糖尿病合并胰腺癌的护理个案

糖尿病合并胰腺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，因“上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者已婚，育有1子，既往从事办公室工作，无吸烟史，偶有饮酒史（每月约2次，每次饮白酒约100ml），家族中无胰腺癌及糖尿病病史。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴皮肤巩膜黄染，小便颜色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色。同时出现食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重在1月内下降约5kg。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述症状加重，上腹部胀痛明显加剧，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊查腹部超声示：胰腺头部占位性病变，考虑胰腺癌，伴胆道扩张。为进一步诊治收入我科。入院时患者精神状态差，乏力明显，自述口渴、多饮症状较前加重，每日饮水量约2000-2500ml，尿量约1800-2200ml。（三）既往史患者既往有2型糖尿病病史8年，确诊后初始口服二甲双胍片0.5gtid降糖治疗，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.0-10.0mmol/L。近2年因血糖控制不佳，改为胰岛素治疗，皮下注射门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U餐前30分钟注射，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-12.0mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜黄染，无皮疹及出血点，巩膜重度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝功能：总胆红素185μmol/L，直接胆红素120μmol/L，间接胆红素65μmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶120U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。肿瘤标志物：CA19-91200U/ml，CEA8.5ng/ml。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。2.影像学检查：腹部增强CT示：胰腺头部可见一大小约3.5-×4.0-的占位性病变，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑胰腺癌；肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张。胸部CT示：双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与胰腺肿瘤压迫周围组织及神经有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收功能障碍有关。3.血糖异常：与糖尿病本身、胰腺癌导致胰腺内分泌功能进一步受损有关。4.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及经济负担有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒及营养不良有关。6.潜在并发症：胆道感染、胰腺炎、低血糖、酮症酸中毒等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分维持在3分以下，睡眠质量改善。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复至35g/L以上。3.患者血糖控制在目标范围内，空腹血糖维持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-10.0mmol/L，无低血糖及酮症酸中毒发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生。6.患者无潜在并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，减轻疼痛。2.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养或肠外营养支持，监测营养指标变化。3.血糖管理护理：监测患者血糖变化，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量；指导患者合理饮食，适当运动，避免低血糖发生；做好低血糖的急救准备。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗方案，增强患者治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。5.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的棉质衣物；指导患者避免搔抓皮肤，若皮肤瘙痒明显，遵医嘱使用止痒药物；观察皮肤状况，及时发现皮肤破损及感染迹象。6.并发症预防护理：密切观察患者体温、腹痛、黄疸等症状变化，监测血常规、肝功能等指标；指导患者注意饮食卫生，避免暴饮暴食，防止胆道感染及胰腺炎发生；加强血糖监测，预防低血糖及酮症酸中毒。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉上腹部胀痛明显，数字疼痛评分6分，影响睡眠。首先对患者进行疼痛评估，详细记录疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服q12h镇痛治疗，用药后30分钟评估疼痛程度，降至4分；1小时后再次评估，疼痛评分降至2分。告知患者药物的作用时间及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，患者用药后未出现明显不良反应。同时指导患者采用放松疗法，每天上午及下午各进行一次，每次15-20分钟，具体方法为：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，同时配合全身肌肉放松，从头部开始，依次放松颈部、肩部、胸部、腹部、四肢肌肉。通过放松疗法，患者疼痛耐受度有所提高，睡眠质量得到改善，夜间能连续睡眠5-6小时。住院期间每天定时评估患者疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛药物用量，患者疼痛评分始终维持在3分以下。（二）营养支持护理干预患者入院时白蛋白32g/L，体重62kg，BMI20.2kg/m²，存在轻度营养不良。首先为患者进行营养风险评估，NRS-2002评分为3分，存在营养风险。与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高热量（每日约2500kcal）、高蛋白（每日约1.5g/kg）、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜等。指导患者少量多餐，每天5-6餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。患者初始进食量较少，每餐约100-150g，鼓励患者逐渐增加进食量。入院第3天，患者诉进食后腹胀明显，遵医嘱给予多潘立酮片10mg口服tid，促进胃肠蠕动，用药后腹胀症状缓解，进食量逐渐增加至每餐200-250g。入院第7天，复查白蛋白33g/L，体重无明显变化。因患者黄疸明显，消化吸收功能仍较差，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml经鼻饲管输注，每天分2次，每次250ml，输注速度为50ml/h。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应，患者未出现明显不适。入院第14天，复查白蛋白35g/L，体重增至63kg，营养状况得到改善。（三）血糖管理护理干预患者入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血糖控制不佳。首先制定血糖监测计划，每天监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共5次。根据血糖监测结果，医生调整胰岛素治疗方案，将门冬胰岛素30注射液调整为早20U、晚18U餐前30分钟皮下注射。护理人员严格按照医嘱为患者注射胰岛素，确保注射部位轮换，避免长期在同一部位注射导致皮下脂肪增生。同时指导患者合理饮食，控制碳水化合物的摄入量，每餐主食量约100-150g，多吃蔬菜，适量摄入蛋白质。患者因身体乏力，活动量较少，指导患者在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢、翻身等，每天2-3次，每次10-15分钟。入院第3天，患者空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；入院第7天，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；入院第14天，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖逐渐控制在目标范围内。住院期间密切观察患者有无低血糖症状，如头晕、心慌、出冷汗等，患者未出现低血糖反应。同时告知患者及家属低血糖的急救方法，如出现低血糖症状，立即口服含糖食物或饮料，如糖果、饼干、糖水等，必要时及时通知医护人员。（四）心理护理干预患者入院后因对疾病预后不确定，担心治疗效果及经济负担，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，每天至少与患者交流2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的诉求，给予情感支持。向患者及家属详细讲解胰腺癌及糖尿病的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后等，让患者及家属对疾病有更全面的认识。同时介绍科室的医疗技术水平及成功治疗的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。为患者提供安静舒适的住院环境，保证患者休息。入院第5天，患者情绪有所好转，能主动与护理人员交流病情；入院第10天，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理，主动参与到疾病的自我管理中，如主动监测血糖、配合进行肢体活动等。（五）皮肤护理干预患者全身皮肤黏膜黄染，伴有皮肤瘙痒症状，有皮肤完整性受损的风险。护理人员每天为患者进行皮肤清洁，采用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。患者穿着宽松柔软的棉质衣物，勤换衣物，保持衣物清洁干燥。指导患者避免搔抓皮肤，若皮肤瘙痒明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用涂抹，每天2-3次，涂抹后瘙痒症状缓解。为患者修剪指甲，避免指甲过长抓伤皮肤。密切观察患者皮肤状况，每天检查皮肤有无破损、红肿、感染等迹象，住院期间患者皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生。（六）并发症预防护理干预1.胆道感染预防：密切观察患者体温变化，每天监测体温4次，患者体温始终维持在36.5-37.2℃之间。观察患者腹痛、黄疸症状变化，患者腹痛症状逐渐减轻，黄疸程度在入院第10天开始逐渐消退，总胆红素降至120μmol/L。指导患者注意饮食卫生，避免食用不洁食物，多饮水，每天饮水量保持在1500-2000ml。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd抗感染治疗，用药7天后停药，未发生胆道感染。2.胰腺炎预防：指导患者避免暴饮暴食，少量多餐，避免食用油腻食物。密切观察患者有无剧烈腹痛、恶心、呕吐等胰腺炎症状，患者未出现上述症状。监测血淀粉酶、尿淀粉酶指标，入院时血淀粉酶80U/L，尿淀粉酶150U/L，住院期间复查2次，均在正常范围内。3.低血糖及酮症酸中毒预防：加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，患者血糖控制稳定，未出现低血糖症状。观察患者有无口渴、多饮、多尿加重、恶心、呕吐、呼吸深快等酮症酸中毒症状，患者未出现上述症状。监测血酮体及血气分析指标，均在正常范围内。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物用量，并结合放松疗法，有效减轻了患者的疼痛程度，改善了睡眠质量。通过定时评估疼痛，实现了疼痛的动态管理，确保患者疼痛始终控制在可耐受范围内。2.营养支持多元化：在饮食指导的基础上，根据患者营养状况及时给予肠内营养支持，实现了营养支持的多元化。与营养师密切协作，制定个性化饮食计划，保证了患者营养需求的满足，促进了患者营养状况的改善。3.血糖管理精细化：通过制定详细的血糖监测计划，密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，实现了血糖的精细化管理。同时加强患者饮食和运动指导，提高了患者自我管理能力，确保了血糖的稳定控制。4.心理护理人性化：通过与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉求，给予情感支持和疾病知识宣教，缓解了患者的焦虑情绪。鼓励家属参与护理过程，让患者感受到家庭的温暖，增强了患者治疗信心。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了数字疼痛评分法对患者疼痛进行评估，但患者的疼痛感受具有主观性，有时可能存在评分与实际疼痛程度不符的情况。在今后的护理工作中，应结合患者的面部表情、肢体语言等多方面因素进行综合评估，提高疼痛评估的精准度。2.患者自我管理能力培养的深度不够：虽然对患者进行了饮食、运动、血糖监测等方面的指导，但患者对疾病知识的掌握程度和自我管理能力仍有待进一步提高。在今后的护理工作中，应采用多种宣教方式，如视频、图文手册等，加强患者疾病知识宣教，定期组织患者及家属进行健康讲座，提高患者自我管理能力。3.多学科协作的紧密性有待加强：虽然与营养师进行了协作，但与其他学科如内分泌科、肿瘤科等的协作不够紧密。在今后的护理工作中，应加强多学科协作，定期组织多学科会诊，共同制定患者的治疗护理方案，提高护理质量。4.并发症预防的预见性不足：虽然对常见并发症进行了预防，但对一些罕见并发症的预防意识不够强。在今后的护理工作中，应加强对胰腺癌及糖尿病相关并发症