骨关节炎诊疗临床实践指南

骨关节炎诊疗临床实践指南骨关节炎（osteoarthritis，OA）作为最常见的关节退行性疾病，以关节软骨进行性破坏、滑膜炎症及骨质增生为核心病理改变，好发于膝、髋、手等负重或活动频繁的关节。全球范围内，中老年人群OA患病率随年龄增长显著升高，我国40岁以上人群膝关节OA患病率达18%左右，已成为影响患者生活质量、增加医疗负担的重要慢性病。本指南基于国内外最新临床研究证据及专家共识，结合临床实践场景，梳理OA诊疗的核心要点，为各级医疗机构临床工作者提供实用参考。临床诊断：症状、体征与鉴别思路OA的临床表现具有“隐匿起病、进行性加重”的特点，不同关节受累时症状存在差异：膝关节OA：早期多表现为上下楼梯（尤其是下楼）时膝关节疼痛，休息后缓解；随病情进展，可出现平地行走痛、关节僵硬（晨起或久坐后明显，一般不超过30分钟）、肿胀及活动受限，严重者可出现膝内翻/外翻畸形。髋关节OA：易被忽视，患者常诉腹股沟区、臀部或大腿外侧疼痛，可放射至膝关节，行走时呈“蹒跚步态”，晚期可出现髋关节活动范围缩小（外旋、内收受限明显）。手OA：以远端指间关节（Heberden结节）、近端指间关节（Bouchard结节）受累为主，表现为关节疼痛、肿大、畸形，部分患者可出现“方形手”改变，影响手部精细动作。体格检查需重点关注：关节压痛部位、肿胀性质（积液或软组织增生）、活动度（主动/被动活动范围）、畸形情况（如膝内翻、髋关节屈曲挛缩）及“摩擦感”（关节活动时的粗糙摩擦音，提示软骨磨损）。鉴别诊断需与类风湿关节炎（多累及小关节、对称性发病、类风湿因子阳性）、强直性脊柱炎（青年男性多见、骶髂关节受累、HLA-B27阳性）、感染性关节炎（急性起病、高热、关节红肿热痛、实验室炎症指标显著升高）等疾病区分，避免误诊延误治疗。辅助检查：影像学与实验室的价值影像学检查：X线平片是OA诊断的基础手段，典型表现为关节间隙狭窄（负重区明显）、软骨下骨硬化、囊性变及骨赘形成；对于早期OA（X线无明显异常但临床高度怀疑），磁共振成像（MRI）可清晰显示软骨磨损、滑膜炎症、骨髓水肿及半月板损伤等细节，有助于评估病情严重程度；超声检查可动态观察关节积液、滑膜增生及肌腱病变，适合床旁快速评估。实验室检查：OA患者血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）多正常，有助于与炎症性关节炎鉴别；关节液检查（必要时）：多为淡黄色、清亮液体，白细胞计数＜2000/ml（非炎症性），粘蛋白凝块试验良好，可排除感染、晶体性关节炎（如痛风）。阶梯化治疗策略：从基础干预到手术干预OA治疗的核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量，需根据患者病情严重程度（参考Kellgren-Lawrence分级或WOMAC评分）、关节受累部位及患者个体需求（如运动爱好、职业特点）制定个体化方案。基础治疗：贯穿全程的核心措施运动疗法：是OA治疗的“基石”，需在专业人员指导下进行：低强度有氧运动：如游泳、骑自行车、平地快走，可增强心肺功能，减少关节负重；肌力训练：针对膝关节OA，重点强化股四头肌（如直腿抬高、靠墙静蹲）；髋关节OA需加强臀肌、核心肌群训练；手OA可进行抓握、伸展等精细动作练习，延缓关节畸形进展；关节活动度训练：在无痛范围内进行关节屈伸、旋转练习，维持关节灵活性，避免因疼痛长期制动导致肌肉萎缩、关节僵硬。体重管理：对于肥胖或超重的OA患者，体重每减轻1kg，膝关节负重可减少3-6kg，因此需通过饮食控制（均衡营养、控制总热量）结合运动，将体重维持在正常范围（BMI18.5-23.9kg/m²），这对膝关节、髋关节OA的长期预后至关重要。辅助器具：根据关节受累部位选择合适的辅助工具，如膝关节OA患者可使用髌骨带、护膝（需注意避免过度依赖，影响肌肉力量）；髋关节OA可使用手杖、助行器减轻关节负荷；手OA患者可佩戴矫形器，纠正关节畸形，改善手部功能。药物治疗：分层选择与安全考量外用药物：作为OA治疗的“一线选择”，适合轻中度疼痛且无皮肤破溃的患者。非甾体类抗炎药（NSAIDs）乳膏/凝胶（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂）可直接作用于病变关节，减少口服药物的全身不良反应；辣椒碱软膏通过激活香草酸受体，消耗P物质发挥镇痛作用，需注意局部刺激反应。口服药物：NSAIDs：是缓解OA疼痛的主要药物，需根据患者胃肠道、心血管风险分层选择：胃肠道风险高者（如老年、有溃疡史）优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并可联合质子泵抑制剂（PPI）；心血管风险高者（如高血压、冠心病）需谨慎使用，避免长期大剂量应用；改善病情类药物及软骨保护剂：如硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖，其作用机制为补充软骨基质成分，延缓软骨退变，但起效较慢（需连续服用3个月以上），适合病情稳定的轻中度OA患者长期使用；阿片类药物：仅用于NSAIDs治疗无效或不耐受的重度疼痛患者，需严格掌握适应证，避免成瘾及便秘、呼吸抑制等不良反应，建议小剂量、短期使用（如曲马多）。关节腔注射：糖皮质激素：可快速缓解关节炎症、减轻疼痛，适用于伴有关节积液的急性发作期患者，但1年内注射次数不超过3-4次，避免过度使用加速软骨退变；透明质酸：通过补充关节液粘弹性、润滑关节、抑制炎症，适合轻中度OA患者，尤其是对NSAIDs不耐受者，需每周注射1次，连续3-5次为一疗程，起效较慢但作用持久。手术治疗：终末期OA的有效手段当保守治疗无效、关节功能严重受损、生活质量显著下降时，需考虑手术干预：关节镜清理术：主要适用于膝关节OA合并半月板损伤、游离体、滑膜增生的患者，可通过清理关节内病变组织、改善关节内环境缓解症状，但对软骨磨损严重的患者效果有限，需严格把握适应证。截骨术：针对膝关节OA伴力线异常（如膝内翻）的年轻患者（＜60岁），通过胫骨高位截骨（HTO）或股骨远端截骨，调整下肢力线，将负荷转移至未磨损的软骨区域，延缓关节置换时间，保留自身关节功能。人工关节置换术：是终末期OA的“金标准”治疗，包括全膝关节置换（TKA）、全髋关节置换（THA）及单髁置换（UKA，膝关节单间室受累时）。术后患者疼痛缓解率达90%以上，关节功能显著改善，可恢复正常生活及轻中度运动（如散步、游泳），但需注意围手术期管理（如预防感染、深静脉血栓）及假体使用寿命（一般15-20年）。患者长期管理与随访OA是慢性进展性疾病，长期管理需医患共同参与：自我管理教育：向患者普及OA的疾病知识、治疗目标及长期预后，纠正“关节疼痛需绝对休息”“药物副作用大应避免使用”等误区，提高患者治疗依从性；指导患者记录症状日记（如疼痛程度、关节活动情况、药物使用效果），便于及时调整治疗方案。随访计划：根据病情严重程度制定随访频率，轻中度OA患者每3-6个月随访1次，评估症状变化、药物不良反应、运动依从性等；接受手术治疗的患者，术后1个月、3个月、6个月、1年需定期随访，检查伤口愈合、关节功能恢复情况，指导康复训练，术后每年随访1次，监测假体状态及全身健康状况。多学科协作：对于复杂病例（如合并糖尿病、心血管疾病的老年患者），需联合骨科、康复科、营养科、心理科等多学科团队，制定个性化管理方案，如康复科指导运动训练、营养科制定减重食谱、心理科干预慢性疼痛相关的焦虑/抑郁情绪。特殊人群OA的诊疗要点老年OA患者老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、骨质疏松），诊疗需注意：药物选择优先考虑外用药物或关节腔注射，减少口服NSAIDs的胃肠道、心血管风险；运动疗法需根据患者体能调整强度，避免跌倒风险（如选择坐式运动、在辅助器具帮助下训练）；重视骨质疏松的筛查与治疗，补充钙剂、维生素D，必要时使用抗骨质疏松药物（如双膦酸盐），改善骨质量，降低脆性骨折风险。中青年OA患者中青年患者多因职业劳损（如运动员、重体力劳动者）或创伤后导致OA，治疗目标更注重保留关节功能、恢复运动能力：优先选择截骨术、关节镜等“保关节”手术，推迟关节置换时间；运动康复需结合职业特点，制定重返工作/运动的训练计划，如运动员需进行专项肌力及灵活性训练，逐步恢复竞技水平；强调“伤后早期干预”，如膝关节创伤后及时进行康复训练，避免关节粘连、肌肉萎缩，降低OA发生率。多关节受累的OA患者部分患者可出现膝、髋、手等多关节同时受累，需注意：全面评估各关节病变程度，区分“主责关节”（症状最严重、功能影响最大的关节）与“次要关节”，优先处理主责关节，再逐步干预其他关节；药物治疗需权衡多关节用药的安全性，避免同时使用多种NSAIDs，可采用“外用+口服”或“关节腔注射+口服”的联合方案，减少全身不良反应；康复训练需制定整体计划，兼顾各关节的活动度与肌力训练，避免因某一关节治疗忽视其他关节功能维护。临床实践中的常见问题与对策误诊与漏诊问题：髋关节OA常被误诊为“腰椎间盘突出症”“膝关节骨关节炎”（因疼痛放射至膝），手OA易与类风湿关节炎混淆。对策：详细询问疼痛部位、性质、诱发因素，结合体格检查（如髋关节“4”字试验、手关节畸形特点）及影像学检查（如髋关节X线、手关节MRI）明确诊断；对于不典型病例，可请相关专科（如风湿免疫科）会诊，避免延误治疗。过度治疗与治疗不足问题：部分医生对早期OA过度使用关节腔注射（尤其是糖皮质激素）或手术，而对中重度OA患者因担心手术风险而延误关节置换时机；部分患者拒绝药物治疗，仅依赖“偏方”“理疗”，导致病情进展。对策：严格遵循“阶梯化治疗”原则，根据病情严重程度选择合适的治疗手段；加强医患沟通，用通俗易懂的语言解释治疗的获益与风险，如说明关节置换的长期效果、NSAIDs的合理使用方法，提高患者对规范治疗的接受度。患者依从性差问题：运动疗法难以长期坚持、药物漏服或自行增减剂量、拒绝佩戴辅助器具等。对策：制定个性化的康复计划（如将运动分解为“每天3次，每次10分钟”的小目标），提高可行性；使用智能设备（如运动手环、服药提醒APP）监督执行；邀请家属参与管理，提供情感支持与监督。结语骨关节炎的诊疗需兼顾“疾病控制”与“患者体验”，临床工作者应基于最新证据，结合患者个体情况制定“生物-心理-社会”