糖尿病足营养干预的护理个案

糖尿病足营养干预的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，68岁，汉族，因“发现血糖升高20年，左足破溃1月余”于2025年3月10日入院。患者20年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍片0.5gtid”降糖治疗，近5年因血糖控制不佳改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，血糖监测不规律，未严格控制饮食及规律运动。1月前无明显诱因出现左足踇趾内侧皮肤破溃，自行涂抹“红霉素软膏”后未见好转，创面逐渐扩大，伴少量脓性分泌物，无明显疼痛、发热，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级3级）”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，近1月体重下降约3kg。（二）主诉与现病史主诉：发现血糖升高20年，左足破溃1月余。现病史：患者20年前确诊2型糖尿病后，长期血糖控制不稳定，空腹血糖波动在7.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。1月前无明显外伤情况下出现左足踇趾内侧皮肤发红、破溃，面积约0.5-×0.5-，深度约0.3-，有少量淡黄色渗液，无异味。自行在家用生理盐水冲洗后涂抹红霉素软膏，每日1次，创面未愈合，反而逐渐扩大至1.5-×2.0-，深度达0.8-，渗液增多，呈脓性，伴左足肿胀。为明确诊治，遂来我院，门诊行左足X线片检查示：左足踇趾骨皮质未见明显骨质破坏，予清创换药后收入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重55kg，身高165-，BMI20.2kg/m²。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每日约10支，未戒烟；饮酒30年，每日饮白酒约100ml，近1月因足部破溃自行停饮。已婚，配偶及子女健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，无其他遗传病及传染病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，左足肿胀明显。2.*局部检查（左足）：左足踇趾内侧可见一1.5-×2.0-创面，深度约0.8-，创面基底肉芽组织欠新鲜，呈淡红色，表面覆盖少量脓性分泌物，有异味。创面周围皮肤红肿，范围约3-×4-，皮温升高，触痛（±）。左足背动脉搏动减弱，皮温较对侧低，感觉减退，10g尼龙丝试验阳性，音叉振动觉减弱。右足未见明显异常，右足背动脉搏动可。（五）实验室及辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血小板计数230×10⁹/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。C反应蛋白25mg/L，血沉35mm/h。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对头孢呋辛钠敏感。2.辅助检查：左足X线片：左足踇趾骨皮质未见明显骨质破坏，关节间隙正常。下肢血管超声：左足背动脉内径变窄，血流速度减慢，阻力x增高；右足背动脉血流尚可。神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度减慢。（六）营养评估采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估：患者食欲欠佳，近3个月体重下降3kg（体重下降率约5.2%），BMI20.2kg/m²，白蛋白32g/L，血红蛋白125g/L。MNA评分：食欲（2分）、体重下降（1分）、BMI（2分）、疾病严重程度（2分）、活动能力（2分）、精神状态（2分）、是否存在应激（1分）、是否有腹泻或便秘（2分）、是否有皮肤溃疡（1分），总分为15分，属于潜在营养不良（MNA评分12-17分为潜在营养不良）。同时，患者饮食结构不合理，主食以精米白面为主，蔬菜摄入不足，蛋白质摄入较少，每日约40g，脂肪摄入以动物脂肪为主，膳食纤维摄入不足。二、护理计划与目标（一）营养干预总目标通过科学合理的营养干预，改善患者营养状况，提高机体免疫力，促进创面愈合；同时严格控制血糖，预防并发症的发生和发展，提高患者生活质量。（二）营养干预具体目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；（2）营养指标：白蛋白水平提升至35g/L以上，血红蛋白维持在120g/L以上；（3）创面情况：创面分泌物减少，脓性分泌物消失，创面周围红肿减轻；（4）体重：体重稳定，无进一步下降。2.中期目标（入院3-4周）：（1）血糖控制：空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白下降至7.5%以下；（2）营养指标：白蛋白水平达到38g/L以上，BMI维持在20-22kg/m²；（3）创面情况：创面肉芽组织新鲜，创面面积缩小50%以上，深度变浅；（4）饮食行为：患者及家属掌握糖尿病足营养饮食知识，能自觉遵守饮食原则。3.长期目标（出院后3个月）：（1）血糖控制：空腹血糖维持在6.1mmol/L以下，餐后2小时血糖维持在8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下；（2）营养状况：营养状况良好，白蛋白、血红蛋白等指标维持在正常范围，体重稳定；（3）创面情况：创面完全愈合，无复发；（4）自我管理能力：患者能独立进行饮食管理、血糖监测及足部护理，养成良好的生活习惯。（三）护理计划1.营养干预计划：（1）能量供给：根据患者体重、身高、活动量及病情，计算每日所需能量。患者卧床休息为主，活动量较少，每日能量供给按25-30kcal/kg计算，每日总能量约1375-1650kcal。（2）营养素供给：①蛋白质：为促进创面愈合，提高机体免疫力，每日蛋白质供给量按1.2-1.5g/kg计算，每日约66-82.5g，选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等；②脂肪：每日脂肪供给量占总能量的25%-30%，约38-55g，以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油、鱼油等，减少动物脂肪摄入；③碳水化合物：每日碳水化合物供给量占总能量的50%-55%，约172-Xg，选择低升糖x（GI）食物，如燕麦、荞麦、玉米、杂豆等，避免精制糖及含糖饮料；④维生素和矿物质：保证充足的维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的摄入，维生素C促进胶原蛋白合成，维生素E抗氧化，锌参与创面愈合，铁预防贫血，多食用新鲜蔬菜和水果；⑤膳食纤维：每日膳食纤维摄入不少于25g，促进肠道蠕动，预防便秘，选择芹菜、菠菜、韭菜、苹果、香蕉等食物。（3）饮食原则：定时定量，少食多餐，每日5-6餐，包括3次正餐和2-3次加餐；食物多样化，合理搭配；烹饪方式以蒸、煮、炖、拌为主，避免煎、炸、烤；控制盐的摄入，每日不超过5g。（4）特殊情况处理：患者食欲欠佳，可根据患者口味调整食物种类和烹饪方法，必要时给予肠内营养制剂辅助营养支持。2.创面护理计划：（1）清创换药：根据创面情况，每日或隔日进行清创换药，清除创面坏死组织及脓性分泌物，保持创面清洁。创面用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒创面及周围皮肤，然后涂抹敏感抗生素软膏（头孢呋辛钠软膏），最后用无菌纱布覆盖包扎。（2）创面评估：每次换药时观察创面面积、深度、肉芽组织生长情况、分泌物性质及量、创面周围皮肤情况，做好记录。（3）感染控制：遵医嘱应用抗生素，根据创面分泌物培养结果调整抗生素种类和剂量，监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标。3.血糖监测计划：（1）监测频率：入院初期每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖；血糖控制稳定后，改为每日监测空腹血糖和三餐后2小时血糖；出院前一周改为隔日监测空腹血糖和三餐后2小时血糖。（2）监测方法：采用指尖毛细血管血糖监测法，严格按照操作规程进行操作，确保监测结果准确。（3）血糖调整：根据血糖监测结果，及时与医生沟通，调整胰岛素剂量或治疗方案。4.健康指导计划：（1）饮食指导：向患者及家属详细讲解糖尿病足营养饮食知识，包括食物选择、烹饪方法、餐次安排、能量控制等，发放饮食指导手册，定期进行饮食咨询和评估。（2）足部护理指导：指导患者正确进行足部护理，包括每日温水洗脚（水温37-40℃，时间10-15分钟）、擦干（尤其是趾间）、涂抹润肤露；避免赤脚行走，选择宽松、舒适、透气的鞋袜；定期修剪趾甲（避免剪伤皮肤）；观察足部皮肤颜色、温度、感觉等变化，如有异常及时就医。（3）运动指导：根据患者病情，指导患者进行适当的运动，如床上踝泵运动、下肢抬高运动等，避免剧烈运动和长时间站立，运动强度以不引起疲劳为宜。（4）血糖监测指导：指导患者及家属正确使用血糖仪进行血糖监测，记录血糖监测结果，学会根据血糖结果调整饮食和运动。（5）戒烟限酒指导：向患者讲解吸烟饮酒对糖尿病足的危害，鼓励患者戒烟，避免饮酒。三、护理过程与干预措施（一）营养干预实施过程1.入院第1-3天：患者食欲欠佳，每日进食量较少。责任护士与营养科医生共同评估患者营养状况后，制定了个体化的饮食方案。每日总能量1500kcal，其中蛋白质70g（占18.7%），脂肪45g（占27%），碳水化合物190g（占54.3%）。三餐安排：早餐（7:00）：燕麦粥（燕麦片50g）、煮鸡蛋1个（50g）、凉拌黄瓜100g；午餐（12:00）：杂粮饭（大米30g、小米20g、红豆10g）、清蒸鱼100g、炒时蔬（菠菜150g）；晚餐（18:00）：荞麦面（荞麦粉50g）、瘦肉炒豆腐（瘦肉50g、豆腐100g）、炒西兰花150g；加餐（10:00、15:00、21:00）：苹果半个（约100g）、牛奶200ml、原味酸奶100g。同时，向患者及家属讲解饮食方案的重要性和具体内容，患者及家属表示理解并愿意配合。由于患者食欲欠佳，责任护士每日多次巡视病房，了解患者进食情况，鼓励患者少量多餐，根据患者口味调整食物烹饪方法，如将蔬菜做得更软烂，鱼肉去刺等。2.入院第4-7天：患者食欲较前有所改善，能基本完成饮食方案。监测空腹血糖波动在7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0-13.0mmol/L。营养科医生根据患者血糖情况，适当调整碳水化合物种类，将部分精米白面替换为升糖x更低的杂豆和粗粮，如将午餐杂粮饭中的大米减少至20g，增加黑豆10g；晚餐荞麦面不变，增加少量山药（50g）。同时，增加膳食纤维摄入，如早餐增加全麦面包1片（25g），午餐和晚餐增加蔬菜量至200g。责任护士每日观察患者进食情况，记录进食量，发现患者对牛奶不耐受，饮用后出现腹胀，及时与营养科医生沟通，将牛奶改为豆浆（200ml）。3.入院第8-14天：患者食欲明显改善，能完全完成饮食方案，无腹胀、腹泻等不适。监测空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-10.0mmol/L。复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，血红蛋白128g/L；肝肾功能：白蛋白35g/L，其余指标正常；C反应蛋白15mg/L，血沉25mm/h。创面情况：脓性分泌物明显减少，创面周围红肿减轻，创面基底可见新鲜肉芽组织生长。营养科医生根据患者营养指标和血糖情况，适当增加总能量至1600kcal，其中蛋白质增加至75g，碳水化合物增加至200g，脂肪不变。调整餐次安排，将加餐中的苹果改为梨（100g），增加少量坚果（核桃2个，约10g）。责任护士继续加强饮食指导，提醒患者注意食物的搭配和烹饪方法，避免进食高糖、高脂肪、高盐食物。4.入院第15-28天：患者饮食规律，食欲良好，能自觉遵守饮食原则。监测空腹血糖波动在6.1-6.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60.0%，血红蛋白130g/L；肝肾功能：白蛋白38g/L，其余指标正常；C反应蛋白8mg/L，血沉15mm/h。创面情况：创面面积缩小至0.8-×1.0-，深度约0.3-，肉芽组织新鲜，无脓性分泌物，创面周围皮肤无红肿。营养科医生调整饮食方案，总能量维持在1600kcal，蛋白质75g，脂肪45g，碳水化合物200g，增加优质蛋白质的摄入，如将午餐清蒸鱼改为虾（100g），晚餐瘦肉炒豆腐改为鸡肉炒蘑菇（鸡肉50g、蘑菇100g）。责任护士指导患者及家属学习食物交换份法，以便出院后能灵活调整饮食。5.入院第29天-出院：患者营养状况良好，体重56kg，BMI20.6kg/m²。血糖控制稳定，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。创面基本愈合，仅遗留少量结痂。责任护士对患者及家属进行出院前饮食指导，强调出院后仍需坚持糖尿病饮食原则，定时定量进餐，避免暴饮暴食，注意足部护理，定期监测血糖和复查。（二）创面护理实施过程1.入院第1天：责任护士协助患者取舒适体位，暴露左足创面，用生理盐水彻底冲洗创面，清除表面脓性分泌物，然后用碘伏消毒创面及周围5-皮肤，范围由内向外螺旋式消毒。用无菌剪刀清除创面边缘坏死组织，直至创面新鲜出血。创面涂抹头孢呋辛钠软膏，厚度约0.1-，然后用无菌纱布覆盖，胶布固定。换药过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤肉芽组织。换药后观察创面情况，记录创面面积、深度、分泌物性质及量、创面周围皮肤情况。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液2.0g静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗。2.入院第2-3天：每日换药1次，创面仍有少量脓性分泌物，创面周围红肿无明显减轻。继续用生理盐水冲洗创面，碘伏消毒，清除坏死组织，涂抹头孢呋辛钠软膏，无菌纱布包扎。监测体温36.8-37.0℃，无发热。遵医嘱继续应用抗生素治疗。3.入院第4-7天：创面脓性分泌物减少，创面周围红肿有所减轻。改为隔日换药1次，换药方法同前。复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，较前下降。C反应蛋白15mg/L，血沉25mm/h，感染指标有所改善。遵医嘱继续应用抗生素治疗。4.入院第8-14天：创面无脓性分泌物，创面基底可见新鲜肉芽组织生长，创面周围皮肤红肿明显减轻。继续隔日换药1次，换药时用生理盐水冲洗创面后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，然后用无菌纱布包扎。复查C反应蛋白8mg/L，血沉15mm/h，感染指标基本正常，遵医嘱停用抗生素。5.入院第15-28天：创面面积逐渐缩小，肉芽组织生长良好，创面深度变浅。每周换药2次，换药方法同前。观察创面有无渗液、出血等情况，如有异常及时处理。6.入院第29天-出院：创面基本愈合，仅遗留少量结痂。指导患者避免自行揭去结痂，让其自然脱落。告知患者出院后继续观察足部情况，如有不适及时就医。（三）血糖监测与控制过程1.入院第1-3天：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖。监测结果：空腹血糖9.5-10.0mmol/L，餐后2小时血糖14.0-15.0mmol/L，睡前血糖11.0-12.0mmol/L。及时将血糖结果报告医生，医生根据血糖情况调整胰岛素剂量，将诺和灵30R早20U、晚16U皮下注射。2.入院第4-7天：血糖较前有所下降，空腹血糖7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.0-13.0mmol/L，睡前血糖8.5-9.5mmol/L。医生再次调整胰岛素剂量，诺和灵30R早22U、晚18U皮下注射。同时，结合营养干预，调整饮食方案，血糖逐渐趋于稳定。3.入院第8-14天：血糖控制进一步改善，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0-10.0mmol/L，睡前血糖7.5-8.5mmol/L。胰岛素剂量维持不变，继续监测血糖。4.入院第15-28天：血糖控制稳定，空腹血糖6.1-6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L，睡前血糖7.0-8.0mmol/L。复查糖化血红蛋白7.2%，医生根据血糖情况，将胰岛素剂量调整为诺和灵30R早20U、晚16U皮下注射。5.入院第29天-出院：血糖维持在稳定范围，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，睡前血糖7.5mmol/L。指导患者出院后继续按此剂量注射胰岛素，每日监测空腹血糖和三餐后2小时血糖，定期复查糖化血红蛋白。（四）健康指导实施过程1.饮食指导：入院后第1天，责任护士向患者及家属发放糖尿病饮食指导手册，采用通俗易懂的语言讲解糖尿病足营养饮食的重要性、食物选择、烹饪方法、餐次安排等知识。每日利用护理查房时间，与患者及家属沟通饮食情况，解答饮食疑问。入院第10天，组织患者及家属参加糖尿病饮食健康讲座，邀请营养科医生进行授课，通过案例分析、食物模型展示等方式，加深患者及家属对糖尿病饮食的理解。入院第20天，指导患者及家属学习食物交换份法，让患者能够根据自己的喜好和血糖情况灵活调整饮食。出院前1天，对患者及家属进行饮食知识考核，患者及家属均能正确回答饮食相关问题。2.足部护理指导：入院后第2天，责任护士向患者及家属示范正确的足部护理方法，包括温水洗脚、擦干、涂抹润肤露、趾甲修剪等。每日检查患者足部情况，及时发现问题并给予指导。入院第7天，发放足部护理工具包（包括温度计、毛巾、润肤露、趾甲剪等），指导患者及家属正确使用。入院第14天，组织患者观看足部护理视频，强调足部护理的注意事项，如避免赤脚行走、选择合适的鞋袜、避免烫伤等。出院前，再次示范足部护理方法，确保患者及家属能够独立完成。3.运动指导：根据患者病情，入院第3天开始指导患者进行床上踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次。入院第7天，患者足部肿胀减轻后，指导患者进行下肢抬高运动，每次5-10分钟，每日3次。入院第14天，患者创面情况好转后，指导患者在床边进行缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次，避免长时间站立和剧烈运动。运动过程中，责任护士全程陪同，观察患者有无不适反应。4.血糖监测指导：入院后第1天，责任护士向患者及家属示范血糖仪的使用方法，包括采血部位选择、采血方法、血糖仪操作等。每日让患者及家属自行操作血糖仪进行血糖监测，责任护士在旁指导，及时纠正操作错误。入院第7天，患者及家属能够独立完成血糖监测，准确记录血糖结果。出院前，指导患者及家属如何根据血糖结果调整饮食和运动，如血糖偏高时减少主食摄入量，增加运动量等。5.戒烟限酒指导：入院后第1天，责任护士与患者进行沟通，讲解吸烟饮酒对糖尿病足的危害，如吸烟会导致血管痉挛，加重足部缺血缺氧；饮酒会影响血糖控制，加重肝脏负担等。患者表示愿意戒烟，责任护士为患者制定戒烟计划，逐渐减少吸烟量，入院第7天患者完全戒烟。同时，鼓励患者避免饮酒，患者表示出院后也将不再饮酒。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作：本次护理过程中，充分发挥了多学科协作的优势，责任护士与营养科医生、内分泌科医生密切配合，共同制定患者的营养干预方案和治疗方案。营养科医生根据患者的营养状况和血糖情况，及时调整饮食方案；内分泌科医生根据血糖监测结果，调整胰岛素剂量，确保了患者营养状况的改善和血糖的稳定，促进了创面的愈合。2.个体化护理：针对患者的具体情况，制定了个体化的护理计划和干预措施。在营养干预方面，根据患者的食欲、血糖情况和营养指标，及时调整饮食方案；在创面护理方面，根据创面的变化，调整换药频率和药物；在健康指导方面，根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言和多种教学方法，提高了患者及家属的依从性。3.全程动态监测：在护理过程中，对患者的血糖、营养指标、创面情况等进行全程动态监测，及时发现问题并给予处理。通过血糖监测，及时调整胰岛素剂量和饮食方案；通过营养指标监测，评估营养干预效果，调整营养支持方案；通过创面监测，了解创面愈合情况，调整换药方案，确保了护理措施的有效性。（二）护理不足1.营养评