缩窄性心包炎术后护理个案

缩窄性心包炎术后护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，52岁，因“活动后胸闷气促2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，日常活动如穿衣、洗漱即感明显胸闷，伴双下肢水肿，夜间可平卧，无胸痛、咯血、发热等症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“缩窄性心包炎”收入心血管外科。患者既往有结核性胸膜炎病史10年，已治愈；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日20支，已戒烟1个月；少量饮酒史20年，已戒酒半年。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，体型消瘦，慢性病容。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，未见明显颈动脉异常搏动。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界叩诊不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质中，边缘钝，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢中度凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。红细胞沉降率（ESR）25mm/h，C反应蛋白（CRP）15mg/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）70U/L，总胆红素20μmol/L，白蛋白32g/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原2.5g/L。结核菌素试验（PPD）：++，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性。2.影像学检查：胸部X线片：心影呈“三角形”改变，心缘僵直，心包钙化，双肺纹理清晰，未见明显实变影，双侧胸腔少量积液。超声心动图：左心室舒张末期内径45mm，右心室舒张末期内径30mm，左心室射血分数60%，心包增厚，最厚处达6mm，回声增强，可见钙化灶，心室壁活动受限，舒张期充盈受限，下腔静脉增宽，内径25mm，随呼吸变化率小于50%。心脏计算机断层扫描（CT）：心包弥漫性增厚、钙化，以房室沟及下壁为重，心脏大小正常，双侧胸腔少量积液，腹腔少量积液。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，低电压，T波普遍低平或倒置，可见Q波异常（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波增深）。（四）入院诊断缩窄性心包炎（结核性可能性大）、心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）、双侧胸腔积液、腹腔积液、肝功能异常（心源性）、低蛋白血症。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）气体交换受损：与心功能不全导致肺循环淤血有关。（2）体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血有关。（3）营养失调：低于机体需要量，与胃肠道淤血、消化吸收功能下降有关。（4）焦虑：与对手术治疗效果及预后担忧有关。（5）知识缺乏：缺乏缩窄性心包炎疾病知识及术前准备相关知识。2.护理目标（1）患者术前胸闷气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上。（2）患者双下肢水肿减轻或消退，体重稳定，尿量正常。患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至正常范围。（4）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。（5）患者及家属掌握缩窄性心包炎疾病知识及术前准备相关内容。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）心输出量减少：与手术创伤、心肌水肿、心律失常等有关。（2）气体交换受损：与术后呼吸机辅助呼吸、肺不张、胸腔积液等有关。（3）疼痛：与手术切口疼痛、引流管刺激有关。（4）有感染的危险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。（5）有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、水肿有关。（6）潜在并发症：急性左心衰竭、心律失常、肾功能衰竭、心包填塞等。2.护理目标（1）患者术后心功能稳定，血压、心率在正常范围，无明显组织灌注不足表现。（2）患者术后呼吸功能恢复良好，顺利脱机拔管，血氧饱和度维持在95%以上。（3）患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。（4）患者术后无感染发生，体温正常，血常规、CRP等感染指标正常。（5）患者皮肤完整，无压疮发生。（6）患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预措施1.病情观察与生命体征监测：严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每4小时测量1次并记录。观察患者胸闷气促症状的变化，有无胸痛、咯血等情况。准确记录24小时出入量，监测体重变化，每周测量2次体重。观察双下肢水肿消退情况，每日评估水肿程度。2.休息与体位护理：指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免劳累。给予半卧位或端坐位，减轻心脏负担，改善呼吸困难。协助患者翻身，每2小时1次，避免长时间保持同一体位。3.氧疗护理：患者入院时血氧饱和度96%，给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，维持血氧饱和度在95%以上。观察患者吸氧后的反应，及时调整氧流量。4.饮食护理：给予低盐、高蛋白、高维生素、易消化饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以下。鼓励患者进食富含优质蛋白质的食物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，以及新鲜蔬菜水果。少食多餐，避免暴饮暴食。对于胃肠道淤血明显、消化吸收功能差的患者，遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂及助消化药物，如铝碳酸镁咀嚼片、多潘立酮片等。5.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg口服，每日1次；螺内酯20mg口服，每日1次）减轻水肿，观察用药后的尿量变化及有无电解质紊乱情况，定期复查电解质。给予改善心功能药物（地高辛0.125mg口服，每日1次），监测心率、心律变化，避免洋地黄中毒。给予保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次）改善肝功能。因患者结核性胸膜炎病史，PPD及T-SPOT.TB阳性，遵医嘱给予抗结核药物（异烟肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次）进行术前准备，告知患者抗结核药物的作用、用法、不良反应及注意事项，观察有无药物过敏反应及肝肾功能损害。6.心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求。向患者及家属详细讲解缩窄性心包炎的疾病知识、手术治疗的必要性、手术方式、术后恢复过程及预后情况，介绍成功案例，增强患者的信心。给予患者心理支持，缓解患者的焦虑情绪，鼓励患者积极配合治疗与护理。7.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、超声心动图等。指导患者进行术前呼吸道准备，如有效咳嗽、咳痰、深呼吸训练，练习腹式呼吸，预防术后肺不张。术前1日给予患者备皮、洗头、洗澡，更换清洁病号服。术前12小时禁食，4小时禁饮。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射。（二）术后护理干预措施1.术后即刻护理（术后24小时内）（1）转入ICU监护：患者于2025年3月15日在全麻体外循环下行心包剥脱术，手术历时3小时，术中出血约400ml，输血200ml。术后即刻转入心血管外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PEEP，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，PEEP5-H₂O，氧浓度40%。（2）生命体征监测：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟测量1次并记录。监测中心静脉压（CVP），维持在8-12-H₂O，每小时记录1次。监测动脉血压，维持收缩压在90-120mmHg，舒张压在60-80mmHg。观察心率、心律变化，及时发现心律失常，如房颤、室早等。（3）呼吸功能监测与护理：观察呼吸机运行情况，确保呼吸机参数设置正确，管道通畅，无漏气。监测血气分析，每2小时1次，根据血气分析结果调整呼吸机参数。协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。给予气道湿化，保持气道湿润，预防气道干燥、痰液黏稠。观察患者呼吸音、胸廓起伏情况，有无呼吸困难、发绀等症状。（4）循环功能监测与护理：观察患者皮肤黏膜颜色、温度、湿度，判断末梢循环情况。准确记录24小时出入量，每小时记录尿量，维持尿量在0.5ml/（kg·h）以上。遵医嘱给予血管活性药物（多巴胺5μg/（kg·min）静脉泵入）维持血压稳定，根据血压变化调整药物剂量。观察有无心包填塞迹象，如血压下降、心率增快、CVP升高、颈静脉怒张、心音遥远等，一旦发现及时报告医生处理。（5）引流管护理：患者术后留置心包引流管1根、纵隔引流管1根、导尿管1根。妥善固定引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免打折、受压、扭曲。观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录1次。心包引流管及纵隔引流管术后早期引流液为鲜红色，逐渐转为淡红色，术后24小时内引流量分别约为300ml、200ml。若引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，及时报告医生处理。（6）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次。患者术后切口疼痛明显，NRS评分6分，遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。告知患者疼痛的原因、缓解方法，指导患者深呼吸、放松心情，减轻疼痛。2.术后恢复期护理（术后24小时至出院）（1）病情观察与生命体征监测：术后24小时后，生命体征逐渐稳定，改为每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次。继续监测CVP、心率、心律变化，观察患者有无胸闷气促、胸痛等症状。定期复查血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、超声心动图等，评估患者病情恢复情况。（2）呼吸功能恢复护理：患者术后6小时复查血气分析：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，遂逐渐降低呼吸机参数，于术后12小时成功脱机拔管，给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min。拔管后指导患者进行有效咳嗽、咳痰、深呼吸训练，鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复。观察患者拔管后有无呼吸困难、发绀、喉头水肿等情况。（3）循环功能护理：术后逐渐减少血管活性药物用量，于术后48小时停用多巴胺。观察患者血压、心率变化，维持血压在正常范围。继续准确记录24小时出入量，监测体重变化，根据患者水肿情况调整利尿剂用量。患者术后双下肢水肿逐渐消退，术后7天水肿完全消退。（4）引流管护理：术后根据引流液情况逐渐拔除引流管，心包引流管于术后48小时拔除（引流液量＜50ml/24h），纵隔引流管于术后72小时拔除（引流液量＜30ml/24h），导尿管于术后24小时拔除，指导患者自主排尿。拔管后观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。（5）饮食护理：术后6小时给予少量流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食仍以低盐、高蛋白、高维生素、易消化为主，鼓励患者进食，增加营养摄入，促进伤口愈合。患者术后白蛋白水平逐渐升高，术后7天复查白蛋白38g/L。（6）活动指导：根据患者病情恢复情况，指导患者循序渐进地进行活动。术后第1天床上活动，如翻身、四肢屈伸运动；术后第2天坐起床边活动；术后第3天在护士协助下下床站立、行走，逐渐增加活动量。活动过程中观察患者有无胸闷气促、头晕、乏力等症状，如有不适及时停止活动，休息片刻。（7）并发症预防与护理：①感染预防：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次。严格执行无菌操作，更换伤口敷料时遵守无菌原则。观察患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次）预防感染，术后使用5天。②心律失常预防：监测心率、心律变化，遵医嘱给予抗心律失常药物（胺碘酮0.2g口服，每日3次），观察药物不良反应。③急性左心衰竭预防：控制液体入量及输液速度，避免液体过多过快输入。观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状，一旦发现及时报告医生处理。（8）心理护理与健康教育：术后继续与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持。向患者及家属讲解术后康复过程中的注意事项，如饮食、活动、用药、伤口护理等。指导患者正确服用抗结核药物，告知患者抗结核药物需长期服用，不可自行停药或调整剂量，定期复查肝肾功能及血常规。告知患者术后定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查心电图、胸片、超声心动图等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前抗结核治疗护理到位：患者有结核性胸膜炎病史，PPD及T-SPOT.TB阳性，术前给予规范的抗结核药物治疗，同时密切观察药物不良反应，确保患者术前结核病情稳定，为手术创造了良好条件。2.术后病情观察细致：术后严密监测患者生命体征、CVP、心率、心律、呼吸功能、引流液情况等，及时发现病情变化，如术后早期引流液增多时及时报告医生处理，避免了严重并发症的发生。3.呼吸功能管理有效：术后加强呼吸道护理，指导患者进行有效咳嗽、咳痰、深呼吸训练，及时调整呼吸机参数，患者顺利脱机拔管，未发生肺不张、肺部感染等呼吸功能并发症。4.心理护理贯穿始终：术前术后均重视患者的心理状态，给予心理支持与安慰，缓解患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.术后早期疼痛管理不够及时：患者术后2小时疼痛评分已达6分，但未及时给予止痛药物，直到术后3小时才给予吗啡止痛，导致患者在一段时间内承受了较大的疼痛。2.患者术后活动指导的个性化不足：术后活动指导多按照常规流程进行，未充分考虑患者的个体差异，如患者术后体力恢复较慢，在术后第3天下床活动时出现