2025年血液科常见疾病的诊疗继续教育答案解析

2025年血液科常见疾病的诊疗继续教育答案解析一、缺铁性贫血（IDA）诊疗要点解析缺铁性贫血是全球最常见的贫血类型，2025年诊疗指南进一步强调“精准补铁、病因根治”的核心原则。诊断方面，需结合临床症状（乏力、异食癖）、血常规（小细胞低色素性贫血，MCV＜80fl，MCH＜27pg）及铁代谢指标（血清铁＜8.95μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜30μg/L）。需注意，感染、肿瘤等慢性病状态下铁蛋白可能升高，此时应检测可溶性转铁蛋白受体（sTfR），sTfR/Log铁蛋白＞2时更支持IDA诊断。治疗上，优先口服铁剂（如多糖铁复合物、琥珀酸亚铁），需餐后服用以减少胃肠道反应，同时避免与咖啡、茶同服（影响铁吸收）。若口服不耐受（如严重胃肠道反应）或吸收障碍（如胃切除术后），推荐静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁、右旋糖酐铁）。补铁疗程需持续至血红蛋白恢复正常后4-6个月，以补足储存铁。2025年新增共识强调，所有IDA患者必须完善病因筛查：女性重点排查月经过多（妇科超声、性激素检测），男性及绝经后女性需警惕消化道出血（胃镜、肠镜），必要时检测粪便潜血及肿瘤标志物，避免遗漏消化道肿瘤等潜在病因。二、再生障碍性贫血（AA）诊疗进展解析2025年AA诊疗指南基于新的危险分层（重型/非重型）优化了治疗策略。重型AA（SAA）定义为中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L、血小板＜20×10⁹/L、网织红细胞绝对值＜20×10⁹/L中满足2项，或极重型AA（VSAA）中性粒细胞＜0.2×10⁹/L。年龄＜40岁且有HLA全相合供者的SAA/VSAA患者，一线推荐造血干细胞移植（HSCT），2年无病生存率可达85%以上；无合适供者或年龄＞40岁者，采用兔抗胸腺细胞球蛋白（r-ATG）联合环孢素（CsA）的强化免疫抑制治疗（IST），并加用艾曲泊帕（TPO受体激动剂）以提高反应率（2025年新数据显示，三联方案6个月反应率达75%，较传统IST提高20%）。非重型AA以CsA单药或联合雄激素（如司坦唑醇）为主，需定期监测CsA血药浓度（目标谷浓度150-250ng/mL），避免肝肾功能损伤。治疗反应评估需在3个月后启动，若3个月无改善，需考虑调整方案（如加用艾曲泊帕）。需特别注意，AA患者输血应限制红细胞悬液（维持Hb＞60g/L），血小板仅在出血时输注（PLT＜10×10⁹/L或有活动性出血），以减少同种免疫风险。三、急性髓系白血病（AML）精准诊疗解析2025年AML诊疗进入“分子分型主导”时代，基于2022版WHO分型及ELN（欧洲白血病网）危险分层，治疗策略显著细化。初诊患者需完善NPM1、FLT3-ITD、IDH1/2、TP53等30+基因检测及染色体核型分析。低危组（如NPM1突变且FLT3-ITD阴性）推荐标准诱导方案（IA：去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），缓解后予3-4疗程大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）巩固；中危组可选择HD-AraC或异基因HSCT（若有供者）；高危组（如FLT3-ITD高负荷、TP53突变）直接推荐移植，且诱导期加用靶向药物（如FLT3抑制剂吉瑞替尼、IDH抑制剂艾伏尼布）。微小残留病（MRD）监测成为关键预后指标，2025年指南要求缓解后每3个月检测MRD（流式细胞术联合二代测序），MRD阳性患者需提前干预（如靶向药物维持或移植）。支持治疗方面，抗感染策略升级：粒缺期予哌拉西林他唑巴坦+伏立康唑预防，怀疑真菌血症时加用泊沙康唑；血小板输注阈值调整为PLT＜10×10⁹/L（无出血）或＜20×10⁹/L（有出血倾向），以减少输血相关并发症。四、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）分层治疗解析DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤，2025年诊疗核心为“基于分子亚型的个体化治疗”。通过Hans分型（GCB/非GCB）及MYC/BCL2双表达（DE）、双打击（DHL）检测，将患者分为低危（GCB型且非DE/DHL）、中危（非GCB型或DE）、高危（DHL或TP53突变）。低危组仍以R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）为标准方案，4-6周期后PET-CT评估（Deauville评分≤3分者可结束治疗）；中危组推荐R-CHOP联合来那度胺（R2-CHOP）或Polatuzumabvedotin（Pola-R-CHP），以提高缓解率；高危组（尤其是DHL）需强化治疗（如DA-EPOCH-R），缓解后尽早行自体HSCT。CAR-T细胞治疗（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛）适应症扩展至一线治疗后12个月内复发/难治（R/R）患者，2025年真实世界数据显示，早期应用（二线）的2年无进展生存率达55%，优于传统挽救化疗。此外，PD-1抑制剂（如替雷利珠单抗）在EBV阳性或MDSC浸润丰富的DLBCL中显示出协同增效作用，可作为特定亚组的联合治疗选择。五、多发性骨髓瘤（MM）全程管理解析2025年MM诊疗强调“从诊断到维持的全程精准管理”。诊断标准更新为满足以下1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准（SLiM-CRAB标准：S克隆蛋白≥60g/L，L受累/非受累游离轻链比≥100，i骨髓克隆浆细胞≥60%；M钙＞2.75mmol/L，C肌酐＞177μmol/L，R贫血Hb＜100g/L，A溶骨病变）。诱导治疗根据年龄及体能状态分层：＜65岁且适合移植者，推荐VRD（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）或DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松），4-6周期后行自体HSCT；＞65岁或不适合移植者，采用DRd或IRd（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）长期维持。维持治疗首选来那度胺（10-15mg/d），高危患者（如t(4;14)、17p-）可联合泊马度胺或达雷妥尤单抗。骨病管理是关键，所有患者均需使用双膦酸盐（如唑来膦酸每4周1次），肾功能不全者换用地诺单抗（120mg每月1次）。2025年新增共识强调，血清游离轻链（sFLC）监测优于M蛋白，可更早发现复发（sFLC异常早于影像学6-12个月）。复发难治MM（RRMM）推荐BCMACAR-T（如西达基奥仑赛）或新型药物（如靶向GPRC5D的单抗Talquetamab），临床试验数据显示客观缓解率（ORR）达70%以上。六、特发性血小板减少性紫癜（ITP）优化治疗解析2025年ITP诊疗指南提出“分层治疗、避免过度”原则。诊断需排除其他血小板减少病因（如系统性红斑狼疮、药物性、肝病相关），重点检测抗核抗体（ANA）、抗心磷脂抗体及幽门螺杆菌（Hp）（Hp阳性者需根除治疗）。一线治疗：新诊断ITP首选地塞米松（40mg/d×4天，每4周1次）或泼尼松（1mg/kg/d×2-4周），有效者逐渐减量（4-8周内减停）；出血风险高（如PLT＜20×10⁹/L或黏膜出血）加用静脉丙种球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d×5天）。二线治疗：一线无效或复发者，优先选择TPO受体激动剂（艾曲泊帕50-75mg/d或阿伐曲泊帕20-40mg/d），需监测血栓风险（尤其老年患者）；次选利妥昔单抗（375mg/m²×4周），有效率约60%；脾切除仅用于药物难治且出血风险高者（术前需评估PLT＞50×10⁹/L）。长期管理中，无出血症状的成人ITP患者目标PLT维持在20-30×10⁹/L即可（儿童可放宽至30-50×10⁹/L），避免过度治疗（如长期激素）导致感染、骨质疏松等并发症。2025年新增建议：慢性ITP患者每6个月评估一次出血风险（如年