2025年慢病管理考试试卷及答案

2025年慢病管理考试试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据2023年《中国2型糖尿病防治指南》，成年2型糖尿病患者HbA1c的一般控制目标是（）A.≤6.0%B.≤6.5%C.≤7.0%D.≤7.5%2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者肺功能分级中，FEV1/FVC＜70%且FEV1占预计值百分比为50%~80%时，属于（）A.GOLD1级（轻度）B.GOLD2级（中度）C.GOLD3级（重度）D.GOLD4级（极重度）3.高血压患者社区随访中，若出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，应首先采取的措施是（）A.立即调整降压药物剂量B.建议2小时内转诊至上级医院C.复测血压并询问症状D.增加随访频率至每周1次4.糖尿病患者足部护理中，错误的做法是（）A.每日用温水清洗双脚B.修剪趾甲时横向修剪C.避免赤足行走D.选择宽松透气的鞋袜5.冠心病患者二级预防中，“ABCDE”原则的“C”指（）A.控制血压（ControlBP）B.戒烟（Cessation）C.调脂（Cholesterol）D.抗血小板（Antiplatelet）6.社区慢病管理中，“35岁以上首诊测血压”制度的核心目的是（）A.减少医疗资源浪费B.提高高血压知晓率C.降低患者治疗成本D.规范基层诊疗流程7.慢性肾脏病（CKD）患者估算肾小球滤过率（eGFR）为45ml/min/1.73m²时，属于CKD分期中的（）A.1期（肾功能正常）B.2期（轻度下降）C.3a期（中度下降）D.4期（重度下降）8.老年高血压患者降压治疗的目标值通常为（）A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜160/95mmHg9.糖尿病患者运动治疗的最佳时间是（）A.空腹时B.餐后1小时C.餐后30分钟D.睡前2小时10.COPD患者急性加重期最常见的诱因是（）A.空气污染B.吸烟C.呼吸道感染D.情绪激动11.家庭医生团队对高血压患者进行年度健康管理时，需完成的必查项目是（）A.24小时动态血压监测B.尿微量白蛋白C.心电图D.心脏超声12.2型糖尿病患者胰岛素起始治疗的首选方案是（）A.基础胰岛素B.预混胰岛素C.餐时胰岛素D.胰岛素泵13.慢性心衰患者自我管理中，最关键的监测指标是（）A.体重B.心率C.血压D.尿量14.骨质疏松症患者抗骨吸收治疗的首选药物是（）A.钙剂B.维生素DC.双膦酸盐D.甲状旁腺激素类似物15.社区慢病管理中，“签约服务”的核心作用是（）A.增加基层收入B.建立长期稳定的医患关系C.完成考核指标D.减少患者就诊次数16.高血压合并糖尿病患者的血压控制目标应为（）A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜160/95mmHg17.糖尿病视网膜病变筛查的首选方法是（）A.眼底镜检查B.裂隙灯检查C.光学相干断层扫描（OCT）D.眼底荧光血管造影（FFA）18.慢性阻塞性肺疾病患者长期氧疗的指征是（）A.静息时PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%B.活动后PaO₂≤60mmHgC.夜间睡眠时SaO₂≤90%D.急性加重期PaO₂≤70mmHg19.冠心病患者PCI术后，双联抗血小板治疗的最短持续时间是（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月20.社区慢病综合防控中，“全人群策略”与“高危人群策略”的主要区别是（）A.干预对象范围不同B.干预手段不同C.干预目标不同D.实施主体不同二、多项选择题（每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.属于高血压“三高”特征的是（）A.患病率高B.知晓率高C.致残率高D.控制率高2.糖尿病患者自我血糖监测的适用场景包括（）A.调整降糖方案期间B.出现低血糖症状时C.运动前后D.常规稳定期3.慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的核心内容包括（）A.呼吸训练B.运动锻炼C.营养支持D.心理干预4.家庭医生在慢病管理中的“守门人”职责包括（）A.疾病早期筛查B.双向转诊协调C.长期随访管理D.疑难重症治疗5.属于2型糖尿病发病危险因素的是（）A.年龄≥40岁B.一级亲属有糖尿病史C.静坐生活方式D.高密度脂蛋白胆固醇升高6.高血压患者生活方式干预的“限盐”措施包括（）A.每日盐摄入＜5gB.避免食用腌制品C.使用低钠高钾盐D.减少酱油、味精等调味品7.冠心病患者健康指导中，需重点强调的“戒烟”内容包括（）A.明确告知吸烟与疾病的关联B.提供尼古丁替代治疗C.制定戒烟计划D.随访戒烟效果8.慢性肾脏病患者饮食管理的原则是（）A.优质低蛋白饮食B.控制磷摄入C.严格限水D.高钾饮食9.社区慢病管理效果评价的核心指标包括（）A.患者规范管理率B.血压/血糖控制率C.并发症发生率D.患者满意度10.老年慢病患者共病管理的关键原则是（）A.简化用药方案B.优先控制主要疾病C.关注药物相互作用D.忽视轻微症状三、简答题（每题8分，共40分）1.简述家庭医生团队在社区慢病管理中的核心职责。2.列举2型糖尿病综合管理的“五驾马车”并简要说明其内涵。3.高血压患者社区随访时需重点评估的内容有哪些？4.慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的长期管理措施包括哪些？5.简述社区慢病筛查的主要方法及适用人群。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者男性，68岁，BMI29.2kg/m²，吸烟史30年（20支/日），高血压病史8年（规律服用缬沙坦80mgqd，血压波动于150-160/95-100mmHg），空腹血糖7.2mmol/L（未规律监测），甘油三酯2.8mmol/L，父亲因脑梗死去世。社区随访时主诉“偶有头痛，无胸闷、胸痛”。问题：（1）该患者的主要慢病危险因素有哪些？（2）根据高血压分级及危险分层，应采取的管理措施是什么？（3）针对空腹血糖异常，需进一步做哪些检查及干预建议？案例2：患者女性，72岁，COPD病史10年（GOLD3级），长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μgbid），近1周因受凉出现咳嗽、咳痰加重（黄脓痰），活动后气促明显（爬2层楼即需休息），无发热。社区医生查体：T36.8℃，R24次/分，SPO₂88%（未吸氧），双肺可闻及湿啰音。问题：（1）该患者是否属于COPD急性加重？判断依据是什么？（2）社区应采取的紧急处理措施有哪些？（3）哪些情况需立即转诊至上级医院？--答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.B5.C6.B7.C8.C9.B10.C11.C12.A13.A14.C15.B16.A17.A18.A19.D20.A二、多项选择题1.AC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.AB9.ABCD10.AC三、简答题1.家庭医生团队核心职责：①建立并动态更新患者健康档案，记录慢病病史、治疗及随访信息；②开展社区筛查（如35岁首诊测血压、糖尿病高危人群OGTT试验），早期发现慢病患者；③为患者制定个性化管理方案（如降压、降糖目标及药物调整）；④定期随访（高血压每2-4周、糖尿病每1-3月），评估病情控制及并发症；⑤协调上级医院转诊（如血压≥180/110mmHg或出现急性并发症）；⑥开展健康宣教（如饮食、运动、用药指导）；⑦数据统计与分析，评估管理效果并优化策略。2.“五驾马车”内涵：①饮食治疗：控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例（如碳水化合物占50%-60%），避免高糖高脂饮食；②运动治疗：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练，注意避开空腹或血糖过高时；③药物治疗：根据病情选择口服药（如二甲双胍、SGLT-2抑制剂）或胰岛素，强调个体化和规律用药；④血糖监测：包括空腹、餐后2小时及随机血糖，必要时动态监测，指导治疗调整；⑤健康教育：通过讲座、手册等形式普及糖尿病知识，提高患者自我管理能力。3.高血压随访评估内容：①血压控制情况（诊室/家庭自测血压值）；②症状询问（如头晕、头痛、心悸等）；③生活方式干预效果（盐摄入、运动、戒烟酒等）；④药物使用情况（依从性、不良反应）；⑤并发症筛查（如尿常规、心电图、眼底检查）；⑥合并症管理（如糖尿病、高脂血症控制情况）；⑦心理状态评估（焦虑、抑郁倾向）。4.COPD稳定期管理措施：①药物治疗：规律使用支气管扩张剂（如噻托溴铵、沙美特罗），必要时联合吸入激素；②氧疗：符合指征者（PaO₂≤55mmHg）进行长期家庭氧疗（1-2L/min，每日≥15小时）；③肺康复：包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、有氧运动（如爬楼梯、慢跑）及营养支持（高蛋白、高热量饮食）；④戒烟：强化戒烟干预（如尼古丁替代治疗）；⑤预防急性加重：接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，避免受凉及空气污染；⑥定期随访：每3-6个月评估肺功能、症状及生活质量。5.社区慢病筛查方法及人群：①机会性筛查：35岁以上首诊患者测血压（高血压）、空腹血糖（糖尿病）；②目标人群筛查：高血压家族史、肥胖（BMI≥28）者每年测血压；糖尿病高危人群（如空腹血糖6.1-6.9mmol/L）行OGTT试验；③流行病学调查：通过问卷、体检对社区全人群抽样，评估慢病流行特征；④技术筛查：使用超声（颈动脉斑块）、眼底镜（糖尿病视网膜病变）等工具对已确诊患者筛查并发症。四、案例分析题案例1答案：（1）危险因素：年龄≥65岁、肥胖（BMI29.2）、吸烟史、高血压未达标（血压＞140/90mmHg）、空腹血糖异常（7.2mmol/L）、高甘油三酯（＞1.7mmol/L）、家族史（脑梗死）。（2）高血压分级：收缩压150-160mmHg（2级），舒张压95-100mmHg（2级）；危险分层：合并≥3个危险因素（年龄、肥胖、吸烟、血脂异常、家族史），属高危。管理措施：①调整降压方案：缬沙坦联合钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mgqd），目标血压＜140/90mmHg（若能耐受可降至＜130/80mmHg）；②强化生活方式干预：限盐（＜5g/日）、减重（BMI目标24）、戒烟、低脂饮食（甘油三酯目标＜1.7mmol/L）；③增加随访频率：每2周随访1次，监测血压及药物反应；④筛查并发症：查尿常规（尿微量白蛋白）、心电图（左室肥厚）。（3）血糖异常处理：①进一步检查：OGTT试验（明确是否为糖尿病）、HbA1c（评估近3月血糖）、餐后2小时血糖；②干预建议：饮食控制（碳水化合物占50%-60%，避免精制糖）、运动（餐后1小时快走30分钟，每周5次）、监测空腹及餐后血糖（每日2-4次），若OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，诊断糖尿病并启动二甲双胍治疗。案例2答案：（1）属于COPD急性加重。依据：患者有COPD基础病史，近期出现咳嗽、咳痰加重（黄脓痰提示细菌感染）、气促恶化（活动耐量下降），SPO₂降低（88%＜90%），符合“呼吸症状急性加重，需调整治疗”的诊断标准。（2）社区紧急处理：①氧疗：低流量吸氧（