糖尿病足3级护理个案

糖尿病足3级护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，左足破溃伴疼痛2周”于2025年3月10日入院。患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，近5年因血糖控制不佳改为“胰岛素注射液（甘精胰岛素20Uqn+门冬胰岛素10Utid餐前）”治疗，但患者血糖监测依从性差，近1年未规律监测血糖。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。患者小学文化，退休工人，独居，子女每周探望1次，经济条件尚可。（二）入院时病情评估1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2.专科情况：左足明显肿胀，皮温升高，足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动减弱（+）。左足第2跖趾关节处可见一约3.0-×2.5-溃疡创面，创面基底呈灰白色，覆盖较多脓性分泌物，周围皮肤红肿范围约5-×4-，触痛明显，按压创面有脓性分泌物溢出。左足感觉减退，10g尼龙丝试验阳性，音叉振动觉减弱，踝反射减弱。右足皮肤完整，无肿胀，足背及胫后动脉搏动尚可（++），感觉稍减退。3.实验室及影像学检查：（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。（3）肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白35g/L。（4）电解质及血脂：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。（5）创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。（6）足部X线片：左足第2跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。（7）下肢血管彩色多普勒超声：左侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见散在斑块形成，管腔狭窄约20%-30%；左足背动脉、胫后动脉内膜增厚，管腔狭窄约30%-40%，血流速度减慢。右侧下肢动脉未见明显狭窄。（8）神经电生理检查：左侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度减慢。（三）疾病诊断1.2型糖尿病伴糖尿病足（Wagner分级3级）；2.2型糖尿病性周围神经病变；3.2型糖尿病性周围血管病变；4.高血压2级（很高危组）；5.左足溃疡伴感染（金黄色葡萄球菌）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的危险：与足部溃疡、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。2.疼痛：与足部溃疡、感染及神经病变有关。3.肢体活动障碍：与足部疼痛、肿胀及担心创面加重有关。4.营养失调：低于机体需要量的危险，与感染消耗增加、摄入不足有关。5.知识缺乏：与对糖尿病足的病因、预防及护理知识不了解有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及医疗费用有关。（二）护理目标1.生理目标：（1）患者左足创面感染得到有效控制，脓性分泌物减少，创面肉芽组织生长良好，4周内创面缩小50%，8周内创面基本愈合；（2）患者体温、血常规恢复正常；（3）患者足部疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）；（4）患者血糖控制达标，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；（5）患者左足肿胀消退，皮肤温度恢复正常，足背及胫后动脉搏动较前改善。2.心理社会目标：（1）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；（2）患者及家属掌握糖尿病足的预防、创面护理及血糖管理知识；（3）患者能在协助下进行适当的肢体活动，未发生肢体功能障碍加重。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：有感染的危险、疼痛，优先处理以防止感染扩散及缓解患者痛苦。2.次要护理问题：血糖控制、营养失调，为创面愈合提供基础条件。3.其他护理问题：知识缺乏、焦虑、肢体活动障碍，在解决上述问题的基础上逐步改善。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.创面护理：严格执行无菌操作技术，每日进行创面换药。换药前用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，再用浸湿0.9%氯化钠注射液的无菌纱布覆盖创面，外层用无菌干纱布包扎。根据创面分泌物情况，第1周每日换药2次，第2周改为每日换药1次。换药过程中密切观察创面基底颜色、分泌物性状、量及周围皮肤情况，并做好记录。第3天换药时发现创面脓性分泌物较前减少，周围红肿范围缩小至4-×3-，触痛减轻；第7天创面基底出现少量新鲜肉芽组织，呈淡红色，脓性分泌物明显减少。2.抗生素应用护理：根据创面分泌物培养及药敏结果，遵医嘱给予注射用万古霉素0.5givgttq8h抗感染治疗。万古霉素使用前严格核对药物剂量、有效期及过敏史，输注时采用输液泵控制速度，每0.5g万古霉素输注时间不少于1小时，防止发生红人综合征。用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒、发热、寒战等过敏反应，以及有无听力下降、肾功能损害等不良反应。每周复查血常规、肝肾功能，根据检查结果及病情变化调整抗生素用量及疗程。用药10天后患者体温恢复正常（36.5-37.2℃），血常规白细胞计数降至7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比降至65.3%，遵医嘱改为口服利奈唑胺片600mgpoq12h，继续抗感染治疗2周。3.全身感染监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温1次，并记录于体温单上。观察患者有无寒战、乏力、精神状态改变等全身感染症状。定期复查血培养，及时发现有无全身性感染。住院期间患者未出现全身感染症状，血培养结果均为阴性。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者足部疼痛情况，分别于晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估1次，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素。入院时患者疼痛评分为7分，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。2.疼痛干预：（1）药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h止痛治疗，若疼痛评分＞5分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mgpo。用药后密切观察止痛效果及有无恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应。第3天患者疼痛评分降至5分，夜间睡眠改善；第7天疼痛评分降至3分，改为仅服用布洛芬缓释胶囊即可控制疼痛。（2）非药物止痛：抬高左足，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。保持病室安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。（三）血糖管理护理1.血糖监测：入院后给予患者指尖血糖监测，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共7次/天。根据血糖变化情况调整胰岛素剂量后，改为每日监测空腹、早餐后2小时及睡前血糖，共3次/天。记录血糖监测结果，绘制血糖波动曲线，为医生调整治疗方案提供依据。入院第1天血糖监测结果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小时15.3mmol/L，午餐后2小时14.8mmol/L，晚餐后2小时13.6mmol/L，睡前11.2mmol/L。2.胰岛素治疗护理：遵医嘱调整胰岛素治疗方案，甘精胰岛素由20Uqn调整为24Uqn，门冬胰岛素早餐前由10U调整为12U，午餐前由10U调整为11U，晚餐前由10U调整为12U。指导患者正确进行胰岛素注射，选择腹部、大腿外侧等部位轮换注射，注射部位距离上次注射点至少2-，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。注射时严格无菌操作，注射后停留10秒再拔针，确保胰岛素完全注入。观察患者注射部位有无红肿、硬结、疼痛等反应。用药3天后患者血糖逐渐下降，空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小时血糖降至10.5mmol/L；用药1周后空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至8.5mmol/L；住院2周后血糖控制达标，空腹血糖维持在5.5-6.8mmol/L，餐后2小时血糖维持在7.0-9.0mmol/L。3.饮食指导：由营养科医生根据患者体重、活动量、血糖水平等制定个性化饮食方案，每日总热量控制在1500-1600kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。指导患者合理分配三餐，早餐占20%-25%，午餐占30%-35%，晚餐占30%-35%，睡前加餐占10%。选择低升糖x（GI）食物，如全麦面包、燕麦、糙米、豆类、蔬菜等，避免高GI食物，如甜点、含糖饮料、精制米面等。控制钠盐摄入，每日＜5g，避免食用腌制食品、加工肉类等。指导患者规律进餐，定时定量，戒烟限酒。每周监测体重1次，根据体重变化调整饮食方案。住院期间患者体重维持在61-62kg，无明显波动。4.运动指导：根据患者足部病情，急性期（入院前2周）指导患者卧床休息，左足避免负重，可在床上进行踝关节屈伸、旋转等被动运动，每日2次，每次15-20分钟，促进下肢血液循环。病情稳定后（入院2周后），指导患者在协助下使用助行器进行室内行走，每日2次，每次10-15分钟，逐渐增加活动量。避免剧烈运动、长时间行走及赤足行走，防止足部受伤。运动过程中密切观察患者有无头晕、心慌、乏力等不适，以及足部有无疼痛、肿胀加重等情况，如有异常立即停止运动。（四）营养支持护理1.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，入院时MNA评分22分，存在潜在营养不良风险。评估患者饮食摄入情况，患者独居，饮食不规律，每日蛋白质摄入约50g，低于推荐量（每日0.8-1.0g/kg）。2.营养干预：（1）饮食调整：在原有饮食方案基础上，增加优质蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾等，每日蛋白质摄入量增至60-70g。指导患者多食用富含维生素C、维生素E及锌的食物，如新鲜蔬菜、水果、坚果等，促进创面愈合。（2）营养制剂补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（蛋白粉）10gpotid，用温水冲服，补充蛋白质。（3）营养监测：每周复查血常规、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。住院2周后患者白蛋白升至38g/L，前白蛋白升至250mg/L，MNA评分升至26分，营养不良风险解除。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分，存在中度焦虑。患者表现为情绪低落、烦躁不安，担心足部创面难以愈合，害怕截肢，且担心医疗费用过高给子女带来负担。2.心理干预：（1）沟通交流：每日与患者沟通交流30-60分钟，耐心倾听患者的主诉，了解其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者讲解糖尿病足的病因、治疗方法及预后，用成功案例鼓励患者，增强其治疗信心。（2）家庭支持：与患者子女沟通，告知患者目前病情及心理状态，鼓励子女多陪伴、关心患者，给予精神和经济支持。患者子女表示会增加探望次数，每周探望3-4次，并承担全部医疗费用。（3）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。住院2周后患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（六）健康指导1.糖尿病足预防知识指导：（1）足部日常护理：指导患者每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，避免用热水烫脚。洗脚后用柔软毛巾擦干，尤其是脚趾缝。选择宽松、透气、舒适的鞋袜，鞋码合适，避免穿高跟鞋、拖鞋及赤足行走。每日检查足部皮肤有无破损、红肿、水疱等异常情况，如有异常及时就医。（2）避免足部受伤：指导患者避免足部碰撞、摩擦，剪指甲时避免剪得过短、过深，防止损伤甲沟。冬季注意足部保暖，避免冻伤。2.血糖管理知识指导：指导患者掌握指尖血糖监测方法，出院后每日监测空腹及早餐后2小时血糖，定期复查HbA1c（每3个月1次）。告知患者胰岛素注射方法、剂量及注意事项，严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。指导患者识别低血糖症状（如头晕、心慌、出汗、乏力等），随身携带糖果、饼干等食物，出现低血糖时及时食用。3.饮食与运动指导：强化饮食指导，告知患者饮食方案的重要性，严格按照饮食计划进餐。指导患者根据自身情况进行适当运动，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次30分钟左右，运动强度适中，避免剧烈运动。4.定期复查指导：告知患者出院后每周到医院换药1次，直至创面完全愈合。定期复查下肢血管超声、神经电生理检查等，监测病情变化。如有足部疼痛、肿胀、创面加重等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：采用生理盐水冲洗+碘伏消毒+无菌纱布包扎的换药方法，根据创面情况调整换药频率，密切观察创面变化，及时发现并处理创面感染，促进了创面肉芽组织生长，加速了创面愈合。2.血糖管理个体化：根据患者血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，制定个性化饮食和运动方案，使患者血糖在短期内得到有效控制，为创面愈合提供了良好的基础条件。3.心理护理人性化：关注患者心理状态，通过沟通交流、家庭支持、放松训练等方式缓解患者焦虑情绪，增强了患者治疗信心，提高了患者治疗依从性。（二）护理不足1.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，与血管外科、内分泌科等科室的沟通协作不够及时，对于患者下肢血管病变的评估和干预措施相对滞后，未能尽早开展血管介入治疗等进一步干预。2.延续性护理计划不完善：出院时虽对患者进行了健康指导，但未建立完善的延续性护理随访机制，无法及时了解患者出院后的创面愈合情况、血糖控制情况及遵医行为，可能