耳鼻喉临床诊疗指南汇编

耳鼻喉临床诊疗指南汇编引言临床诊疗的规范化是保障耳鼻喉疾病诊疗质量、改善患者预后的核心环节。本汇编整合国内外最新循证医学证据、临床实践指南及专家共识，围绕耳部、鼻部、咽喉部及头颈区域常见疾病，梳理诊断流程与治疗策略，为临床医师提供兼具专业性与实用性的诊疗参考。第一章耳部疾病诊疗指南1.1分泌性中耳炎诊断要点症状：耳闷胀感、听力下降（多为传导性聋）、自听增强，部分患者伴耳鸣；儿童可表现为反应迟钝、注意力不集中。体征：鼓膜呈琥珀色或淡黄色，可见液平或气泡；鼓气耳镜下鼓膜活动度降低。辅助检查：纯音测听示传导性听力损失（气导下降、骨导正常）；声导抗呈B型或C型曲线；必要时行颞骨CT（可见中耳腔低密度影，无骨质破坏）。治疗原则保守治疗：病程＜3个月者，首选鼻腔减充血剂（如羟甲唑啉，疗程≤7天）改善咽鼓管功能；口服黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊）促进中耳积液排出；合并上呼吸道感染时，短期使用抗生素（如阿莫西林，疗程10天）。手术干预：病程＞3个月或保守治疗无效者，可行鼓膜切开术+中耳积液抽吸；反复发作或存在腺样体肥大者，同期行鼓膜置管术+腺样体切除术。临床注意事项需与鼻咽癌（单侧分泌性中耳炎伴涕中带血、颈部淋巴结肿大）、脑脊液耳漏（外伤后或先天性，积液含糖原）鉴别。鼓膜置管术后需避免外耳道进水，定期随访（每3~6个月）观察鼓膜愈合及听力变化。1.2突发性聋诊断要点症状：突然发生的单侧（偶双侧）感音神经性听力下降，可伴耳鸣、眩晕、耳闷，多在72小时内达峰。体征：外耳道、鼓膜无明显病变；音叉试验示骨导＞气导（感音神经性聋特征）。辅助检查：纯音测听示至少2个相邻频率听力下降≥20dBHL；听性脑干反应（ABR）排除蜗后病变；必要时行内听道MRI排除听神经瘤。治疗原则糖皮质激素：甲泼尼龙（1mg/kg·d，静脉滴注，3天后渐减量）或地塞米松，尽早使用（发病1周内疗效最佳）。改善微循环：银杏叶提取物（如金纳多）、前列地尔等静脉用药，或口服倍他司汀。营养神经：甲钴胺、维生素B12等。高压氧治疗：发病2周内可联合高压氧，改善内耳缺氧。临床注意事项需与梅尼埃病（反复发作、伴波动性听力下降及耳闷）、听神经瘤（渐进性听力下降、ABR异常）鉴别。治疗周期通常为2周，若治疗后听力无改善，需调整方案或进一步排查病因。第二章鼻部疾病诊疗指南2.1慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断要点症状：持续超过12周的鼻塞、脓涕、头痛（多为钝痛，晨起重）、嗅觉减退，伴鼻息肉时鼻塞呈进行性加重。体征：鼻内镜下见中鼻道或嗅裂处“荔枝肉样”新生物（鼻息肉），鼻腔黏膜充血、脓性分泌物。辅助检查：鼻窦CT（冠状位+轴位）示窦口鼻道复合体阻塞、鼻窦黏膜增厚或积液；过敏原检测（若怀疑合并变应性因素）。治疗原则药物治疗：鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷雾剂），持续使用12周以上；口服糖皮质激素（如泼尼松，0.5mg/kg·d，疗程10~14天，用于鼻息肉较重者）；抗生素（如克拉霉素，疗程12周，适用于中性粒细胞浸润为主的患者）；黏液促排剂（桉柠蒎）+鼻腔生理盐水冲洗。手术治疗：经鼻内镜鼻窦手术（FESS），切除鼻息肉、开放鼻窦引流通道，术前需控制炎症（药物治疗≥2周）。临床注意事项需与鼻腔内翻性乳头状瘤（单侧鼻塞、涕中带血，CT示骨质破坏）、真菌性鼻窦炎（涕呈黑色、CT示窦腔高密度影伴钙化）鉴别。术后需定期鼻内镜随访（第1、3、6个月），清理术腔、使用鼻用激素预防复发。2.2变应性鼻炎诊断要点症状：阵发性喷嚏（每次≥3个）、清水样涕、鼻痒、鼻塞，症状随季节（季节性鼻炎）或接触过敏原（常年性鼻炎）发作。体征：鼻腔黏膜苍白、水肿，下鼻甲肿大，鼻腔可见清涕。辅助检查：过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测（明确过敏原）；鼻激发试验（确诊试验，慎用于严重患者）。治疗原则避免接触过敏原：如花粉季佩戴口罩、尘螨过敏者使用防螨床品。药物治疗：鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂，一线用药，持续使用）；口服抗组胺药（如氯雷他定，缓解鼻痒、喷嚏，疗程2周）；白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特，适用于合并哮喘或鼻息肉者）；鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀，起效快，可短期使用）。免疫治疗：皮下注射或舌下含服过敏原提取物（适用于单一过敏原、症状中重度且药物治疗效果不佳者，疗程3~5年）。临床注意事项需与血管运动性鼻炎（症状类似但无明确过敏原，遇冷热刺激发作）鉴别。鼻用激素使用时需指导患者正确喷药（喷头朝向外侧，避免刺激鼻中隔），长期使用需监测儿童生长发育（糠酸莫米松相对安全）。第三章咽喉部疾病诊疗指南3.1声带息肉诊断要点症状：渐进性声音嘶哑，息肉较大时可伴发音费力、气短，偶有咳嗽。体征：喉镜（电子喉镜或频闪喉镜）下见声带游离缘单侧或双侧息肉样新生物，表面光滑，多位于前中1/3交界处。辅助检查：必要时行病理活检（排除喉乳头状瘤、喉癌等）。治疗原则手术治疗：支撑喉镜下声带息肉切除术（显微镜或激光辅助，尽量保留正常声带黏膜），为主要治疗手段。保守治疗：适用于小息肉或术后嗓音康复，包括噤声休息（绝对噤声2周）、雾化吸入（布地奈德混悬液，2次/日，疗程1周）、嗓音训练（术后1个月开始，纠正不良发声习惯）。临床注意事项需与声带小结（双侧对称、基底宽，多见于教师等用声过度者）、喉癌（菜花样或溃疡型，伴痰中带血、颈部淋巴结肿大）鉴别。术后需避免大声喊叫、长时间用声，戒烟酒，减少辛辣刺激饮食，降低复发风险。3.2急性会厌炎诊断要点症状：突发剧烈咽痛（吞咽时加重）、呼吸困难（吸气性，进展快）、发热，儿童可表现为流涎、拒食、烦躁。体征：口咽部检查可无明显异常，间接喉镜或电子喉镜下见会厌充血、肿胀（呈“球形”或“半球形”），杓会厌襞水肿。辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高；颈部侧位片（儿童）可见会厌增厚、喉咽腔狭窄。治疗原则紧急处理：保持气道通畅，必要时行气管切开（呼吸困难Ⅲ度以上）；抗生素：静脉滴注头孢类（如头孢曲松）+甲硝唑，覆盖细菌及厌氧菌；糖皮质激素：地塞米松（10~20mg/d，静脉滴注）或甲泼尼龙，减轻会厌水肿；支持治疗：补液、退热，密切观察呼吸变化。临床注意事项需与急性喉炎（声嘶为主，喉镜见声带充血，无会厌肿胀）、喉痉挛（突发呼吸困难，无咽痛及会厌病变）鉴别。治疗期间需床旁备气管切开包，儿童患者需专人监护，防止窒息。第四章头颈外科疾病诊疗指南4.1甲状腺结节诊断要点症状：多数无症状，体检或偶然发现颈部包块；少数伴吞咽不适、声音嘶哑（压迫喉返神经）。体征：颈部可触及随吞咽上下移动的结节，质地、活动度因性质而异（良性多光滑、活动，恶性多硬、固定）。辅助检查：超声（TI-RADS分级：1~3级多良性，4级及以上需活检）；细针穿刺细胞学活检（FNA，明确良恶性）；甲功五项（排除甲亢/甲减合并结节）。治疗原则随访观察：TI-RADS2~3级、无压迫症状、甲功正常者，每6~12个月超声随访。手术治疗：恶性结节（如乳头状癌、滤泡癌）：甲状腺全切或近全切+颈部淋巴结清扫；良性结节但有压迫症状、影响外观或FNA怀疑恶性者：甲状腺叶切除术。非手术治疗：热消融（适用于良性、小体积结节，美容需求高者）；左甲状腺素（仅用于合并甲减或抑制良性结节生长，需谨慎）。临床注意事项需与颈部淋巴结炎（红肿热痛、伴发热）、甲状舌管囊肿（颈前中线、随伸舌移动）鉴别。术后需监测甲功，必要时终身服用左甲状腺素（如全切者），并定期复查超声及甲功。4.2鼻咽癌诊断要点症状：回吸性涕血（晨起明显）、鼻塞（单侧渐进性）、耳鸣/听力下降（分泌性中耳炎表现）、头痛（颞顶部，呈持续性）、颈部淋巴结肿大（无痛、质硬、固定）。体征：间接鼻咽镜或电子鼻咽镜下见鼻咽部菜花样、溃疡型或结节型新生物，多位于咽隐窝或顶后壁。辅助检查：病理活检（鼻咽部新生物活检，确诊金标准）；EB病毒抗体（VCA-IgA、EA-IgA）及DNA拷贝数检测（辅助诊断）；鼻咽部MRI（明确肿瘤范围及侵犯深度）。治疗原则放疗为主：首选调强放疗（IMRT），T1~T2期单纯放疗，T3~T4期或伴淋巴结转移者行同步放化疗（顺铂为基础）。手术治疗：仅用于放疗后残留或复发灶，且无广泛侵犯者（如鼻内镜下鼻咽病灶切除术）。化疗：晚期或远处转移者，行姑息化疗（如顺铂+5-氟尿嘧啶）。临床注意事项需与鼻咽纤维血管瘤（青少年男性、反复大量鼻出血，MRI示富血供）、鼻咽部淋巴组织增生（炎症性，活检示淋巴组织反应性增生）鉴别。放疗后需定期复查（