糖尿病足合并坏疽的护理个案

糖尿病足合并坏疽的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，汉族，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛2周，加重3天”于2025年6月10日入院。患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”治疗，血糖控制情况不详。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于9-11mmol/L），改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，期间未规律监测血糖。2周前无明显诱因出现右足第1趾末端皮肤破溃，伴轻度疼痛，自行涂抹“碘伏”后症状无改善。3天前破溃处出现发黑、渗液，疼痛加剧，夜间难以入眠，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病足（Wagner分级Ⅳ级）、2型糖尿病”收入内分泌科。（二）主诉与现病史主诉：发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛2周，加重3天。现病史：患者15年前确诊2型糖尿病，长期血糖控制欠佳。2周前无明显诱因出现右足第1趾末端皮肤红肿、破溃，有少量淡黄色渗液，伴间歇性疼痛，VAS评分4分。自行在家用碘伏消毒，每日1次，未就医。3天前患者自觉右足疼痛加剧，呈持续性胀痛，VAS评分升至8分，夜间无法平卧，破溃处皮肤发黑，渗液量增多，呈脓性，伴异味。无畏寒、发热，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，今日来我院门诊，查随机血糖16.8mmol/L，右足X线片示：右足第1趾骨远端骨质密度减低，考虑骨质破坏。门诊遂以“糖尿病足合并坏疽”收入院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近1周下降2kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制于130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒，入院后已戒酒。否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，无其他遗传病病史。（四）身体评估T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢无异常，右足明显肿胀，皮肤温度升高，第1趾末端可见约2-×3-大小的坏疽创面，创面边界不清，表面覆盖黑色焦痂，焦痂下有脓性渗液溢出，伴恶臭。创面周围皮肤红肿，范围达足背及足底内侧。右足背动脉搏动减弱，搏动强度1级（正常为3级），胫后动脉搏动减弱，1级；左足背动脉及胫后动脉搏动正常，2级。右足感觉减退，针刺觉、温度觉、振动觉均较左侧明显减弱。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82.3%，L12.5%，Hb128g/L，PLT256×10⁹/L。空腹血糖：9.8mmol/L，餐后2小时血糖：15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：8.9%。肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸356μmol/L。电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。C反应蛋白（CRP）：65mg/L，降钙素原（PCT）：0.8ng/mL。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。2.影像学检查：右足X线片（2025-06-10）：右足第1趾骨远端骨质密度减低，骨皮质不连续，考虑骨质破坏，未见明显骨折征象。双下肢血管超声（2025-06-11）：右侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见多发粥样硬化斑块，最大斑块位于gu动脉中段，厚度约2.5mm，管腔狭窄约30%；右侧胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄约40%，足背动脉管腔狭窄约50%；左侧下肢动脉内膜增厚，可见少量粥样硬化斑块，管腔狭窄约10%-20%。足部MRI（2025-06-12）：右足第1趾软组织信号异常，可见长T1、长T2信号影，提示炎症水肿，第1趾骨远端骨髓水肿，骨质破坏，未见明显脓肿形成。3.其他检查：足部感觉功能检查：10g尼龙丝试验右足第1趾、足底内侧感觉消失，左侧正常；音叉振动觉检查右足振动觉减弱，振动觉阈值为50Hz（正常＜25Hz），左侧为20Hz；温度觉检查右足对冷热刺激反应迟钝。踝肱x（ABI）：右侧0.65（正常0.9-1.3），左侧0.95，提示右侧下肢动脉中度缺血。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足（右足）：与糖尿病下肢血管病变导致动脉狭窄、血流减少有关。2.有感染的危险：与足部创面破溃、细菌定植、血糖控制不佳有关。3.急性疼痛：与足部坏疽、炎症刺激、组织缺血有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、感染消耗增加有关。5.知识缺乏：与对糖尿病足的危险因素、预防及护理知识不了解有关。6.焦虑：与疾病疼痛、担心预后、治疗费用有关。7.有皮肤完整性受损加重的危险：与足部感觉减退、受压、感染有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者右足创面渗液减少，恶臭消失，红肿范围缩小；（2）疼痛缓解，VAS评分降至4分以下；（3）血糖控制平稳，空腹血糖维持在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖维持在10.0mmol/L以下；（4）患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理。2.中期目标（入院2-4周）：（1）右足创面肉芽组织生长良好，焦痂逐渐脱落；（2）右足背动脉、胫后动脉搏动较前增强；（3）营养状况改善，体重稳定或略有增加；（4）掌握糖尿病足的基础护理知识。3.长期目标（出院时及出院后）：（1）右足创面基本愈合或肉芽组织覆盖，无感染征象；（2）血糖、血压、血脂控制在目标范围；（3）患者及家属能熟练掌握糖尿病足的预防和自我护理方法，避免再次发生足部损伤；（4）焦虑情绪消失，生活质量提高。（三）护理措施制定1.改善组织灌注护理：（1）体位护理：抬高右足，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；避免长时间下垂或站立，每日卧床休息时间不少于10小时。（2）保暖护理：保持室温在22-24℃，右足用软枕垫起，避免受凉，禁止使用热水袋、电热毯等热敷，防止烫伤。（3）血管扩张药物护理：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每日1次，输注过程中观察有无面部潮红、头痛等不良反应。（4）戒烟护理：向患者讲解吸烟对下肢血管的危害，制定戒烟计划，每日减少吸烟量，必要时请医生给予戒烟药物辅助戒烟。2.感染预防与控制护理：（1）创面护理：严格执行无菌操作，每日换药1次，根据创面情况调整换药方案。换药时先用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性渗液及坏死组织，再用碘伏消毒创面周围皮肤，最后涂抹磺胺嘧啶银软膏，覆盖无菌纱布。（2）抗生素应用护理：遵医嘱给予万古霉素注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每12小时1次，输注时间不少于1小时，观察有无皮疹、恶心、耳鸣等不良反应，定期监测肾功能。（3）体温监测：每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时通知医生，必要时进行血培养检查。（4）创面分泌物观察：密切观察创面渗液的颜色、量、性质及气味，每日记录，若渗液增多、颜色变深或出现异味，及时送检分泌物培养。3.疼痛护理：（1）疼痛评估：每日评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时记录1次。（2）药物镇痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次，若疼痛控制不佳，VAS评分＞6分，可临时加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后观察疼痛缓解情况及有无头晕、恶心、便秘等不良反应。（3）非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听轻音乐、转移注意力等方法缓解疼痛，必要时进行*局部冷敷（创面周围皮肤，避免直接接触创面），每次15-20分钟，每日2次。（4）休息与睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，避免光线、噪音刺激，保证患者每日睡眠时间不少于7小时。4.营养支持护理：（1）营养评估：采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，入院时MNA评分10分（正常12-14分），提示存在轻度营养不良。（2）饮食指导：根据患者体重、血糖情况制定个性化饮食方案，每日总热量为1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。增加优质蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg；增加富含维生素和膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果（选择低GI水果，如苹果、梨、柚子等，每日200g左右，在两餐之间食用）；避免高糖、高脂肪、高盐食物。（3）饮食监测：每日记录患者进食量，观察有无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。（4）营养指标监测：每周监测血常规、白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据结果调整饮食方案，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。5.血糖管理护理：（1）血糖监测：入院后前3天每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖，共7次/日；血糖稳定后改为每日监测空腹、三餐后2小时血糖，共4次/日。记录血糖变化情况，及时发现低血糖或高血糖。（2）胰岛素治疗护理：遵医嘱调整胰岛素用量，采用“三短一长”胰岛素治疗方案，即门冬胰岛素注射液早8U、午6U、晚6U餐前15分钟皮下注射，甘精胰岛素注射液10U睡前皮下注射。注射时严格无菌操作，轮换注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧），每次注射间距至少2-。观察胰岛素注射后有无低血糖反应，如出现心慌、手抖、出冷汗、意识改变等，立即监测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，给予50%葡萄糖注射液20mL口服或静脉推注。（3）血糖控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，睡前血糖4.4-7.8mmol/L。6.心理护理：（1）焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分（标准分≥50分提示有焦虑），提示中度焦虑。（2）沟通交流：每日与患者沟通30分钟，倾听其主诉，了解其焦虑原因，给予心理疏导，讲解疾病的治疗过程、预后及成功案例，增强患者治疗信心。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的治疗护理过程，减轻患者孤独感。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助缓解焦虑情绪。7.皮肤完整性保护护理：（1）足部护理：保持右足清洁干燥，避免沾水，创面周围皮肤用温水擦拭，水温控制在37-39℃，避免过热。选择宽松、柔软、透气的棉质袜子，每日更换，避免穿紧口袜子或拖鞋。（2）压力预防：使用气垫床，避免右足受压，翻身时动作轻柔，防止创面摩擦。（3）感觉功能训练：每日进行足部感觉功能训练，如用棉签轻触足部皮肤，让患者感知，促进感觉功能恢复。（4）皮肤观察：每日观察右足创面周围皮肤及全身皮肤情况，有无红肿、破损、皮疹等，及时发现问题并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（第1-3天）患者入院时精神萎靡，疼痛剧烈，VAS评分8分，右足创面渗液多，伴恶臭。立即给予抬高右足30°，建立静脉通路，遵医嘱输注万古霉素抗感染、前列地尔改善微循环，口服盐酸曲马多缓释片镇痛。首次换药时，严格无菌操作，用生理盐水彻底冲洗创面，清除大量脓性渗液及部分松动焦痂，可见创面基底呈灰白色，肉芽组织生长不良。用碘伏消毒创面周围皮肤后，涂抹磺胺嘧啶银软膏，覆盖无菌纱布。监测血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，遵医嘱调整胰岛素方案为“三短一长”，当日晚餐后2小时血糖降至12.3mmol/L，睡前血糖8.5mmol/L。与患者沟通时，发现其因疼痛和担心创面无法愈合而焦虑，给予心理疏导，讲解换药的目的和效果，鼓励其积极配合治疗。同时，向患者及家属进行糖尿病足基础知识宣教，告知戒烟的重要性，患者表示愿意尝试戒烟，当日吸烟量减少至10支。第2天，患者体温37.5℃，创面渗液较前减少，恶臭减轻，VAS评分降至6分。继续给予原方案治疗，换药时可见创面基底仍有少量脓性渗液，焦痂部分松动。血糖监测：空腹7.8mmol/L，早餐后2小时11.5mmol/L，午餐后2小时10.8mmol/L，睡前7.2mmol/L，胰岛素用量不变。饮食方面，患者食欲略有改善，进食量约为平时的70%，指导其增加蛋白质摄入，如早餐加1个鸡蛋，午餐加50g瘦肉。协助患者进行深呼吸放松训练，焦虑情绪略有缓解，SAS评分降至60分。第3天，患者体温37.2℃，创面渗液明显减少，无恶臭，创面周围红肿范围缩小约1-，VAS评分降至4分。换药时可见创面基底出现少量新鲜肉芽组织，呈淡红色。血糖监测：空腹6.9mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐后2小时9.2mmol/L，睡前6.8mmol/L，血糖控制逐渐平稳。患者吸烟量减少至5支，告知其继续坚持，争取1周内完全戒烟。营养指标：Hb126g/L，白蛋白35g/L，前白蛋白200mg/L，较入院时无明显变化，继续加强饮食指导。（二）住院中期护理（第4-14天）第4-7天，患者体温维持在36.8-37.2℃，创面渗液基本消失，焦痂逐渐脱落，新鲜肉芽组织生长良好，创面面积缩小至1.5-×2-。VAS评分维持在3-4分，停用临时镇痛药布洛芬。血糖控制平稳，空腹血糖波动于6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.5-9.8mmol/L，HbA1c降至8.2%。患者已完全戒烟，食欲明显改善，进食量恢复正常，每日蛋白质摄入量约70g。营养指标：Hb128g/L，白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L。焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分，能主动与护士交流病情。第8-14天，遵医嘱将万古霉素改为口服利奈唑胺片0.6g，每12小时1次，继续输注前列地尔。创面换药改为每2日1次，创面面积进一步缩小至1.0-×1.5-，肉芽组织鲜红，颗粒饱满。右足背动脉搏动增强至2级，胫后动脉搏动增强至2级，ABI右侧升至0.75。血糖控制稳定，空腹血糖5.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.8-8.5mmol/L，胰岛素用量调整为门冬胰岛素早6U、午5U、晚5U，甘精胰岛素8U。患者营养状况改善，体重增加1kg，Hb130g/L，白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L。足部感觉功能有所恢复，10g尼龙丝试验右足足底内侧感觉部分恢复，音叉振动觉阈值降至40Hz。向患者及家属进行糖尿病足自我护理知识宣教，包括足部检查方法、正确洗脚方式、鞋袜选择等，患者及家属能复述主要内容，并进行模拟操作。（三）住院后期护理（第15-28天）第15-21天，患者创面愈合良好，面积缩小至0.5-×0.8-，肉芽组织覆盖整个创面，无渗液。停用利奈唑胺和前列地尔，继续胰岛素治疗。血糖控制理想，空腹血糖5.5-6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.0-8.0mmol/L，HbA1c降至7.5%。右足背动脉、胫后动脉搏动正常，2级，ABI右侧升至0.85。足部感觉功能进一步恢复，10g尼龙丝试验右足第1趾感觉部分恢复，音叉振动觉阈值降至30Hz。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至40分，能积极参与康复训练，每日进行床上踝关节屈伸运动，每次10分钟，每日3次。第22-28天，创面完全愈合，仅遗留少量色素沉着。继续巩固血糖控制，胰岛素用量不变，血糖波动在目标范围。患者营养状况良好，体重稳定在63kg，Hb132g/L，白蛋白40g/L，前白蛋白280mg/L。双下肢血管超声复查：右侧下肢动脉粥样硬化斑块较前稳定，管腔狭窄程度无加重。足部感觉功能接近正常，10g尼龙丝试验、音叉振动觉、温度觉均明显改善。对患者及家属进行出院前综合宣教，包括胰岛素注射方法、血糖监测频率、足部自我护理细节、定期复查时间等，并发放糖尿病足护理手册。患者及家属能熟练掌握各项自我护理技能，表示出院后会严格遵守医嘱，定期复查。（四）并发症观察与处理住院期间，患者未发生严重并发症。第5天出现轻微恶心、食欲不振，考虑为盐酸曲马多缓释片的不良反应，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，2天后症状缓解。第10天胰岛素注射部位出现轻微红肿，更换注射部位为腹部，并*局部涂抹碘伏消毒，每日2次，3天后红肿消退。定期监测肾功能，万古霉素治疗期间肌酐维持在85-90μmol/L，无明显升高，提示无肾毒性反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：采用生理盐水冲洗+碘伏消毒+磺胺嘧啶银软膏换药的方案，根据创面愈合情况及时调整换药频率，从每日1次改为每2日1次，既保证了创面的清洁，又减少了对肉芽组织的刺激，促进了创面愈合。同时，严格无菌操作，有效预防了创面感染加重。2.血糖管理个体化：根据患者血糖监测结果，及时调整胰岛素治疗方案，从初始的“诺和灵30R”改为“三短一长”方案，使血糖控制在目标范围，为创面愈合提供了良好的代谢环境。同时，加强血糖监测频率，及时发现血糖波动，避免了低血糖和高血糖的发生。3.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、心理疏导、家庭支持、放松训练等多维度心理干预措施，帮助患者缓解焦虑，增强治疗信心，积极配合治疗护理。4.健康宣教循序渐进：根据患者的病情恢复情况和接受能力，分阶段进行健康宣教，从糖尿病足基础知识到自我护理技能，循序渐进，确保患者及家属能够理解和掌握。同时，采用模拟操作的方式，强化宣教效果。（二）护理不足1.疼痛评估不够及时：入院初期，患者疼痛剧烈，虽然每4小时评估1次疼痛，但在夜间患者疼痛加剧时，未能及时增加评估频率，导致镇痛药物调整略有延迟。2.营养支持介入较