-预测性标志物：直接反映肿瘤对免疫治疗的敏感性，如PD-L1表达、TMB等，是分层策略的核心；-预后性标志物：提示肿瘤的生物学行为及自然病程，如某些基因突变状态，但独立于治疗手段；-药效动力学标志物：反映治疗过程中免疫系统的动态变化，如T细胞受体（TCR）克隆性、细胞因子水平等，可用于治疗中监测。2分层策略对免疫治疗临床实践的变革意义传统化疗和靶向治疗依赖“病理分型+驱动基因”的单一维度分层，而免疫治疗的复杂性决定了其需要“多维度、动态化”的分层体系。以PD-1抑制剂为例，在非小细胞肺癌（NSCLC）中，PD-L1表达（≥50%vs1%-49%vs<1%）已指导一线治疗选择，但仍有约30%PD-L1高表达患者响应不佳，20%低表达患者反而获益。这提示我们：单一标志物难以覆盖所有场景，必须通过标志物联合、结合临床特征构建综合模型。在临床实践中，分层策略的价值已得到多项大型临床试验的验证。例如CheckMate227研究显示，在晚期NSCLC患者中，无论PD-L1表达水平如何，高TMB（≥10mut/Mb）患者接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合治疗，中位无进展生存期（PFS）显著优于化疗（7.2个月vs5.5个月，HR=0.58）；而低TMB患者则从化疗中获益更多。这一结果直接推动了TMB作为NSCLC免疫治疗分层标志物的临床应用。2分层策略对免疫治疗临床实践的变革意义更重要的是，分层策略正在重塑免疫治疗的研发范式。过去，免疫治疗临床试验常以“全人群”为入组标准，导致阴性结果难以解读；如今，基于生物标志物的“富集设计”（enrichmentdesign）已成为主流，如KEYNOTE-177研究专门纳入MSI-H/dMMR结直肠癌患者，证实了帕博利珠单抗的显著优势，该结果也直接促使FDA批准帕博利珠单抗成为首个MSI-H/dMMR实体瘤的广谱治疗药物。可以说，生物标志物不仅是临床实践的“导航仪”，更是新药研发的“过滤器”。04主要生物标志物类型及其临床应用主要生物标志物类型及其临床应用3.1PD-L1表达：免疫治疗响应的“风向标”1.1PD-L1的生物学机制与检测技术PD-L1（程序性死亡配体-1）是PD-1/PD-L1通路的关键配体，通过与T细胞表面的PD-1结合，传递抑制性信号，导致T细胞功能耗竭。肿瘤细胞通过上调PD-L1表达，实现“免疫逃逸”。而PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断这一通路，重新激活T细胞抗肿瘤活性。因此，PD-L1表达水平理论上可反映肿瘤对PD-1/PD-L1抑制剂的敏感性。目前，PD-L1检测主要采用免疫组织化学（IHC）法，不同抗体克隆号、检测平台和判读标准构成了复杂的检测体系。常用克隆包括：-22C3（Dako）：用于帕博利珠单抗，判读标准为肿瘤细胞阳性比例分数（TPS，≥1%、≥50%）；1.1PD-L1的生物学机制与检测技术-28-8（Dako）：用于纳武利尤单抗和伊匹木单抗，判读标准为TPS（≥1%、≥50%）和联合阳性分数（CPS，≥1、≥10）；-SP142（Ventana）：用于阿替利珠单抗，判读标准为肿瘤区域免疫细胞阳性比例（IC，≥1%、≥5%）；-SP263（Ventana）：用于度伐利尤单抗，判读标准为TPS（≥1%、≥25%）。值得注意的是，不同克隆号的亲和力、检测灵敏度及判读阈值存在差异，例如SP142对免疫细胞的染色特异性较高，但敏感性较低，可能导致部分低表达患者被漏检。此外，自动化检测平台（如VentanaBenchMark）的应用正在提升检测的重复性和标准化水平。1.2不同癌种中的PD-L1分层价值与局限性PD-L1是目前临床应用最成熟的免疫治疗标志物，但其价值因癌种而异：-非小细胞肺癌（NSCLC）：PD-L1是指导一线治疗的核心标志物。KEYNOTE-024研究显示，对于PD-L1TPS≥50%的晚期NSCLC患者，帕博利珠单抗单药一线治疗的PFS（10.3个月）和OS（30.0个月）显著优于化疗（6.0个月和14.2个月）。对于TPS1%-49%患者，KEYNOTE-042研究证实帕博利珠单抗仍优于化疗（OS：17.7个月vs14.5个月）。但值得注意的是，PD-L1低表达（TPS<1%）患者中，免疫单药疗效有限，联合化疗或抗血管生成治疗成为更优选择。1.2不同癌种中的PD-L1分层价值与局限性-食管癌：在晚期食管鳞癌（ESCC）中，PD-L1CPS≥10是帕博利珠单抗联合化疗一线治疗的获益人群（KEYNOTE-590研究：OS13.9个月vs10.7个月）。但值得注意的是，PD-L1在腺癌中的价值较弱，可能与不同病理类型的肿瘤微环境（TME）差异有关。-三阴性乳腺癌（TNBC）：KEYNOTE-355研究显示，对于PD-L1CPS≥10的晚期TNBC患者，帕博利珠单抗联合化疗显著改善PFS（9.7个月vs5.6个月）和OS（23.0个月vs16.1个月），使PD-L1成为TNBC免疫治疗的重要分层标志物。尽管PD-L1应用广泛，但其局限性同样突出：1.2不同癌种中的PD-L1分层价值与局限性-时间异质性：治疗前、治疗中及进展后的PD-L1表达可能动态变化，例如化疗或放疗可上调PD-L1表达，影响初始分层结果的准确性；-空间异质性：同一肿瘤的不同区域或原发灶与转移灶的PD-L1表达可能存在差异，导致活检样本的代表性不足；-非功能性通路：部分PD-L1高表达患者可能存在其他免疫抑制机制（如Treg细胞浸润、IDO通路激活），导致PD-1/PD-L1抑制剂无效。0102031.3PD-L1动态监测的临床意义鉴于PD-L1的动态变化特征，治疗中监测其表达水平可能为调整治疗方案提供依据。例如，在晚期NSCLC患者中，治疗进展后再次活检发现PD-L1表达升高，可能提示换用其他ICI（如联合CTLA-4抑制剂）或序贯化疗仍有获益。但目前动态监测的标准化方案尚未建立，需更多前瞻性研究验证。2.1TMB的定义、检测方法与标准化挑战肿瘤突变负荷（TumorMutationalBurden,TMB）是指单位长度基因组（通常为每百万碱基，mut/Mb）中体细胞突变的数量。理论上，肿瘤突变越多，产生的neoantigen（新抗原）越多，越容易被免疫系统识别，从而对免疫治疗更敏感。TMB检测主要基于二代测序（NGS），包括全外显子组测序（WES）和靶向捕获测序（Panel）。WES是TMB检测的“金标准”，但成本高、周期长，难以在临床常规开展；而靶向Panel通过捕获特定基因区域（如FoundationOneCDx包含315个癌症相关基因），在保证准确性的同时降低了检测门槛。然而，不同Panel的基因覆盖范围、测序深度（通常≥500×）和生物信息学分析方法（如突变过滤标准、胚系变异排除）存在差异，导致TMB值在不同平台间的一致性较差。例如，FoundationOneCDx的TMBcutoff值为16mut/Mb，而MSK-IMPACT的cutoff值为10mut/Mb，直接套用可能导致分层结果偏差。2.1TMB的定义、检测方法与标准化挑战为解决标准化问题，国际肿瘤免疫治疗学会（SITC）和美国国家癌症研究所（NCI）提出了TMB检测的最低标准，包括：足够的测序深度、胚系变异过滤、体细胞突变确认等。此外，“泛癌种TMBcutoff值”的探索也在进行中，如基于10,000例泛癌种样本分析显示，TMB≥10mut/Mb可能是免疫治疗获益的阈值。2.2TMB在实体瘤中的分层效能与癌种差异TMB的价值在不同癌种中表现显著差异：-肺癌：CheckMate227研究证实，在晚期NSCLC中，无论PD-L1表达水平如何，高TMB（≥10mut/Mb）患者接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合治疗的PFS显著优于化疗（7.2个月vs5.5个月），且OS获益持续存在（中位OS未达到vs17.1个月）。基于此，FDA批准纳武利尤单抗+伊匹木单抗用于高TMB（≥10mut/Mb）晚期实体瘤的治疗（无标准治疗选择时）。-黑色素瘤：黑色素瘤的TMB通常较高（中位约15mut/Mb），且与BRAF突变状态相关（BRAF突变者TMB更高）。KEYNOTE-006研究显示，高TMB黑色素瘤患者从帕博利珠单抗中获益更显著（OS：37.5个月vs24.9个月）。2.2TMB在实体瘤中的分层效能与癌种差异-消化系统肿瘤：在结直肠癌中，MSI-H/dMMR肿瘤的TMB通常较高（>10mut/Mb），但MSI-L/pMMR肿瘤的TMB价值有限。例如，CheckMate142研究显示，MSI-H/dMMR结直肠癌患者接受纳武利尤单抗±伊匹木单抗治疗的ORR可达60%-80%，而MSI-L/pMMR患者ORR<10%。-其他癌种：在膀胱癌、头颈鳞癌中，TMB也显示出一定的分层价值，但预测效能不如NSCLC和黑色素瘤。例如，IMvigor210研究显示，阿替利珠单抗治疗晚期膀胱癌的ORR与TMB呈正相关（高TMB组26%vs低TMB组8%），但未转化为OS获益。2.3TMB联合标志物的应用探索鉴于TMB的局限性（如预测特异性不足，部分高TMB患者仍不响应），联合其他标志物可提升分层效能。例如：-TMB+PD-L1：在NSCLC中，TMB高且PD-L1高表达患者的免疫治疗响应率可达60%-70%，显著高于单一标志物；-TMB+TILs：肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）反映免疫细胞的浸润程度，与TMB联合可评估“免疫原性”与“免疫应答能力”的匹配度；-TMB+HLA分型：人类白细胞抗原（HLA）是呈递新抗原的关键分子，HLA杂合性缺失（LOH）或特定等位基因（如HLA-B08:02）可能影响TMB的预测价值。3.3微卫星不稳定（MSI）/错配修复功能缺陷（dMMR）：泛癌种分层的“金标准”3.1MSI/dMMR的分子机制与检测技术微卫星不稳定（MicrosatelliteInstability,MSI）是指由于错配修复（MMR）系统功能缺陷，导致微卫星（短串联重复序列）长度发生改变的现象。MMR系统包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四种核心蛋白，任一蛋白表达缺失均可导致dMMR，进而引发MSI。MSI/dMMR的检测方法主要包括：-IHC：检测MMR蛋白表达状态，若任一蛋白表达缺失，提示dMMR；-PCR：通过扩增多个微卫星位点（如BAT25、BAT26、NR-21等），判断位点长度是否异常，若≥2个位点异常，提示MSI-H；-NGS：通过检测肿瘤样本中的微卫星变异频率（MSIscore），实现自动化判读。3.1MSI/dMMR的分子机制与检测技术IHC和PCR的符合率高达95%以上，是目前临床常规推荐的方法。NGS则可同时提供MSI状态和TMB信息，但成本较高。3.2MSI/dMMR标志物的临床应用现状与扩展MSI-H/dMMR是首个被FDA批准为“泛癌种标志物”的免疫治疗生物标志物，其价值在多项研究中得到验证：-结直肠癌：约15%的结直肠癌存在MSI-H/dMMR，其中散发型多与MLH1启动子甲基化相关，遗传型则为林奇综合征（Lynchsyndrome）。KEYNOTE-177研究显示，对于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌患者，帕博利珠单抗二线治疗的ORR（43.5%vs33.1%）、PFS（16.5个月vs8.2个月）显著优于化疗，且3-5级不良反应发生率更低（13.3%vs35.0%）。-胃癌：约10%-20%的胃癌存在MSI-H/dMMR。ATTRACTION-02研究显示，纳武利尤单抗用于晚期胃癌三线治疗，在MSI-H患者中的OS显著优于MSS患者（14.1个月vs5.0个月）。3.2MSI/dMMR标志物的临床应用现状与扩展-子宫内膜癌：约30%的子宫内膜癌存在MSI-H/dMMR。KEYNOTE-158研究显示，帕博利珠单抗治疗MSI-H/dMMR晚期实体瘤（包括子宫内膜癌）的ORR为57.6%，中位缓解持续时间（DOR）未达到。-其他癌种：在膀胱癌、前列腺癌、小细胞肺癌等罕见MSI-H/dMMR癌种中，病例报告和小样本研究也显示免疫治疗具有显著疗效。例如，一项纳入45例MSI-H/dMMR泛癌种患者的分析显示，PD-1抑制剂的ORR达53%，中位OS达31.4个月。MSI-H/dMMR的优势在于其“泛癌种”特性，且预测效能稳定（ORR通常>40%），但局限性在于发生率较低（大多数癌种<5%），导致适用人群有限。此外，部分dMMR肿瘤可能存在其他免疫抑制机制（如TGF-β通路激活），导致对免疫治疗原发耐药。1233.2MSI/dMMR标志物的临床应用现状与扩展3.4肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）：肿瘤微环境免疫活化的“直接见证”4.1TILs的分类、评估方法与空间分布特征肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor-InfiltratingLymphocytes,TILs）是指浸润到肿瘤实质或间质中的免疫细胞，包括T细胞、B细胞、NK细胞等，其中CD8+T细胞是抗肿瘤免疫的核心效应细胞。TILs的数量、表型及空间分布（如“tertiarylymphoidstructures”，TLS）反映了肿瘤微环境的免疫状态。TILs的评估主要采用组织病理学方法：-定量评估：在肿瘤区域随机选取5个高倍视野（400×），计算CD8+T细胞的平均数量，或采用“免疫评分”（ImmuneScore）综合评估CD3+、CD8+、CD45RO+等细胞浸润密度；4.1TILs的分类、评估方法与空间分布特征-空间分布评估：通过多重免疫荧光（mIHC）或组织芯片（TMA）分析CD8+T细胞与肿瘤细胞的相对位置（如“接触型”浸润vs“分离型”浸润），TLS的形成（生发中心、高内皮微血管）等。与PD-L1、TMB相比，TILs的优势在于直接反映免疫细胞与肿瘤的“互动状态”，但评估的标准化难度较大，不同实验室的计数方法、抗体克隆号及判读标准存在差异。4.2TILs在预后预测及治疗响应中的价值TILs的价值因癌种和治疗方式而异：-乳腺癌：在TNBC中，TILs是独立的预后标志物，且与免疫治疗响应相关。KEYNOTE-086研究显示，TILs高（≥10%）的TNBC患者接受帕博利珠单抗二线治疗的ORR（21.4%）显著高于TILs低（<10%）患者（8.3%）。此外，新辅助治疗中TILs的增加也与病理缓解（pCR）相关。-肺癌：在NSCLC中，CD8+TILs高表达与PD-1抑制剂的PFS和OS延长相关。一项纳入12项研究的荟萃分析显示，CD8+TILs高患者的ORR（OR=2.15）和OS（HR=0.67）显著优于低患者。-黑色素瘤：TILs是黑色素瘤预后最重要的标志物之一，高TILs患者的5年生存率可达60%以上，且对免疫治疗的响应率更高。4.2TILs在预后预测及治疗响应中的价值然而，TILs的局限性在于：部分肿瘤（如胶质母细胞瘤）即使存在大量TILs，也可能因免疫抑制性微环境（如Treg细胞浸润、PD-L1广泛表达）而耐药；此外，TILs的检测依赖组织样本，难以动态监测。4.3TILs与其他标志物的联合应用TILs与PD-L1、TMB联合可提升分层准确性。例如，在NSCLC中，PD-L1高表达且CD8+TILs高浸润的患者，免疫治疗响应率可达70%-80%；而在PD-L1低表达但TILs高的患者中，联合免疫治疗可能仍可获益。此外，TILs与TLS的形成常伴随IFN-γ通路的激活，提示肿瘤处于“免疫炎症表型”，对免疫治疗更敏感。5.1肠道微生物影响免疫治疗的机制研究近年来，肠道微生物群（gutmicrobiota）作为“远程调节者”在免疫治疗中的作用备受关注。研究表明，肠道微生物可通过多种机制影响ICI疗效：-调节T细胞功能：如产短链脂肪酸菌（如Faecalibacteriumprausnitzii）可促进CD8+T细胞浸润和活化；而某些拟杆菌属（如Bacteroidesthetaiotaomicron）可增强树突细胞的抗原呈递能力；-调节代谢产物：次级胆汁酸（如DCA）可激活T细胞中的GPBAR1受体，增强抗肿瘤免疫；而色氨酸代谢产物（如犬尿氨酸）则通过激活AhR受体抑制T细胞功能；-维持肠道屏障完整性：避免细菌易位引发的慢性炎症，从而减轻免疫治疗相关的免疫不良反应（irAEs）。5.2微生物标志物在临床分层中的转化进展尽管机制研究取得进展，但微生物标志物的临床转化仍面临挑战：-样本异质性：粪便样本的采集时间、保存方法、测序平台（16SrRNAvs宏基因组测序）等均影响结果；-人群差异：不同种族、地域、饮食习惯的人群，肠道微生物组成存在显著差异，导致标志物的普适性较差；-动态变化：抗生素使用、饮食调整、治疗干预等均可改变肠道微生物结构，影响标志物的稳定性。尽管如此，部分研究已显示出微生物标志物的临床潜力。例如：-CheckMate067研究：黑色素瘤患者接受纳武利尤单抗±伊匹木单抗治疗，粪便中Akkermansiamuciniphila丰度高的患者，PFS和OS显著延长；5.2微生物标志物在临床分层中的转化进展-KEYNOTE-068研究：胃癌患者中，普氏菌属（Prevotellacopri）丰度高者对帕博利珠单抗的响应率更高；-METABRIC研究：乳腺癌患者中，肠道微生物多样性低与PD-1抑制剂耐药相关。目前，微生物标志物的临床应用仍处于探索阶段，未来需通过多中心、前瞻性研究建立标准化的检测流程和分层阈值。5.2微生物标志物在临床分层中的转化进展6基因表达谱与免疫相关分子特征：多维分层的“基因密码”3.6.1IFN-γ相关基因表达signature的价值干扰素-γ（IFN-γ）是抗肿瘤免疫的核心细胞因子，可上调肿瘤细胞MHCI类分子表达，增强抗原呈递，并促进T细胞活化。基于IFN-γ通路的基因表达signature（如“IFN-γscore”）可反映肿瘤微环境的免疫活化状态。在黑色素瘤中，JAK2、STAT1等IFN-γ通路基因的高表达与PD-1抑制剂的响应相关；在NSCLC中，“IFN-γsignature”联合PD-L1可提升预测准确性（AUC从0.75升至0.86）。此外，IFN-γsignature还可预测免疫治疗相关的irAEs，如IFN-γ高表达患者更易发生结肠炎。6.2免疫细胞亚群浸润评分系统的应用通过RNA测序或Nanostring技术，可量化肿瘤组织中不同免疫细胞亚群的浸润比例，如：-CIBERSORT：基于基因表达谱反推22种免疫细胞亚群的相对含量；-MCP-counter：评估8种免疫细胞（CD8+T细胞、细胞毒性T细胞、B细胞、NK细胞、单核细胞、树突细胞、中性粒细胞、内皮细胞）的浸润水平；-TIDE算法：通过整合T细胞耗竭相关基因和免疫逃逸相关基因，预测免疫治疗响应。在肾癌中，MCP-counter显示CD8+T细胞浸润高而Treg细胞低的患者，PD-1抑制剂的PFS更长；在结直肠癌中，TIDE算法预测的“免疫排斥”和“T细胞耗竭”状态与临床响应高度一致。6.2免疫细胞亚群浸润评分系统的应用7血液生物标志物：无创分层的“新兴力量”组织活检是生物标志物检测的金标准，但具有创伤性、取样偏差等局限性。血液生物标志物（“液体活检”）因无创、可动态监测的特点，成为免疫治疗分层的重要补充。7.1循环肿瘤DNA（ctDNA）的动态监测意义ctDNA是肿瘤细胞释放到外周血中的DNA片段，其突变负荷、变异丰度及动态变化可反映肿瘤负荷和治疗响应。在NSCLC中，ctDNA清除（治疗后检测不到）与PFS延长显著相关（HR=0.25）；而在结直肠癌中，ctDNA水平的升高早于影像学进展，可作为早期耐药的预警标志物。此外，ctDNA的TMB（bloodTMB,bTMB）也与免疫治疗响应相关，如MYSTIC研究显示，bTMB≥20mut/Mb的晚期NSCLC患者从PD-L1抑制剂中获益更显著。7.2循环免疫细胞表型与功能分析外周血中的免疫细胞表型可反映系统性免疫状态：-循环肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）：CD163+CD206+TAMs的高表达与免疫治疗耐药相关；-循环T细胞亚群：PD-1+TIM-3+双阳性CD8+T细胞的比例与T细胞耗竭程度正相关，可预测耐药；-NK细胞活性：NK细胞脱颗粒能力（CD107a表达）和细胞因子分泌（IFN-γ、TNF-α）与免疫治疗响应正相关。尽管血液生物标志物前景广阔，但其标准化和验证仍需大量研究支持。例如，ctDNA检测的灵敏度受肿瘤分期和转移负荷影响，早期肿瘤的ctDNA阳性率可能较低；而免疫细胞表型分析易受采血时间、抗凝剂等因素干扰。05患者分层策略的整合与临床实践路径1单一标志物的局限性与多维度整合的必要性前文分析可见，单一生物标志物（如PD-L1、TMB）均存在局限性，难以全面反映免疫治疗的复杂调控网络。例如，PD-L1阴性但TMB高的患者可能从免疫治疗中获益，而PD-L1高但TILs低的患者则可能耐药。因此，“多维度整合”已成为分层策略的必然选择。整合的原则包括：-互补性：选择作用机制不同的标志物（如“免疫原性”TMB+“免疫应答”PD-L1+“微环境”TILs）；-临床可行性：优先选择检测标准化、成本可控的标志物（如PD-L1+TMB+ctDNA）；-动态调整：根据治疗中标志物变化（如ctDNA水平、PD-L1表达）调整分层策略。2基于生物标志物的分层治疗决策流程结合当前临床证据和指南推荐，可构建以下分层决策框架（以晚期NSCLC为例）：2基于生物标志物的分层治疗决策流程-第一层：PD-L1表达-TPS≥50%：优先考虑PD-1/PD-L1抑制剂单药（帕博利珠单抗）或联合化疗；1-TPS1%-49%：联合免疫治疗（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）或免疫+化疗；2-TPS<1%：避免免疫单药，可选择免疫+化疗或免疫+抗血管生成治疗。3-第二层：TMB（PD-L1临界值或阴性时）4-TMB≥10mut/Mb：可考虑联合免疫治疗（CheckMate227方案）；5-TMB<10mut/Mb：优先选择化疗或靶向治疗（若驱动基因阳性）。6-第三层：MSI/dMMR（泛癌种筛查）72基于生物标志物的分层治疗决策流程-第一层：PD-L1表达01-无论PD-L1和TMB状态，MSI-H/dMMR患者均优先考虑PD-1/PD-L1抑制剂±免疫联合。-第四层：动态监测（治疗中）02-ctDNA持续阴性：继续当前治疗；0304-ctDNA阳性但影像学稳定：密切观察，考虑联合局部治疗；-ctDNA阳性且影像学进展：更换治疗方案（如化疗、靶向治疗或临床试验）。053动态分层与治疗调整策略免疫治疗的响应具有“时间依赖性”，部分患者在治疗初期可能表现为“假进展”（肿瘤暂时增大后缩小），而另一些患者则可能发生“延迟响应”（治疗数月后肿瘤才缩小）。因此，动态分层至关重要：01-治疗中评估：每2-3个月进行影像学检查和ctDNA检测，结合临床症状变化，区分真进展、假进展和疾病稳定；02-耐药机制分析：进展后活检，通过NGS、mIHC等技术分析耐药原因（如新发突变、免疫抑制性微环境形成），指导后续治疗（如联合CTLA-4抑制剂、TGF-β抑制剂等）；03-治疗中断后再挑战：对于irAE可控、治疗获益后进展的患者，在病情允许时可考虑ICI再挑战，部分患者仍可重新获得缓解。0406当前挑战与未来展望1技术层面的挑战：标准化与可及性尽管生物标志物研究进展迅速，但技术层面的挑战仍