室管膜瘤脊髓转移的护理个案

室管膜瘤脊髓转移的护理个案室管膜瘤是起源于脑室系统和脊髓中央管室管膜细胞的中枢神经系统肿瘤，脊髓转移虽不如脑转移常见，但一旦发生易导致严重神经功能障碍，严重影响患者生活质量。本文通过对1例室管膜瘤脊髓转移患者的护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“腰骶部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重伴大小便失禁1周”于2025年3月10日入院。患者2022年5月因“第四脑室室管膜瘤”在外院行手术治疗，术后病理提示：室管膜瘤WHOⅡ级，术后未行放化疗，定期复查。2024年12月患者无明显诱因出现腰骶部持续性胀痛，VAS评分4分，伴双下肢远端麻木，行走时轻度乏力，未予重视。2025年2月上述症状加重，VAS评分升至6分，双下肢无力明显，行走需他人搀扶，遂至当地医院就诊，腰椎MRI提示：L3-S2脊髓节段异常信号，考虑转移瘤可能。为求进一步诊治来我院，门诊以“室管膜瘤术后脊髓转移”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，育有1子，家庭关系和睦，丈夫及儿子均体健，患者职业为教师，已退休。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.神经系统评估：意识清楚，精神萎靡，言语清晰，定向力、记忆力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力：左下肢3级，右下肢2级，肌张力增高。双下肢膝反射、跟腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。鞍区感觉减退，双下肢膝关节以下痛温觉、触觉减退。腰骶部压痛、叩击痛明显，VAS评分7分。3.大小便功能评估：小便失禁，无法自主控制排尿，尿液呈淡黄色，无异味；大便3天未排，腹胀明显，腹部触诊可及肠型，无压痛、反跳痛。4.辅助检查：（1）腰椎MRI（2025年3月8日，外院）：腰椎生理曲度存在，L3-S2脊髓增粗，内见多发斑片状、结节状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描可见明显强化，病灶边界欠清，相应脊髓蛛网膜下腔变窄。（2）胸椎MRI（2025年3月11日，我院）：T8-T12脊髓节段见散在小斑片状强化灶，考虑转移灶。（3）头颅MRI（2025年3月11日，我院）：第四脑室术区未见明显肿瘤复发征象，脑内未见明确转移灶。（4）实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.1ng/mL，甲胎蛋白1.5ng/mL，糖类抗原12518U/mL，均在正常范围。（5）病理活检（2025年3月12日，我院）：在CT引导下行L4脊髓病灶穿刺活检，病理结果提示：室管膜瘤转移，WHOⅡ级，与原发肿瘤病理类型一致。（三）护理评估1.身体功能评估：患者目前存在严重的下肢运动功能障碍，行走依赖他人，日常生活活动能力（ADL）评分25分，属于重度功能障碍。疼痛明显，影响休息和睡眠。大小便功能障碍，存在尿失禁和便秘问题，易引发泌尿系统感染和肠梗阻风险。2.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）进行评估，SAS评分65分，提示中度焦虑；SDS评分62分，提示中度抑郁。患者因病情x迅速，出现肢体活动障碍和大小便失禁，担心疾病预后及给家庭带来负担，表现为情绪低落、烦躁不安，对治疗缺乏信心。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫和儿子能给予充分的照顾和情感支持，但患者担心长期治疗会消耗大量家庭财力和精力，存在心理负担。患者有一定的医保coverage，经济压力相对可控，但对疾病的长期护理知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与脊髓转移瘤压迫神经及肿瘤浸润有关。2.肢体活动障碍：与脊髓转移瘤导致脊髓神经损伤有关。3.尿失禁：与脊髓圆锥及马尾神经受损有关。4.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、活动减少有关。5.焦虑、抑郁：与疾病预后不确定、身体功能障碍有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、大小便失禁有关。7.有感染的风险：与尿失禁导致泌尿系统感染有关。8.知识缺乏：与对室管膜瘤脊髓转移的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。（2）双下肢肌力较入院时提高1级，能在床上进行主动翻身和肢体活动。（3）尿失禁得到管理，无泌尿系统感染发生；便秘缓解，能自主排便1次/2-3天。（4）患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS评分降至50分以下。（5）皮肤保持完整，无压疮发生。（6）患者及家属掌握疾病相关知识和基础护理方法。2.长期目标（入院1-3个月）：（1）患者疼痛持续缓解，VAS评分维持在2分以下。（2）双下肢肌力进一步提高，左下肢达到4级，右下肢达到3+级，能借助助行器短距离行走。（3）大小便功能得到改善，能部分自主控制排尿，便秘症状消失，排便规律。（4）患者心理状态稳定，能积极配合治疗和护理，SAS、SDS评分维持在正常范围。（5）无并发症发生，患者生活质量得到提高，ADL评分提升至60分以上。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效和不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。2.肢体功能康复护理：制定个性化康复训练计划，包括肢体被动和主动训练、关节活动度训练、肌力训练等；协助患者进行床上活动，预防肌肉萎缩和关节僵硬；指导患者正确使用辅助器具。3.大小便护理：对尿失禁患者采取间歇性导尿或留置导尿，做好尿道口护理，预防感染；对便秘患者给予饮食指导、腹部按摩、遵医嘱使用缓泻剂，促进排便。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的心声；给予心理疏导和情感支持，鼓励患者表达内心感受；联合家属和心理医生进行多方面心理干预。5.皮肤护理：定时翻身，每2小时1次；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物；使用防压疮气垫床，避免*局部皮肤长期受压。6.感染预防：严格执行无菌操作，做好导尿护理；鼓励患者多饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染；保持病室环境清洁，定期通风消毒。7.健康宣教：向患者及家属讲解疾病的病因、发展、治疗方案和预后；指导患者及家属掌握肢体康复训练方法、疼痛管理技巧、大小便护理方法等；告知患者定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院当日，患者腰骶部疼痛VAS评分7分，遵医嘱给予口服盐酸羟考酮缓释片10mg，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至5分；2小时后再次评估，VAS评分降至4分。次日，医生根据疼痛评估结果调整用药剂量，将盐酸羟考酮缓释片增至15mg，每12小时1次，并加用加巴喷丁胶囊0.3g，每日3次，用于缓解神经病理性疼痛。用药后患者疼痛明显缓解，入院第3天VAS评分降至3分。同时，护理人员指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松法，每天2次，每次15-20分钟。在患者病房播放舒缓的音乐，分散其对疼痛的注意力。定期进行疼痛评估，建立疼痛护理单，每4小时评估1次疼痛程度、性质、持续时间及镇痛药物的疗效和不良反应。入院第1周内，患者未出现恶心、呕吐、便秘等镇痛药物不良反应，疼痛控制稳定，VAS评分维持在2-3分。入院第2周，患者因进行脊髓放疗，放疗初期出现疼痛一过性加重，VAS评分升至4分，及时报告医生后，遵医嘱给予盐酸吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2分。放疗期间，持续密切观察疼痛变化，根据疼痛情况调整镇痛方案，确保患者疼痛得到有效控制。（二）肢体功能康复护理干预入院第1天，护理人员协助患者进行双下肢被动活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸训练，每个关节活动10-15次，每天2次，预防肌肉萎缩和关节僵硬。同时，指导患者进行双上肢主动训练，如握力训练、抬臂训练等，维持上肢肌力。入院第3天，患者双下肢肌力略有改善，左下肢3级+，右下肢2级+，开始进行主动训练。协助患者在床上进行直腿抬高训练，左下肢每次抬高30°-40°，保持5-10秒，每次10-15组，每天2次；右下肢在护理人员辅助下进行直腿抬高训练，每次抬高20°-30°，保持5秒，每次8-10组，每天2次。同时，进行gu四头肌收缩训练，每收缩1次保持3-5秒，每次20-30次，每天3次。入院第1周，邀请康复治疗师会诊，根据患者病情制定个性化康复训练计划。康复治疗师指导患者进行平衡训练，如床上坐位平衡训练，从依靠支撑到无支撑坐位，每次保持1-2分钟，逐渐增加时间；进行转移训练，如从床到轮椅的转移，指导患者正确使用转移板，护理人员在旁协助保护。入院第2周，患者开始进行脊髓放疗，放疗期间适当调整康复训练强度，避免过度劳累。训练内容以维持肌力和关节活动度为主，增加床上翻身训练的次数，每天4-5次，提高患者自主翻身能力。入院第3周，患者左下肢肌力达到4级，右下肢肌力达到3级，开始进行站立训练，借助站立架辅助站立，每次站立10-15分钟，每天2次；进行行走训练，借助助行器在病房内短距离行走，每次行走5-10米，每天2次，护理人员全程陪同保护，防止跌倒。在康复训练过程中，密切观察患者的生命体征和病情变化，如出现头晕、乏力、下肢疼痛加重等情况，立即停止训练，休息片刻后评估病情。定期评估肌力恢复情况，每周进行1次肌力分级评定，根据评估结果调整康复训练计划。（三）大小便护理干预1.尿失禁护理：入院时患者尿失禁，遵医嘱给予留置导尿，妥善固定导尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换集尿袋1次，严格执行无菌操作。指导患者多饮水，每天饮水量保持在2000-2500mL，增加尿量，起到冲洗尿道的作用。定期监测尿常规，入院第5天复查尿常规，结果正常，无泌尿系统感染征象。入院第2周，患者病情稳定，开始进行间歇性导尿训练。护理人员指导患者及家属掌握间歇性导尿的方法和注意事项，每4-6小时导尿1次，导尿前协助患者进行腹部按摩，促进膀胱充盈和排空。导尿时严格遵守无菌操作，记录每次导尿量和尿液颜色、性质。经过1周的训练，患者膀胱容量逐渐增加，从最初的150mL增至250mL，入院第3周，患者能部分自主控制排尿，可在有尿意时提前告知护理人员进行导尿，尿失禁症状明显改善。2.便秘护理：入院时患者已3天未排便，腹胀明显，遵医嘱给予乳果糖口服液30mL口服，每日1次，同时进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每天2次，促进肠道蠕动。指导患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，如多吃蔬菜、水果、粗粮等，多饮水。入院第2天，患者仍未排便，腹胀加重，遵医嘱给予开塞露40mL纳肛，30分钟后患者排出少量干结大便，腹胀症状缓解。之后继续给予乳果糖口服液口服，并增加腹部按摩的次数，每天3次。入院第4天，患者能自主排便1次，大便质地较软，之后排便规律，每2-3天排便1次，便秘症状得到有效缓解。（四）心理护理干预入院初期，患者情绪低落、烦躁不安，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通交流，每天至少抽出30分钟时间陪伴患者，倾听其内心的感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍成功治疗的案例，增强其对治疗的信心。邀请心理医生会诊，对患者进行心理评估和干预。心理医生采用认知行为疗法，帮助患者调整不良的认知观念，引导其以积极的心态面对疾病。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予患者更多的关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。组织同病种患者进行交流，让患者之间相互鼓励、相互支持，分享治疗和护理的经验。在患者病情好转时，及时给予肯定和表扬，增强其自我效能感。入院第2周，患者情绪明显好转，能主动与护理人员交流，SAS评分降至48分，SDS评分降至45分。入院第3周，患者心理状态稳定，能积极配合治疗和康复训练，SAS、SDS评分均维持在正常范围。（五）皮肤护理干预患者因肢体活动障碍，长期卧床，存在压疮风险。护理人员定时为患者翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是腋窝、腹gu沟、肛周等易出汗部位。及时更换床单、被套和衣物，保持床单位整洁平整。使用防压疮气垫床，根据患者的体重和体型调整气垫床的压力，确保患者身体各部位均匀受压。定期检查患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，每天检查2次，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。在整个住院期间，患者皮肤保持完整，无压疮发生。（六）感染预防干预严格执行无菌操作技术，在进行导尿、静脉穿刺等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。保持病室环境清洁，每天开窗通风2次，每次30分钟，定期对病室进行空气消毒和物体表面消毒。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸训练，每天2-3次，每次10-15分钟，预防肺部感染。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。定期监测患者的体温、血常规等指标，及时发现感染征象。在住院期间，患者未发生泌尿系统感染、肺部感染等并发症。（七）健康宣教干预采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放宣传手册、观看视频等。向患者及家属讲解室管膜瘤脊髓转移的疾病知识、治疗方案（如放疗、化疗的作用、方法和注意事项）、预后情况等。指导患者及家属掌握肢体康复训练的方法和技巧，如被动活动、主动训练、平衡训练、转移训练等，告知患者出院后要坚持康复训练，循序渐进地增加训练强度和时间。讲解疼痛管理的方法，包括镇痛药物的正确服用方法、不良反应的观察和处理，以及非药物镇痛方法的应用。指导患者及家属掌握大小便护理的方法，如间歇性导尿的操作、腹部按摩的方法、饮食调整等，告知患者定期复查尿常规和大便常规，及时发现大小便功能异常。强调定期复查的重要性，告知患者出院后每1-2个月复查一次腰椎MRI，每3个月复查一次头颅MRI和肿瘤标志物，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者护理过程中，积极联合康复治疗师、心理医生、营养师等多学科团队成员进行会诊和协作，制定个性化的护理方案，为患者提供全面、系统的护理服务。康复治疗师的介入使患者的肢体功能康复训练更加科学、规范，心理医生的干预有效缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，提高了患者的治疗依从性。2.个性化康复训练计划：根据患者的病情变化和肌力恢复情况，动态调整康复训练计划，从被动训练到主动训练，从床上活动到站立行走训练，循序渐进，确保康复训练的安全性和有效性。同时，注重患者的主观感受，在训练过程中密切观察患者的反应，及时调整训练强度，避免过度劳累。3.精细化疼痛管理：建立疼痛护理单，定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案，采用药物镇痛和非药物镇痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛。在患者放疗期间出现疼痛一过性加重时，及时给予对症处理，减轻了患者的痛苦。（二）护理不足1.早期康复介入时机稍晚：患者入院第3天才开始进行主动康复训练，早期主要以被动活动为主，可能在一定程度上影响了肢体功能的恢复速度。如果能在患者入院后尽早邀请康复治疗师进行评估和干预，制定并实施康复训练计划，可能会更有利于患者的肌力恢复。2.心理评估的深度不够：虽然对患者进行了SAS和SDSx评估，并给予了心理干预，但在与患者沟通交流过程中，对患者内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，心理干预的针对性还可以进一步加强。例如，患者担心疾病复发和长期护理给家庭带来的负担等问题，未能进行更深入的沟通和疏导。3.出院后延续性护理计划不够完善：在患者出院前，虽然对患者及家属进行了健康宣教，但对于出院后的延续性护理