跟骨骨折手术患者知情同意书范本

患者信息姓名：________性别：________年龄：________住院号：________诊断：________侧跟骨骨折（类型：闭合性/开放性、粉碎性/单纯性等，根据实际情况填写）一、病情与治疗方案说明您因外力损伤（或其他病因）导致跟骨骨折，经X线、CT等影像学检查明确骨折形态、移位程度及关节面受累情况。目前骨折对足部负重功能、关节稳定性及周围软组织造成影响，保守治疗（如石膏固定、手法复位外固定等）难以实现骨折精准复位或维持稳定，可能导致骨折畸形愈合、创伤性关节炎、足部功能障碍等远期并发症。因此，医师建议行跟骨骨折切开复位内固定术（或微创复位固定术等具体术式），以恢复跟骨解剖形态、重建关节面完整性、稳定骨折端，为骨折愈合及足部功能恢复创造条件。二、手术相关说明（一）手术目的1.精准复位骨折断端，恢复跟骨正常解剖结构（包括长度、宽度、高度及关节面平整度）；2.利用内固定物（如钢板、螺钉等）维持骨折稳定，促进骨折愈合；3.减少骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症风险，最大程度恢复足部负重、行走等功能。（二）手术方式与范围根据骨折类型、软组织条件及患者个体情况，手术拟采用切开复位内固定术（或结合微创技术）：于跟骨外侧（或其他入路）作适当切口，暴露骨折端，清理血肿及嵌入软组织，复位骨折后采用钢板、螺钉等内固定物固定；必要时辅助植骨（如自体骨、人工骨等）促进骨愈合。手术范围包括跟骨骨折区域及周围必要的软组织操作，以实现骨折复位与固定。（三）手术风险与并发症（包括但不限于）1.麻醉相关风险：麻醉药物过敏、呼吸循环抑制、喉痉挛、肺部感染（老年或合并基础疾病患者风险更高）等，严重时可危及生命；2.术中/术后出血：骨折端或周围血管损伤可能导致出血，必要时需输血或二次手术止血；3.感染：手术切口或深部组织感染（如骨髓炎），可能需清创、抗感染治疗，甚至取出内固定物；4.神经血管损伤：跟骨周围神经（如腓肠神经）、血管损伤，可导致足部感觉异常、麻木、血运障碍，严重时需进一步处理；5.骨折愈合相关问题：骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合，可能需二次手术（如植骨、更换内固定等）；6.关节功能障碍：术后足部关节僵硬、活动受限，或因关节面损伤/不平整引发创伤性关节炎，导致长期疼痛、行走困难；7.内固定物相关并发症：内固定物松动、断裂、移位，或因排异反应需取出内固定；8.皮肤并发症：手术切口皮肤坏死、愈合不良、瘢痕增生（跟骨外侧皮肤血运较差，风险相对较高）；9.下肢静脉血栓与肺栓塞：术后长期卧床或下肢活动减少，可能引发深静脉血栓，血栓脱落可导致肺栓塞（严重时危及生命）；10.其他意外情况：术中发现骨折或软组织损伤比术前评估更复杂，需调整手术方案（如扩大手术范围、改变固定方式等）；术后可能出现坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮等卧床相关并发症。（四）替代治疗方案及优缺点若您选择保守治疗（如手法复位+石膏/支具外固定），优点为避免手术创伤及相关风险；但缺点是骨折复位精度有限，易发生畸形愈合，关节面不平整可能导致创伤性关节炎，足部功能恢复程度可能低于手术治疗，且需长期制动（增加关节僵硬、肌肉萎缩、血栓等风险）。三、患者权利与义务（一）患者权利1.了解手术目的、方式、风险及替代方案的详细信息，获得医师充分的解释说明；2.对手术方案提出疑问或修改建议，在充分知情后自主决定是否接受手术；3.若不同意手术，可选择保守治疗或转院进一步咨询，但需承担相应病情进展风险（如骨折畸形愈合、功能障碍等）。（二）患者义务1.如实告知既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、药物过敏史等），以便医师评估手术耐受性；2.配合完成术前检查（如抽血、影像学检查等），遵守术前医嘱（如禁食禁水、停服抗凝药物等）；3.术后遵医嘱进行康复训练（如患肢功能锻炼、负重计划等），定期复诊（拍摄X线评估骨折愈合情况）；4.若术后出现异常情况（如切口渗血、剧烈疼痛、发热等），及时告知医护人员。四、医患沟通与告知医师已就上述内容向患者（及家属）进行详细说明，患者（及家属）对手术目的、方式、风险、替代方案等内容已充分理解，无疑问。五、患者及家属意见患者本人意见：□同意手术□不同意手术家属（监护人/授权委托人）意见：□同意手术□不同意手术（若患者因病情无法签字，由家属/授权委托人代签，并注明关系：________）患者签字（或家属代签）：______________日期：________年____月____日医师签字：______________日期：________年____月____日谈话护士签字（或见证者签字）：______________日期：___