糖尿病足减压鞋垫的护理个案

糖尿病足减压鞋垫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“发现血糖升高12年，右足踇趾溃疡1月余”入院。患者12年前体检时发现空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid降糖治疗，血糖控制不佳。5年前改为胰岛素治疗，方案为“甘精胰岛素20U睡前皮下注射+门冬胰岛素10U三餐前皮下注射”，但患者血糖监测不规律，近1年未监测血糖。既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。患者小学文化，独居，退休前为工人，经济条件一般，对糖尿病及并发症认知程度较低，自我管理能力差。（二）入院时病情评估1.全身情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无明显水肿。2.足部专科评估：（1）足部外观：右足踇趾末节内侧可见一2.0-×1.5-溃疡创面，创面基底呈灰白色，触之质硬，有少量淡黄色渗液，无明显异味。创面边缘不整齐，周围皮肤红肿，皮温较左足升高约0.5℃。右足第2-5趾皮肤干燥、脱屑，趾甲增厚、变形，呈灰黄色。左足皮肤完整，无明显异常。（2）足部感觉功能：采用10g尼龙丝触觉试验，右足踇趾、足底及足背感觉减退，仅能感觉到50%的刺激；左足感觉轻度减退，能感觉到80%的刺激。音叉振动觉试验：右足踝部振动觉消失，左足踝部振动觉减弱。温度觉试验：右足对冷热刺激反应迟钝，左足反应尚可。（3）足部血液循环：右足背动脉搏动减弱，搏动强度1+；左足背动脉搏动正常，搏动强度2+。右足足背皮肤温度37.2℃，左足足背皮肤温度36.7℃。踝肱x（ABI）：右足0.75，左足0.92。（三）辅助检查结果1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%。2.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。4.足部X线片：右足踇趾末节骨质未见明显破坏，关节间隙正常，未见明显骨质疏松。5.创面分泌物培养：未培养出致病菌。（四）诊断结果1.2型糖尿病伴糖尿病足（Wagner分级2级）2.2型糖尿病性周围神经病变3.2型糖尿病性周围血管病变4.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与右足踇趾溃疡创面存在、血糖控制不佳有关。2.肢体活动障碍：与足部疼痛、感觉减退担心创面加重有关。3.知识缺乏：与对糖尿病足的危害、减压鞋垫的使用方法及自我护理知识了解不足有关。4.焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。5.潜在并发症：低血糖、酮症酸中毒、创面加重致骨髓炎等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者右足溃疡创面渗液减少，创面基底新鲜肉芽组织生长，周围红肿消退。（2）血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖10.0mmol/L以下。（3）患者掌握糖尿病足创面的基本护理方法，了解减压鞋垫的初步使用注意事项。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理。2.中期目标（入院2-4周）：（1）患者右足溃疡创面明显缩小，深度变浅，基本无渗液。糖化血红蛋白控制在7.5%以下。（2）患者能正确佩戴和使用减压鞋垫，掌握足部感觉和血液循环的自我监测方法。（3）患者肢体活动能力改善，能在协助下进行适当的室内活动。3.长期目标（出院后3-6个月）：（1）患者右足溃疡创面完全愈合，无感染及其他并发症发生。（2）血糖、血压、血脂控制在理想范围，糖尿病足复发风险降低。（3）患者能独立进行糖尿病足的自我护理，包括足部检查、减压鞋垫的维护和更换等。（4）患者生活质量提高，能恢复正常的日常生活和轻度体力活动。（三）护理计划1.血糖管理护理：密切监测血糖变化，根据血糖结果调整胰岛素用量；给予糖尿病饮食指导，制定个性化饮食方案；指导患者正确进行胰岛素注射，确保用药安全。2.创面护理：每日进行创面清创换药，根据创面情况选择合适的敷料；保持创面清洁干燥，避免受压；观察创面愈合情况，及时发现并处理异常。3.减压鞋垫护理：协助患者选择合适的减压鞋垫，指导正确佩戴方法；定期检查减压鞋垫的使用情况，及时调整或更换；评估减压效果，确保足部压力得到有效分散。4.足部感觉和血液循环监测：每日监测足部感觉、皮温、动脉搏动情况；指导患者进行足部自我检查，发现异常及时报告。5.功能锻炼指导：根据患者病情制定个性化的功能锻炼计划，从床上活动逐渐过渡到室内活动，避免过度活动加重足部负担。6.健康教育：采用多种形式向患者及家属进行糖尿病足相关知识宣教，包括病因、危害、预防、护理方法及减压鞋垫的重要性等；提高患者的自我管理意识和能力。7.心理护理：加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰；鼓励患者积极面对疾病，增强治疗信心。三、护理过程与干预措施（一）血糖管理护理干预入院后第1天，为患者建立血糖监测记录单，监测空腹、三餐前30分钟、三餐后2小时及睡前血糖，共7个时间点。结果显示空腹血糖10.2mmol/L，早餐后2小时15.6mmol/L，午餐前8.8mmol/L，午餐后2小时14.3mmol/L，晚餐前9.1mmol/L，晚餐后2小时13.8mmol/L，睡前8.5mmol/L。内分泌科医生根据血糖结果调整胰岛素治疗方案为：甘精胰岛素24U睡前皮下注射，门冬胰岛素12U三餐前皮下注射。护理人员详细向患者讲解胰岛素注射的部位、方法、剂量及注意事项，示范正确的注射操作，包括皮肤消毒、捏皮、注射角度等，确保患者能独立完成注射。同时，给予糖尿病饮食指导，计算患者每日所需总热量为1500kcal（按25kcal/kg计算），合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。指导患者选择低升糖x食物，如粗粮、蔬菜等，避免高糖、高脂肪、高盐食物。告知患者饮食定量、定时，戒烟限酒。入院第3天，患者血糖监测结果：空腹8.5mmol/L，早餐后2小时12.3mmol/L，午餐前7.6mmol/L，午餐后2小时11.2mmol/L，晚餐前7.8mmol/L，晚餐后2小时10.5mmol/L，睡前7.2mmol/L。血糖较前有所下降，但仍未达到目标值。医生再次调整胰岛素剂量，甘精胰岛素增至26U睡前皮下注射，门冬胰岛素早餐前增至14U，午餐前12U不变，晚餐前增至13U。护理人员加强对患者饮食依从性的x，询问患者饮食执行情况，发现患者早餐偶尔食用油条、包子等主食量偏多，及时给予纠正，并再次强调饮食控制的重要性。入院第7天，患者血糖控制情况：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐前6.5mmol/L，午餐后2小时8.8mmol/L，晚餐前6.2mmol/L，晚餐后2小时8.5mmol/L，睡前6.0mmol/L。血糖已基本达到短期目标。之后改为每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，根据血糖结果微调胰岛素剂量，维持血糖稳定。（二）创面护理干预入院第1天，在无菌操作下为患者进行创面清创。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的坏死组织和渗液，再用碘伏消毒创面周围皮肤，范围直径约5-。然后用无菌剪刀剪去创面边缘不整齐的坏死皮肤组织，露出新鲜创面。清创后，创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面肉芽组织生长，再覆盖无菌纱布，用胶布固定。告知患者创面避免受压，保持敷料清洁干燥，如敷料渗湿及时告知护士更换。入院第3天，观察创面情况：渗液较前减少，创面基底仍有少量灰白色坏死组织，周围红肿略有消退。再次进行清创，方法同前，清创后更换敷料为水胶体敷料，水胶体敷料能保持创面湿润环境，促进坏死组织自溶，加速创面愈合。入院第7天，创面渗液明显减少，创面基底可见新鲜肉芽组织生长，呈淡红色，触之易出血，周围皮肤红肿基本消退。更换敷料为泡沫敷料，泡沫敷料具有良好的吸液性和减压效果，能进一步保护创面。入院第14天，创面缩小至1.2-×0.8-，深度变浅，基本无渗液，肉芽组织生长良好。继续使用泡沫敷料，每周更换2-3次，直至创面愈合。在整个创面护理过程中，严格执行无菌操作，防止交叉感染，每日观察创面愈合情况，记录创面大小、深度、渗液量、颜色及肉芽组织生长情况，及时调整护理方案。（三）减压鞋垫护理干预入院第2天，邀请康复科医生对患者进行足部压力评估，采用足部压力测量仪检测患者站立和行走时足部各区域的压力分布。结果显示右足踇趾区域压力明显增高，达350kPa，其余区域压力基本正常。根据压力评估结果，为患者选择定制的聚氨酯泡沫减压鞋垫，该鞋垫在右足踇趾区域设有减压凹槽，能有效分散该区域的压力。护理人员向患者详细讲解减压鞋垫的作用原理、佩戴方法及注意事项：佩戴前需先检查鞋垫是否完好，有无破损、变形；穿鞋时先将鞋垫放入鞋内，再将脚伸入，确保足部与鞋垫充分贴合；行走时注意步态平稳，避免剧烈运动；每日取下鞋垫，清洁鞋垫表面的灰尘和汗液，保持鞋垫干燥清洁；定期检查鞋垫的减压效果和磨损情况，如发现减压效果下降或鞋垫磨损严重，及时更换。入院第5天，患者反映佩戴减压鞋垫后行走时右足踇趾创面仍有轻微疼痛。护理人员检查发现鞋垫的减压凹槽位置略有偏移，导致踇趾区域仍有一定压力。立即联系康复科医生，对鞋垫进行调整，重新定位减压凹槽，确保其准确对应踇趾压力增高区域。调整后患者疼痛症状缓解。入院第10天，再次为患者进行足部压力测量，结果显示右足踇趾区域压力降至180kPa，减压效果良好。护理人员鼓励患者逐渐增加行走时间，从每次10分钟开始，每日2次，逐渐增加至每次20-30分钟，每日3次。同时，指导患者在行走过程中注意观察足部有无不适，如出现疼痛、麻木加重等情况，应立即停止行走，休息片刻。入院第21天，患者已能熟练佩戴和使用减压鞋垫，行走时无明显不适，足部压力维持在正常范围。护理人员告知患者出院后需继续佩戴减压鞋垫，每3-6个月到医院进行足部压力评估和鞋垫调整或更换，以确保减压效果。（四）足部感觉和血液循环监测干预每日上午10点和下午4点为患者进行足部感觉和血液循环监测。感觉功能监测采用10g尼龙丝触觉试验和音叉振动觉试验，记录患者对刺激的反应情况。血液循环监测包括测量足背动脉搏动强度、足部皮肤温度，记录监测结果。入院第1天，右足踇趾、足底及足背感觉减退，踝部振动觉消失；右足背动脉搏动1+，皮温37.2℃。经过治疗护理后，入院第7天，右足感觉略有改善，能感觉到70%的尼龙丝刺激，踝部振动觉仍减弱；右足背动脉搏动1+，皮温36.8℃。入院第14天，右足感觉明显改善，能感觉到85%的尼龙丝刺激，踝部振动觉轻度恢复；右足背动脉搏动2-，皮温36.7℃。入院第28天，右足感觉基本恢复正常，能感觉到90%以上的尼龙丝刺激，踝部振动觉明显改善；右足背动脉搏动2+，皮温36.5℃，与左足基本一致。在监测过程中，如发现感觉或血液循环异常变化，及时报告医生，采取相应的处理措施。（五）功能锻炼指导干预入院第3天，根据患者病情制定功能锻炼计划。初期指导患者进行床上活动，包括踝关节屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3次；gu四头肌收缩运动，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，重复20-30次，每日3次。告知患者活动时动作要轻柔缓慢，避免过度用力。入院第7天，患者创面情况稳定，开始指导其进行床边站立活动，每次站立5-10分钟，每日2次。站立时需有人在旁协助，防止跌倒。同时，继续进行床上活动，增加活动强度和时间。入院第14天，患者能独立床边站立15-20分钟，无明显不适。开始指导其进行室内行走活动，从每次10分钟开始，每日2次，逐渐增加行走时间和距离。行走时佩戴减压鞋垫，选择平坦、宽敞的路面，避免地面湿滑。入院第28天，患者能室内行走30-40分钟，步态平稳，无足部疼痛不适。指导患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加活动量，但要避免长时间站立和行走，防止足部过度疲劳。（六）健康教育干预入院第1天，采用口头讲解和发放宣传手册的方式，向患者及家属进行糖尿病足基础知识宣教，包括糖尿病足的病因、危险因素、临床表现及危害等，让患者了解糖尿病足的严重性，提高重视程度。入院第4天，组织患者参加糖尿病足护理知识讲座，邀请内分泌科医生和伤口造口专科护士进行授课，内容包括创面护理方法、足部自我检查技巧、减压鞋垫的使用维护等。讲座后进行互动交流，解答患者提出的疑问。入院第10天，对患者进行一对一的健康教育指导，重点指导足部自我检查方法：每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间；检查足部皮肤有无破损、红肿、水疱、鸡眼等，趾甲有无增厚、变形、嵌甲等；如发现异常及时处理或就医。同时，指导患者正确监测血糖，包括血糖仪的使用方法、血糖监测时间和记录方法等。入院第20天，对患者及家属进行出院前健康教育，内容包括出院后的用药指导、饮食指导、功能锻炼指导、减压鞋垫的长期使用注意事项、定期复查的时间和项目等。为患者制定出院后康复计划，告知患者每周到医院糖尿病足专科门诊复查一次，监测创面愈合情况和血糖控制情况，如有不适及时就诊。（七）心理护理干预入院初期，患者因担心创面愈合困难、治疗费用较高而出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、对治疗护理配合度不高。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍糖尿病足的治疗x和成功案例，增强其治疗信心。告知患者医院的收费标准是合理的，可协助其咨询医保报销相关政策，减轻经济负担。在治疗护理过程中，及时向患者反馈病情好转情况，如创面缩小、血糖下降等，让患者感受到治疗效果，增强其积极治疗的动力。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过以上心理护理措施，患者的焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理工作。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本案例中，内分泌科、康复科、伤口造口专科等多学科团队密切协作，为患者制定了个性化的治疗护理方案。内分泌科医生负责血糖控制方案的制定和调整，康复科医生负责足部压力评估和减压鞋垫的定制与调整，伤口造口专科护士负责创面护理指导，护理人员负责整体护理实施，形成了全方位的护理模式，提高了护理质量和效果。2.个性化护理计划：根据患者的具体病情、身体状况、认知水平和生活习惯，制定了个性化的护理计划。在血糖管理、创面护理、减压鞋垫使用等方面，均根据患者的实际情况进行调整和优化，确保护理措施的针对性和有效性。例如，根据患者的血糖变化及时调整胰岛素剂量，根据创面愈合情况选择合适的敷料，根据足部压力评估结果定制减压鞋垫等。3.全程健康教育：采用多种形式、分阶段对患者及家属进行健康教育，从入院初期的基础知识宣教，到治疗过程中的专项护理指导，再到出院前的康复指导，形成了全程化的健康教育体系。通过反复宣教和强化训练，提高了患者的自我管理意识和能力，为患者出院后的长期康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.患者饮食依从性有待提高：在护理过程中发现，患者初期存在饮食控制不严格的情况，如早餐主食量偏多、偶尔食用高糖食物等。虽然经过多次指导和x后有所改善，但仍需进一步加强对患者饮食依从性的管理。2.足部感觉功能评估不够全面：本案例中主要采用10g尼龙丝触觉试验和音叉振动觉试验评估足部感觉功能，评估方法相对单一，未能全面评估患者的足部感觉障碍程度。例如，未进行温度觉的定量评估和痛觉评估，可能会影响对患者周围神经病变严重程度的判断。3.出院后随访机制不够完善：虽然为患者制定了出院后康复计划和复查时间，