糖尿病肾病尿毒症的护理个案

糖尿病肾病尿毒症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，退休工人，因“发现血糖升高15年，双下肢水肿3月，乏力、纳差1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.49kg/m²。（二）主诉血糖升高15年，双下肢水肿3月，加重伴乏力、纳差1周。（三）现病史患者15年前因“口渴、多饮、多尿”就诊于当地医院，查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L）。5年前因血糖控制差调整治疗方案为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚16U皮下注射”，期间未规律监测血糖，饮食控制不严格，偶有漏打胰岛素情况。3月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴活动后轻度气促，无胸闷、胸痛，未予重视。1周前水肿进一步加重，出现乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，伴恶心、无呕吐，尿量较前减少（约800ml/24h），为求进一步诊治收入我科。（四）既往史高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在150-160/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估1.全身情况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.四肢：双下肢对称性凹陷性水肿，膝关节以下明显，按压3秒后回弹，双侧足背动脉搏动减弱但对称，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。7.神经系统：意识清楚，定向力正常，言语流利，记忆力、计算力正常。（六）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，血小板计数180×10⁹/L。2.尿常规（2025-03-10）：尿蛋白（+++），尿糖（+），尿潜血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5/HP，白细胞0-2/HP。3.肾功能（2025-03-10）：血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min·1.73m²。4.血糖及糖化血红蛋白（2025-03-10）：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。5.电解质及血气分析（2025-03-10）：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L；血气分析：pH7.28，PaCO₂35mmHg，PaO₂98mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻16mmol/L。6.肝功能（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L。7.血脂（2025-03-10）：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。8.心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。9.腹部B超（2025-03-10）：双肾体积缩小，左肾8.5-×4.0-×3.5-，右肾8.2-×3.8-×3.2-，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清；肝脾未见明显异常，腹腔未见积液。10.心脏彩超（2025-03-11）：左心室肥厚，左室射血分数（LVEF）60%，未见明显瓣膜异常。（七）心理社会评估患者因长期患病，病情逐渐加重，需面临长期透析治疗，担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，夜间入睡困难。患者配偶身体健康，对患者照顾周到，但缺乏疾病相关知识，存在过度保护现象。家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，能部分承担医疗费用，但长期治疗仍有一定压力。患者退休前为技术工人，社交圈子较窄，住院期间较少与他人交流。（八）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致氮质血症、胃肠道功能紊乱、贫血有关。3.活动无耐力与贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒有关。4.有感染的危险与机体抵抗力下降、营养不良、透析治疗有关。5.焦虑与疾病预后不良、长期治疗压力有关。6.知识缺乏与对糖尿病肾病尿毒症的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解有关。7.有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良、皮肤瘙痒有关。8.高钾血症与肾功能衰竭排钾能力下降有关。二、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标1.护理措施：（1）密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每4小时测量1次血压，记录24小时出入量，每日晨起空腹测量体重，观察水肿消退情况。（2）严格控制液体入量，根据前一日尿量+500ml计算每日液体摄入量，指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。（3）饮食指导：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含钠高的食物。（4）遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米注射液），观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）等不良反应。（5）准备进行血液透析治疗，做好透析前的准备工作，如血管通路的评估与护理。2.护理目标：患者入院1周内双下肢水肿明显减轻，体重下降2-3kg，24小时尿量维持在1000-1500ml，血压控制在140/90mmHg以下。（二）营养失调护理计划与目标1.护理措施：（1）与营养师共同制定个性化饮食方案，给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主。（2）保证充足的热量摄入，每日热量控制在126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等，避免空腹，防止低血糖。（3）遵医嘱给予静脉补充白蛋白、氨基酸等营养物质，观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。（4）定期监测血常规、肝功能、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。2.护理目标：患者住院期间食欲逐渐改善，进食量增加，血清白蛋白水平升至30g/L以上，血红蛋白水平较入院时有所上升。（三）活动无耐力护理计划与目标1.护理措施：（1）评估患者活动耐力水平，根据患者耐受情况制定活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走，避免剧烈运动。（2）指导患者合理休息，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免劳累。（3）遵医嘱纠正贫血（如使用促红细胞生成素、补充铁剂）、电解质紊乱及代谢性酸中毒，改善患者身体状况。（4）活动过程中密切观察患者有无乏力、头晕、心悸等不适症状，如有异常立即停止活动，卧床休息。2.护理目标：患者住院2周内活动耐力逐渐提高，可独立完成床边行走50米以上，无明显乏力、头晕症状。（四）有感染的危险护理计划与目标1.护理措施：（1）保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟，限制探视人员，减少交叉感染机会。（2）加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，水肿部位避免受压，定期翻身，预防压疮。（3）做好口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，观察口腔黏膜有无溃疡、感染。（4）严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时遵守无菌原则。（5）监测患者体温变化，每日测量体温4次，如有发热及时报告医生，查明原因并处理。2.护理目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，白细胞计数及中性粒细胞比例正常。（五）焦虑护理计划与目标1.护理措施：（1）主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的焦虑情绪。（2）向患者讲解糖尿病肾病尿毒症的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的发展过程和治疗的重要性，增强治疗信心。（3）介绍成功治疗的案例，让患者与其他患者交流经验，减轻心理压力。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（5）与患者家属沟通，鼓励家属给予患者更多的关心和支持，共同帮助患者缓解焦虑。2.护理目标：患者住院2周内焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理措施：（1）采用多种方式向患者及家属进行健康教育，包括口头讲解、发放宣传资料、观看视频等。（2）讲解糖尿病肾病尿毒症的病因、临床表现、并发症及预防措施，让患者了解疾病的基本知识。（3）指导患者正确使用降糖药物和降压药物，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性。（4）教授患者血糖、血压监测方法，指导患者正确记录监测结果，定期复查。（5）讲解血液透析的相关知识，包括透析原理、透析过程、透析前后的注意事项等。（6）指导患者自我护理方法，如饮食管理、皮肤护理、活动与休息等。2.护理目标：患者住院期间能掌握糖尿病肾病尿毒症的基本知识、治疗方案及自我护理方法，能正确监测血糖、血压，家属能协助患者进行自我管理。（七）有皮肤完整性受损的危险护理计划与目标1.护理措施：（1）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂和沐浴露，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥瘙痒。（2）指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。（3）水肿部位避免受压，定期翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤破损。（4）观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，如有异常及时处理。（5）遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外用，避免患者搔抓皮肤。2.护理目标：患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤破损、压疮等情况发生。（八）高钾血症护理计划与目标1.护理措施：（1）密切监测血钾水平，入院后每日复查电解质，直至血钾降至正常范围。（2）饮食指导：严格限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇、木耳等，避免食用含钾盐的调味品。（3）遵医嘱使用降钾药物，如聚苯乙烯磺酸钠散口服或保留灌肠，观察用药效果及不良反应。（4）鼓励患者多饮水，促进钾的排泄，必要时遵医嘱给予静脉补液。（5）密切观察患者有无高钾血症的临床表现，如四肢无力、麻木、心律失常等，如有异常立即报告医生处理。2.护理目标：患者入院3日内血钾水平降至5.5mmol/L以下，住院期间血钾维持在正常范围（3.5-5.5mmol/L）。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预患者入院时双下肢水肿明显，血压165/95mmHg，尿量约800ml/24h。入院后立即给予心电监护，监测生命体征，每4小时测量血压1次，记录24小时出入量。首日液体入量控制在1300ml（前一日尿量800ml+500ml），指导患者分多次少量饮水，每次饮水量不超过100ml。饮食上严格限制钠盐摄入，告知患者及家属避免食用咸菜、酱菜、加工肉类等含钠高的食物。遵医嘱给予呋塞米注射液40mg静脉推注，每日1次，用药后密切观察尿量变化，首日尿量增至1200ml。3月12日患者行右侧颈内静脉临时透析导管置入术，3月13日开始首次血液透析治疗，采用碳酸氢盐透析液，血流量200ml/min，透析时间4小时，脱水量设定为2.5kg。透析过程中患者无明显不适，透析后测血压145/85mmHg，双下肢水肿较前减轻，体重降至62.5kg。后续每周进行3次血液透析治疗，每次脱水量根据体重增长情况调整，维持在1.5-2.0kg。经过1周的护理干预，患者双下肢水肿明显消退，膝关节以下水肿基本消失，体重降至62kg，24小时尿量维持在1200-1400ml，血压控制在135-145/80-85mmHg。（二）营养失调的护理干预入院时患者血清白蛋白28g/L，血红蛋白75g/L，食欲差。与营养师沟通后，为患者制定了每日蛋白质摄入量50g（0.77g/kg·d），热量1500kcal的饮食计划。每日给予鸡蛋1个、牛奶200ml、瘦肉50g，主食以米饭、面条为主，搭配适量蔬菜（如冬瓜、黄瓜等低钾蔬菜）。为改善患者食欲，指导家属制作清淡、易消化的食物，如小米粥、蔬菜粥、清蒸鱼等，少食多餐，每日5-6餐。遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每周2次，同时给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次。用药后观察患者有无恶心、呕吐等不良反应，患者未出现明显不适。住院期间定期监测血常规和肝功能，3月17日复查血清白蛋白升至31g/L，血红蛋白78g/L，患者食欲明显改善，进食量较入院时增加约1/2。（三）活动无耐力的护理干预入院初期患者卧床休息时仍感乏力，轻微活动后即出现心悸、气短。根据患者情况，制定了循序渐进的活动计划：入院第1-3天，指导患者在床上进行四肢主动活动，如屈伸肘关节、膝关节，每次10-15分钟，每日2次；第4-7天，协助患者床边坐起，每次5-10分钟，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次；第8-14天，指导患者床边站立，逐渐过渡到行走，从10米开始，逐渐增加至50米，每日2次。活动过程中密切观察患者的生命体征和面色变化，如有不适立即停止活动。同时遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周3次，补充铁剂（琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次）和维生素C片0.2g口服，每日3次，纠正贫血。给予碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次，纠正代谢性酸中毒。经过2周的护理干预，患者活动耐力明显提高，可独立完成床边行走60米，无明显乏力、头晕症状，心率、呼吸在活动后能较快恢复正常。（四）预防感染的护理干预保持病室环境整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，紫外线空气消毒2次，每次30分钟。限制探视人员，每次探视不超过2人，探视前进行手消毒。加强皮肤护理，每日用温水为患者擦浴，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，勤换内衣裤。做好口腔护理，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，观察口腔黏膜无溃疡、出血。严格执行无菌操作，静脉穿刺时选择合适的血管，穿刺前严格消毒皮肤。对于颈内静脉临时透析导管，每日更换敷料，观察导管周围皮肤有无红肿、渗液，更换敷料时严格遵守无菌操作原则，导管接头使用前用碘伏消毒。监测患者体温变化，每日测量体温4次，患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未发生感染。（五）焦虑的护理干预入院后主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心透析治疗效果和医疗费用。针对患者的顾虑，向其详细讲解了血液透析的治疗原理和效果，告知患者通过规律透析可以有效清除体内代谢废物和多余水分，改善症状，提高生活质量，延长寿命。同时介绍了医保报销政策，减轻患者的经济压力。邀请同病房透析效果较好的患者与患者交流经验，分享治疗心得，让患者感受到治疗的希望。指导患者采用深呼吸放松法，每日早晚各进行1次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。夜间患者入睡困难时，给予温水泡脚，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，多与患者聊天，分散其注意力。经过2周的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，每晚可入睡6-7小时。（六）知识缺乏的护理干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育。入院第2天，发放糖尿病肾病尿毒症的宣传手册，向患者及家属口头讲解疾病的病因、临床表现、并发症及治疗方案。入院第3天，通过观看视频的方式，让患者了解血液透析的过程和注意事项。指导患者正确使用血糖仪和血压计，示范操作方法，让患者及家属反复练习，直至掌握。每日查房时，询问患者血糖、血压监测情况，查看监测记录，及时给予指导。讲解降糖药物和降压药物的作用、用法及不良反应，告知患者胰岛素注射的正确部位和方法，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减剂量。指导患者饮食管理，列出常见的高钾、高钠、高蛋白食物，让患者及家属知晓哪些食物可以吃，哪些需要限制。讲解透析前后的注意事项，如透析前避免进食过多，透析后注意穿刺部位按压，观察有无出血等。住院期间定期进行健康教育效果评价，通过提问的方式了解患者及家属对知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。经过护理干预，患者及家属能掌握糖尿病肾病尿毒症的基本知识，能正确监测血糖、血压，患者能自行进行胰岛素注射，家属能协助患者进行饮食管理和皮肤护理。（七）皮肤完整性的护理干预患者入院时皮肤干燥，双下肢水肿，有轻微瘙痒感。每日用温水为患者擦浴，水温控制在38-40℃，避免使用刺激性肥皂，擦浴后在皮肤干燥处涂抹润肤露。指导患者穿宽松、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。每2小时为患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤破损。在患者臀部、肩胛部等受压部位放置气垫，减轻*局部压力。观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损、压疮等，发现患者双下肢皮肤有少量抓痕，及时给予炉甘石洗剂外用止痒，告知患者避免搔抓皮肤。经过护理干预，患者皮肤保持清洁干燥，瘙痒感减轻，未出现皮肤破损和压疮。（八）高钾血症的护理干预入院时患者血钾5.8mmol/L，立即给予饮食指导，严格限制高钾食物摄入，告知患者避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等。遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服，每日3次，同时给予5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素注射液8U静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移。密切监测血钾水平，入院第2天复查血钾5.4mmol/L，第3天复查血钾5.0mmol/L，血钾降至正常范围。之后每周复查电解质2次，患者血钾维持在3.8-5.2mmol/L。住院期间密切观察患者有无四肢无力、麻木、心律失常等高钾血症表现，患者未出现相关症状。四、护理反思与改进（一）护理成效经过3周的精心护理，患者各项护理目标基本达成。患者双下肢水肿完全消退，体重稳定在61kg左右，血压控制在130-140/75-85mmHg，24小时尿量维持在1300-1500ml。血清白蛋白升至33g/L，血红蛋白升至82g/L，食欲明显改善，进食量恢复正常。活动耐力显著提高，可独立行走100米以上，无明显乏力症状。住院期间未发生感染、皮肤破损、高钾血症等并发症。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了糖尿病肾病尿毒症的基本知识和自我护理方法，家属也能协助患者进行自我管理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和自我护理方法，但