乡镇卫生院家庭医生服务实施细则

乡镇卫生院家庭医生服务实施细则在乡村振兴战略全面推进的背景下，提升农村居民健康素养与医疗服务可及性成为基层医疗卫生工作的核心任务。家庭医生作为居民健康的“守门人”，其服务的规范化实施直接关系到分级诊疗体系的落地与健康乡村的建设质量。为切实发挥家庭医生签约服务在慢性病管理、重点人群健康保障中的作用，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》等政策要求，结合本乡镇医疗卫生资源禀赋与居民健康需求实际，制定本实施细则。一、总则（一）实施目的通过构建“签约—服务—管理—转诊”全链条服务机制，为辖区居民提供“预防—诊疗—康复—健康促进”一体化健康服务，破解农村地区“看病难、管理散、健康意识弱”的困境，推动基层医疗卫生服务从“被动医疗”向“主动健康管理”转型。（二）政策依据以《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》为根本遵循，结合《国家基本公共卫生服务项目管理办法》《家庭医生签约服务规范》及省、市关于基层医疗服务能力提升的工作部署，立足本乡镇实际细化实施路径。（三）适用范围本细则覆盖本乡镇卫生院、辖区内所有村卫生室，服务对象为乡镇常住居民（含居住半年以上的流动人口），重点聚焦高血压、糖尿病、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等健康需求突出的群体。（四）实施原则自愿签约，精准服务：尊重居民自主选择意愿，以“一户一策”“一人一档”为核心，针对不同人群的健康风险（如慢性病高危因素、老年衰弱风险）制定个性化服务方案。团队协作，上下联动：整合乡镇卫生院全科医师、乡村医生、护理人员、公卫人员的专业优势，同时依托县级医院专科资源，构建“基层首诊—上级诊疗—基层康复”的闭环服务体系。公益为本，激励赋能：坚守基本医疗与公共卫生服务的公益属性，通过签约服务费分配、绩效激励、职称评聘倾斜等方式，激发家庭医生团队的服务主动性与专业性。二、服务团队构建与能力建设（一）团队架构家庭医生服务团队以“1+1+N”模式组建：1名家庭医生（由乡镇卫生院全科医师或具备执业资质的乡村医生担任，负责诊疗与健康管理核心工作）、1名护理人员（承担健康监测、护理指导、档案管理），N名协作人员（含公卫医师、上级医院专科医师、药师等，提供技术支持与专业指导）。（二）核心职责健康守门：为签约居民建立动态健康档案，开展年度健康评估，针对慢性病、传染病等疾病实施全程管理（如高血压患者的血压监测、用药调整，结核病患者的督导服药）。诊疗服务：提供常见病、多发病的门诊诊疗，开展中医适宜技术（如艾灸、拔罐）服务，对行动不便的签约居民提供上门巡诊、家庭病床服务（经评估符合条件者）。转诊协调：当患者病情超出基层诊疗范围（如需要介入治疗、肿瘤放化疗），家庭医生需在24小时内联系上级医院对口科室，协助完成转诊手续；对康复期患者，主动对接上级医院，承接后续康复管理。健康赋能：通过“健康讲座+入户指导+新媒体科普”三维模式，普及慢性病防控、合理膳食、妇幼保健等知识，提升居民健康自我管理能力。（三）团队管理能力提升：乡镇卫生院每季度组织“常见病诊疗规范”“慢性病管理新进展”“医患沟通技巧”等主题培训，每年选派2-3名骨干家庭医生参加县级及以上全科医学培训，确保团队服务能力与最新诊疗指南同步。绩效考核：建立“签约率、服务质量、健康指标改善率、居民满意度”四维考核体系，考核结果与团队成员的绩效工资、职称晋升直接挂钩。例如，重点人群签约率需达85%以上，慢性病患者血压/血糖控制率需较上一年提升5%，居民满意度需≥90%。三、服务内容与质量标准（一）基本医疗服务常见病诊疗：严格遵循《乡村医疗卫生机构诊疗服务目录》，规范开展感冒、胃肠炎、高血压等常见病的诊断与治疗，合理使用国家基本药物，确保诊疗行为安全、有效、经济。慢性病精细化管理：对高血压、糖尿病患者，每年提供至少4次面对面随访（含血压/血糖监测、用药指导、生活方式干预）；对合并并发症的患者，每季度联合上级专科医师开展多学科会诊，调整治疗方案。中医药特色服务：为签约居民提供中医体质辨识（每年1次），针对气虚、痰湿等体质开具个性化养生方案；推广针灸、推拿等适宜技术，在颈肩腰腿痛、失眠等疾病的治疗中发挥中医药优势。（二）公共卫生服务健康档案动态管理：为签约居民建立电子健康档案，内容涵盖基本信息、体检报告、诊疗记录、慢性病管理等，每半年更新1次，确保档案真实反映居民健康状况。重点人群精准服务：儿童保健：为0-6岁儿童提供预防接种、生长发育监测（每3个月1次）、营养评估与指导，针对早产儿、低体重儿等高危儿童开展专案管理。孕产妇保健：孕期提供至少5次产前检查，产后7天内、42天分别开展入户访视，指导母乳喂养、产后康复，降低孕产妇与新生儿健康风险。老年健康管理：每年为65岁及以上老年人提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝肾功能、心电图），同步开展认知功能、跌倒风险评估，对失能老人提供上门护理指导。（三）延伸服务与健康促进个性化健康干预：根据居民健康评估结果，制定“饮食+运动+心理”三位一体的健康方案（如为肥胖居民设计低热量食谱、为焦虑人群提供心理疏导技巧），每半年开展1次一对一指导。家庭病床服务：对失能半失能、高龄独居等行动不便的签约居民，经评估符合条件的，由家庭医生团队每周至少上门1次，提供诊疗、护理、康复服务，服务记录实时上传至健康档案系统。应急健康支持：在新冠疫情、流感季等公共卫生事件期间，为签约居民提供线上问诊、防疫指导、药品配送（针对慢性病患者）等服务，筑牢基层健康防线。四、服务流程与操作规范（一）签约流程1.宣传动员：通过村“大喇叭”、健康讲座、入户走访等方式，向居民解读签约服务的“五大优势”（个性化健康管理、优先转诊、上门服务、用药指导、健康折扣等），消除居民认知误区。2.自愿签约：居民根据健康需求选择家庭医生团队，签订《家庭医生签约服务协议书》（明确服务内容、双方权利义务、服务期限），签约期限原则上为1年，期满可续签。3.信息建档：家庭医生团队在签约后1周内，将居民信息录入“家庭医生签约服务信息系统”，同步更新电子健康档案，确保签约数据可追溯、服务记录可查询。（二）服务实施流程1.首次健康评估：签约后1个月内，家庭医生团队通过问诊、体格检查、实验室检查（必要时）等方式，完成居民首次健康评估，形成《个人健康风险评估报告》，明确主要健康问题与干预方向。2.服务计划制定：基于健康评估结果，为居民制定《个性化健康管理计划》，明确服务项目（如慢性病随访、体检时间）、服务频次、责任人员，确保服务“靶向精准”。3.服务执行与随访：家庭医生团队通过门诊接诊、电话随访、入户服务等方式落实服务，每次服务后及时记录《家庭医生服务日志》（含服务内容、居民反馈、下一步计划），并上传至信息系统。对高血压、糖尿病等重点人群，严格执行“季度随访+年度评估”机制。4.动态优化：每半年对居民健康状况进行复评，根据病情变化、生活方式调整等因素，优化健康管理计划，确保服务与居民需求“同频共振”。（三）转诊流程1.上转机制：当签约居民出现“疑难重症、需特殊检查/治疗、超出基层诊疗能力”等情况，家庭医生填写《双向转诊单》，联系上级医院对口科室，协助办理转诊手续（原则上24小时内完成对接），并跟踪患者转诊后的诊断、治疗方案，为后续康复管理提供依据。2.下转机制：上级医院明确患者进入康复期后，由专科医师出具《下转建议》，家庭医生团队主动对接，承接患者后续康复指导、慢性病管理等服务，实现“治疗—康复”的连续化管理，避免“出院即失管”。五、保障机制与可持续发展（一）组织保障成立以乡镇卫生院院长为组长的“家庭医生签约服务工作领导小组”，统筹协调公卫、医务、护理等科室资源，每月召开工作例会，解决团队建设、经费使用、服务质量等问题，确保工作“有人抓、有人管、有实效”。（二）经费保障1.财政支持：积极争取上级财政专项投入，用于家庭医生团队培训、设备更新（如便携式体检设备、健康监测终端）、签约服务费补贴等，确保服务“有钱办、办得好”。2.医保倾斜：优化医保支付政策，对签约居民在基层就诊的门诊慢性病报销比例提高10%，家庭病床服务按规定纳入医保报销范围，降低居民就医经济负担。3.签约服务费：签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金、个人缴费三部分构成，其中个人缴费比例不超过30%（具体标准结合乡镇经济水平与居民承受能力确定），确保经费来源稳定、分配公平。（三）人才保障1.引育并举：通过“公开招聘+定向委培”模式，每年引进1-2名全科医学、中医专业人才；与县级医院建立“师徒结对”机制，由县级专家定期带教，提升家庭医生临床能力。2.激励机制：对服务质量高、居民满意度高的家庭医生团队，在绩效分配中给予10%-20%的倾斜；设立“家庭医生服务之星”评选，对连续3年考核优秀的团队成员，职称评聘时优先考虑，增强职业获得感。（四）信息化保障1.健康档案互联：升级居民电子健康档案系统，实现乡镇卫生院、村卫生室、县级医院之间的信息共享，家庭医生可实时查阅居民的诊疗记录、检验报告，避免重复检查、用药冲突。2.智慧服务平台：开发“家庭医生签约服务”微信小程序，支持居民在线签约、健康咨询、预约服务、满意度评价，同时为家庭医生提供“任务提醒”（如随访到期提醒、转诊跟踪提醒），提升服务效率与透明度。六、监督考核与质量改进（一）考核维度1.服务数量：重点人群签约率（目标≥85%）、服务覆盖率（签约居民年度服务完成率≥90%）、转诊成功率（上转患者诊断明确率≥95%）。2.服务质量：诊疗行为规范性（合理用药率≥90%、病历书写合格率≥95%）、健康档案完整性（动态更新率≥90%）、慢性病控制率（高血压患者血压控制率≥65%、糖尿病患者血糖控制率≥60%）。3.居民满意度：通过电话回访（样本量≥签约人数的10%）、问卷调查等方式，考核居民对服务态度、服务效果的满意度（目标值≥90%）。（二）考核方式1.日常督导：领导小组每月开展“四不两直”督导，抽查服务记录、健康档案、签约协议，现场考核家庭医生的诊疗技能（如血压测量、问诊技巧），及时发现并整改问题。2.季度考核：每季度结合“服务数据+居民反馈+现场检查”结果，对家庭医生团队进行量化考核，形成《季度考核报告》，在院内公示。3.年度评估：每年年底开展全面评估，将考核结果与团队绩效、个人评优直接挂钩。对连续两年考核不合格的团队，调整人员配置或取消签约服务资格，确保服务质量“只升不降”。（三）质量改进针对考核中发现的问题（如健康档案更