胎盘植入介入治疗的护理个案

胎盘植入介入治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，32岁，孕3产1，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日。因“孕36+4周，发现胎盘植入2月余，阴道少量流血1小时”于2024年10月8日急诊入院。患者既往于2021年因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无输血史。（二）主诉与现病史患者孕期定期产检，孕24周行四维彩超检查提示“胎盘位于子宫前壁，下缘覆盖宫颈内口，考虑胎盘植入可能”，当时无阴道流血、腹痛等不适，遵医嘱定期复查。孕32周复查彩超示“胎盘植入范围较前扩大，累及子宫前壁下段肌层约2/3厚度”，予办理建档并告知病情风险，建议提前住院待产。患者及家属因个人原因未立即住院，今日上午10时无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，量约20ml，无腹痛、腰酸，无胎动异常，遂紧急来院就诊，急诊以“孕36+4周G3P1，胎盘植入，前置胎盘，先兆早产”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，2021年行子宫下段剖宫产术1次，术后无感染、切口愈合不良等并发症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史（除剖宫产外）。个人史无特殊，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质史。家族史中无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，体重72kg，身高162-。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。宫高32-，腹围98-，胎心145次/分，规律。宫缩不规律，强度弱，间隔10-15分钟，持续约20秒。阴道检查：外阴发育正常，阴道通畅，可见少量暗红色血液，宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，S-3，胎膜未破。（五）辅助检查1.血常规（2024年10月8日急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数3.85×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数225×10⁹/L。2.凝血功能（2024年10月8日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。3.肝肾功能（2024年10月8日急诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸235μmol/L。4.产科彩超（2024年10月8日急诊）：宫内单活胎，头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，腹围32.5-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盘位于子宫前壁，下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘实质内可见丰富血流信号，子宫前壁下段肌层厚度约0.3-，胎盘植入深度达肌层全层，部分区域似累及浆膜层，CDFI示植入区域血流信号丰富，RI：0.52。5.胎心监护（2024年10月8日急诊）：NST反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。（六）专科评估患者目前孕36+4周，存在胎盘植入（III型，累及子宫前壁下段全层肌层，部分达浆膜层）、完全性前置胎盘，已出现阴道少量流血，虽无明显宫缩，但胎盘植入面积大、深度深，随时有发生致命性大出血的风险。胎儿目前胎心监护正常，但孕周未足月，需评估胎儿成熟度，权衡早产与大出血风险。（七）护理评估1.生理评估：患者生命体征平稳，阴道少量流血，无腹痛，胎心正常。血常规提示血红蛋白112g/L，轻度贫血，凝血功能正常。患者目前存在潜在大出血风险，需密切监测生命体征及阴道流血情况。2.心理评估：患者及家属对胎盘植入疾病认知不足，得知病情后表现出明显的焦虑和恐惧，担心自身生命安全及胎儿预后，反复询问治疗方案及风险，情绪不稳定。3.社会支持系统评估：患者丈夫陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗，但家属对疾病相关知识了解较少，需要加强健康宣教及心理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有大出血的风险：与胎盘植入、前置胎盘有关。2.焦虑：与担心自身及胎儿预后、对介入治疗知识缺乏有关。3.知识缺乏：缺乏胎盘植入介入治疗术前术后护理相关知识。4.有感染的风险：与侵入性操作（介入治疗、产后分娩）有关。5.潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭、穿刺部位血肿等。（二）护理目标1.患者住院期间无大出血发生，或发生大出血时能及时发现并有效控制。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握胎盘植入介入治疗术前术后相关护理知识。4.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。5.患者无介入治疗相关并发症发生，或发生并发症时能及时发现并处理。（三）护理措施1.预防大出血的护理措施（1）密切监测生命体征：每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察患者面色、意识状态，记录24小时出入量，尤其是阴道流血量、颜色、性质。备好抢救物品及药品，如吸痰器、气管插管、止血药物、血制品等。（2）卧床休息：嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，减少子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善胎盘血供。避免剧烈活动、用力排便、咳嗽等增加腹压的动作，防止诱发出血。（3）病情观察：密切观察宫缩情况，使用胎儿监护仪持续监测胎心及宫缩，每小时记录1次。观察阴道流血量，使用称重法或面积法准确估算出血量，若阴道流血量增多或出现宫缩加强，立即报告医生。（4）术前准备：完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，备血4x800ml，做好介入治疗术前准备，如皮肤准备（双侧腹gu沟区备皮）、禁食禁饮6小时等。2.缓解焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解胎盘植入的疾病知识、介入治疗的目的、方法、过程、安全性及预后，消除其认知误区。（2）情感支持：鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰和支持，告知患者医护人员会密切关注其病情变化，有专业的团队为其保驾护航，增强其安全感。邀请病情好转的患者分享经验，帮助其树立信心。（3）环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜，减少不良刺激。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其孤独感。3.知识宣教的护理措施（1）术前宣教：向患者及家属讲解介入治疗术前的注意事项，如禁食禁饮时间、皮肤准备的目的、术前用药的作用等。告知患者介入治疗的大致过程，让其做好心理准备。（2）术后宣教：讲解介入治疗术后的体位要求（穿刺侧肢体制动6-8小时，平卧24小时）、穿刺部位护理（保持敷料清洁干燥，避免受压）、并发症的观察要点（如穿刺部位出血、血肿、下肢肿胀等）。告知患者术后饮食注意事项，如清淡易消化饮食，多饮水，促进造影剂排泄。（3）产后宣教：讲解产后母乳喂养的知识、子宫复旧的观察方法、恶露的观察要点等。告知患者产后避孕的重要性，建议术后2年内避免再次妊娠。4.预防感染的护理措施（1）严格无菌操作：在进行阴道检查、导尿、介入治疗等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。（2）皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是会阴部皮肤，每日用0.05%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次，勤换卫生垫，预防会阴部感染。（3）病情监测：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生。观察血常规、C反应蛋白等感染指标变化，发现异常及时处理。（4）抗生素应用：遵医嘱术前术后使用抗生素预防感染，严格按照医嘱的剂量、时间、方法给药，观察药物的疗效及不良反应。5.并发症预防及护理措施（1）弥散性血管内凝血（DIC）：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、呕血等，监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体等，若出现异常，立即报告医生，遵医嘱给予抗凝、补充凝血因子等治疗。（2）急性肾功能衰竭：介入治疗中使用造影剂，术后嘱患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进造影剂排泄。密切监测患者尿量、尿色变化，监测肾功能指标，如尿素氮、肌酐等，若出现尿量减少（少于30ml/h）或肾功能异常，及时报告医生处理。（3）穿刺部位血肿：介入治疗术后，压迫穿刺部位15-20分钟，用沙袋压迫6小时，观察穿刺部位有无渗血、血肿，触摸穿刺侧足背动脉搏动情况，观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及活动情况，若出现穿刺部位血肿或下肢血液循环异常，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理与干预患者于2024年10月8日11:00急诊入院，责任护士立即接待患者，协助患者平卧于病床上，取左侧卧位，给予持续胎心监护，监测胎心145次/分，宫缩不规律，强度弱。立即测量生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。密切观察阴道流血情况，使用无菌会阴垫，告知患者若有流血增多及时告知。建立静脉通路1条，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，速度50滴/分。协助医生进行阴道检查，检查后嘱患者保持外阴清洁，给予会阴擦洗1次。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士，告知患者目前病情及注意事项，缓解其紧张情绪。（二）介入治疗前护理与干预1.病情监测与评估：入院后每30分钟监测生命体征1次，至15:00患者生命体征平稳，阴道流血量无明显增多，约5ml/h。14:00复查血常规：血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.6秒，活化部分凝血活酶时间35.5秒，纤维蛋白原3.1g/L。胎心监护持续为NST反应型，宫缩仍不规律。2.术前准备：医生评估患者病情后，决定于2024年10月8日16:00在数字减影血管造影（DSA）室行“双侧子宫动脉栓塞术”。责任护士立即协助患者完善术前准备：①皮肤准备：双侧腹gu沟区备皮，范围上至脐平，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，备皮后用温水清洁皮肤。②禁食禁饮：告知患者自10:00起禁食，12:00起禁饮，防止术中呕吐误吸。③术前用药：遵医嘱于15:00给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠；地塞米松10mg静脉注射，预防造影剂过敏。④备血：已联系血库，备同型悬浮红细胞400ml，血浆200ml，随时准备取用。⑤心理护理：再次向患者及家属讲解介入治疗的过程、安全性及术后注意事项，解答其疑问，患者及家属表示理解并签署手术同意书。3.转运准备：15:30协助患者更换病号服，去除身上饰品、假牙等，准备好病历、影像学资料、抢救药品等，与DSA室护士进行交接，护送患者至DSA室。（三）介入治疗中配合与护理患者于16:00进入DSA室，护士协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路1条，连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。协助医生进行双侧腹gu沟区皮肤消毒、铺无菌巾。术中密切观察患者生命体征变化，患者血压维持在120-130/70-80mmHg，心率85-95次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%。患者术中出现轻微紧张，护士通过语言安慰、握住患者手等方式给予心理支持，患者情绪逐渐平稳。手术过程顺利，于17:30完成双侧子宫动脉栓塞术，术中出血量约5ml，未使用血制品。术毕协助医生压迫穿刺部位15分钟，用沙袋压迫穿刺部位，护送患者返回病房。（四）介入治疗后护理与干预1.体位与活动护理：患者返回病房后，协助其平卧于床上，穿刺侧（右侧）肢体制动6小时，平卧24小时，避免弯曲肢体。定时协助患者翻身，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。告知患者及家属制动期间避免用力咳嗽、打喷嚏、排便等增加腹压的动作，防止穿刺部位出血。6小时后协助患者在床上进行轻微活动，如踝关节屈伸、足背伸屈等，24小时后可下床适当活动。2.穿刺部位护理：密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，每30分钟触摸穿刺侧足背动脉搏动1次，观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及活动情况。术后2小时发现穿刺部位敷料有少量渗血，立即报告医生，协助医生重新压迫穿刺部位10分钟，更换敷料后渗血停止。术后6小时去除沙袋，继续观察穿刺部位情况，至术后24小时穿刺部位无渗血、血肿，足背动脉搏动良好，下肢皮肤温度、颜色正常，感觉及活动自如。3.病情监测：术后每30分钟监测生命体征1次，2小时后生命体征平稳改为每1小时监测1次，6小时后改为每2小时监测1次，24小时后改为每日监测4次。术后患者体温波动在36.5℃-37.2℃，无发热。密切观察阴道流血情况，术后阴道流血量逐渐减少，术后24小时阴道流血量约10ml。观察宫缩情况，术后患者出现规律宫缩，每5-6分钟1次，持续约30秒，强度中等，遵医嘱给予硫酸镁静脉滴注抑制宫缩，监测硫酸镁血药浓度及不良反应，患者未出现硫酸镁中毒症状，宫缩逐渐减弱。4.疼痛护理：术后患者出现下腹部轻微疼痛，VAS疼痛评分3分，告知患者疼痛为栓塞后正常反应，给予心理安慰，指导患者通过深呼吸、听音乐等方式缓解疼痛。若疼痛加剧，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，患者疼痛症状缓解。5.饮食与排泄护理：术后6小时给予患者清淡易消化饮食，如米汤、稀粥等，告知患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进造影剂排泄。术后24小时患者尿量约2500ml，尿色正常。协助患者床上排便，给予便器，指导患者避免用力排便，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，软化大便。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无DIC、急性肾功能衰竭等并发症表现。术后复查血常规：血红蛋白108g/L，血小板计数215×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间36.0秒，纤维蛋白原3.0g/L；肾功能：尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L，均在正常范围。患者无皮肤黏膜出血、尿量减少等异常情况，未发生并发症。（五）产后护理与干预患者于介入治疗后第2天（2024年10月10日）出现规律宫缩，于14:00宫口开全，14:30经阴道分娩一男婴，体重2700g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后立即给予缩宫素20U加入生理盐水500ml静脉滴注，促进子宫收缩。密切观察子宫收缩情况，每30分钟按摩子宫1次，子宫收缩良好，宫底位于脐下2指。观察阴道流血量，产后2小时阴道流血量约150ml，产后24小时阴道流血量约200ml，均在正常范围。1.母乳喂养护理：产后30分钟协助患者进行早接触、早吸吮，指导患者正确的母乳喂养姿势，如摇篮式、侧卧位等，告知患者母乳喂养的好处及注意事项。患者母乳喂养顺利，新生儿吸吮良好。2.会阴护理：产后每日用0.05%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次，观察会阴部有无红肿、裂伤，患者会阴部无异常。指导患者勤换卫生垫，保持会阴部清洁干燥。3.子宫复旧与恶露观察：每日观察子宫复旧情况，测量宫底高度，产后第1天宫底平脐，产后第3天宫底位于脐下3指，产后第5天宫底位于脐下5指，子宫复旧良好。观察恶露的颜色、量、气味，产后恶露为暗红色，量逐渐减少，无臭味，均在正常范围。4.心理护理：产后患者看到新生儿健康，情绪愉快，焦虑情绪明显缓解。护士及时给予产后心理支持，告知患者产后注意事项，鼓励患者保持良好的心态，促进身体恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者住院期间，医护团队密切配合，及时评估病情，制定个性化的治疗与护理方案。介入治疗前，产科、介入科、麻醉科等多学科进行会诊，充分讨论手术风险及应急预案，确保手术顺利进行。术后多学科团队共同监测患者病情变化，及时处理出现的问题，提高了护理质量。2.病情观察细致到位：责任护士严格按照护理计划密切监测患者生命体征、阴道流血量、宫缩情况、穿刺部位情况等，及时发现患者术后穿刺部位渗血、宫缩加强等问题，并及时报告医生进行处理，防止了病情进一步恶化。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，护士始终关注患者的心理状态，通过多次沟通、健康宣教、情感支持等方式，缓解患者的焦虑情绪，帮助患者树立信心，积极配合治疗与护理，促进了患者的身心恢复。（二）护理不足1.对患者及家属的健康宣教深度不够：虽然在患者住院